Preethi Pradhan preethi@aravind.org 翻译者：bhy5012（DXY） 卫生保健筹资 Preethi Pradhan preethi@aravind.org 翻译者：bhy5012（DXY）

概况 关注卫生筹资的重要性和基本原理 卫生保健筹资的定义 筹资的不同机制 社区筹资 印度的卫生筹资

关注卫生筹资 20世纪70年代晚期，自愿者社区健康保险引起广泛关注 20世纪80年代卫生保健筹资进入卫生政策讨论日程的高度 成为下列会议反复讨论的议题： 1986年世界卫生组织的执行委员会会议 1986年世界卫生大会和英联邦卫生部会议 在20世纪70和90年代的政策争论中用户支出占支配地位 社区健康保险重新受到重视 发达国家的问题包含卫生保健费用 在一些发展中国家，问题在于怎样维持卫生支出和如何完成“人人享有健康”计划

卫生保健筹资的定义 卫生保健筹资的定义 动员卫生保健基金 将基金分配到地区、人群以及特殊类型的卫生保健 支付卫生保健的机制 （Hsaio, W and Liu,Y,2001 ）

卫生服务资金来源 卫生服务资金广泛的来源于私人支出、公共支出和外来援助 公共支出包括所有的卫生服务支出,包括： 中央和地方基金、半国营企业和政府以及社会保险捐献。 由税收或者雇员或被保险人的强制健康保险捐献支付的服务，或由二者均被作为公共支出。 私人支出包括：个人或雇员的自愿支付。 外来援助指的是：由双边援助计划或国际非政府组织提供的外来援助。 所用设备的所有权无论是由政府、社会保险公司、非营利组织私人公司还是个人支配都无关。

1990年部分亚洲国家的年卫生保健费用 国家 1990年国民生产总值（美元） 支出占GDP的比例（％） 公共支持占总支出的百分比（％） 尼泊尔 188 4.5 48.9 孟加拉国 204 3.2 43.8 中国 311 3.5 60.0 印度 353 6.0 21.7 巴基斯坦 354 12 52.9 斯利那加 473 18 48.6 印度尼西亚 596 2.0 35.0 泰国 1558 5.0 22.0 新加坡 13653 4.0 57.9

卫生筹资的机制 总的税收和指定用途的税收 社会保险捐献 私人保险费 社区筹资 直接的现款支付 每种方法： 不同的分配筹资负担和受益 每种方法影响的人都有权使用卫生保健 筹资保护

总的税收和指定用途的税收 是最传统的用于筹措卫生保健资金的方法 负担卫生保健的主要部分（尤其是在低收入国家） 社会保险 是强制性的。每一个符合条件的人都必须参加并且要缴纳一部分特殊的保险费来换取相应的福利。 社会保险和福利通过法律以社会契约的形式建立。保险费和福利只能通过正式的政治过程才能改变。

私人保险 是由保险公司提供的一种私人契约，通过支付一定数量的某种白保险费而获得一系列福利保障。 由非营利或营利性的保险公司在市场上买卖。 消费者自愿的选择最满足自己需求的保险产品。 在个人或团体的基础上提供。在个人保险情况下，保险费是基于个人风险的特点。 私人保险主要关心的是购买者的不利选择。 在团体保险情况下，保险费是以团体为基础的，其风险由年龄、性别和健康状况共同承担。

社区筹资 指的是建立在三个原则基础上的计划：社区合作、地方自助和预付。 社区筹资成功的因素： 地方团体的技术力量和机构能力 筹资管理作为地方卫生保健服务经营管理较广泛策略的一部分 接受到外部组织和个人的支持 与其他地方组织有关系 基金的多样性 回应社区其他发展（非保健）的需要 适应环境不断变化的能力

直接现款支付 在提供服务时病人给私人提供者 用户费指的是病人必须付给公共医院、门诊部和卫生室的费用，而不是部分私人供应者。 用户费的建议者相信这些费用能增加收入从而提供工委卫生保健服务质量和扩大覆盖面 反对用户费的主要意见是基于公平的立场。

社区筹资 地方团体的技术力量和机构能力 筹资管理作为地方卫生保健服务经营管理较广泛策略的一部分 接受到外部组织和个人的支持 与其他地方组织有关系 基金的多样性 回应社区其他发展（非保健）的需要 适应环境不断变化的能力

政府在卫生保健中的作用在改变 保健被认为是一种公共利益 政府应该积极参与以避免市场的失败

印度卫生保健经费特点 以政府经费努力作为评价政府在卫生保健方面总的支出比例再次表明：印度表现不佳 在全球排行中，世界上只有12个国家用于保健的总的公共支出份额比例较低。 现金支付的私人开销占到了私人所有保健支出的82％，这一比例在世界上是最高的。 就全球来说，只有5个国家的卫生保健部分较高的依赖私人经费（WHR2000）。 大约10％的印度人拥有某种形式的健康保险，这些人大部分是正式部门和政府的雇员。

1991年印度国家保健费用 （占总支出的比例％） 资金的使用（支出） 资金来源 公共补助 保险 现金支付 合计 主要保健 9.9 0.8 48.0 58.7 药品 3.3 45.6 49.7 预防性公共保健 6.6 NA 2.4 9.0 住院病人护理 9.3 2.5 27.0 38.8 非服务供应 21.7 75.0 100.0

印度的保险计划 分为几类：强制性的、自愿的、以雇主为基础的、以非营利组织为基础的。 强制性保险雇员国家保险计划和中央政府保健计划 主要来源于受益人、他们的雇主和税收 雇员国家保险计划接受来自州政府的捐献，尽管后者的资金主要来自中央政府收入。1998年国家保险计划覆盖了3500万的受益者，1996年中央政府保健计划仅覆盖了440万受益者。 提供者主要靠薪水而医院在全球预算下运转。

自愿卫生保险计划 为个人和团体而设 主要是通过印度综合保险公司和旗下的四个子公司——一个政府拥有的垄断机构 资金来源于家庭和社团基金 综合保险公司为个人和团体提供mediclaim政策，the Jan Arogya Bima 计划为个人和家庭提供，主要是覆盖穷人。 这些政策在印度取得了有限的成功，1996年仅覆盖了170万人。 随着1999年的保险调整和发展法案和保险自由化，有望尽快引入越来越多的私人自愿保健计划。

以雇主为基础的计划 由国家和部分私人公司通过他们自己雇主经营的设备来共同提供。 全部支付、退还雇员的保健支出或在综合保险公司的分公司以团体健康保险方式覆盖他们。 工人通过他们的雇主用保险代替工资来购买健康保险 Ellis（1997）粗略估计以雇主为基础的保险计划覆盖了3000万人。

以社区为基础的保险计划 主要用于正式部门 趋向于尽可能的覆盖社区内所有被保险人，但重点还在于主要的健康项目。 大部分资金来源于病人收集、政府供给、捐赠以及象可获利息或雇佣计划等混杂的项目。 大多数非营利组织拥有自己的设施和机动医疗机构来提供卫生保健。 据估计总的覆盖面为300万人（Ellis 1997） 。

保险面临的挑战 印度将健康保险与雇佣相联系是很困难的，因为大部分人为自己工作，干农活或没有正式的雇主或稳定的雇佣关系。 去多穷人被排除在高质量的卫生保健和健康保险之外，因为没能力支付、缺少知识、或其它因素，与地理和歧视有关。 在印度也有太多的“撇指行为”，例如保险公司选择风险较低的集团。

结论 意识到健康经济学家的作用 保健资金不能单独分开，因为它与良好的管理、经济增长和教育有关。 社会包容和财务保护似乎是通过以社区为基础的资金提供