RCA基本概念與風險控管 藍國徵 醫師 三軍總醫院 急診醫學部主任 國防醫學院 急診醫學科副教授 1

課程大綱 醫療疏失如何發生 回溯工具(retrospective tool)—RCA 風險評估方法及管理對策 瑞士乳酪模式(Swiss chess model) 行為認知模式 (Skill, Rules, Knowledge model) 回溯工具(retrospective tool)—RCA 執行時機 程序與注意事項 風險評估方法及管理對策

「病人安全」的定義 在醫療過程中所採取的必要措施， 以避免或預防病人不良的結果或傷害 包括預防錯誤（error）、偏誤（bias） 與意外（accident）。 資料來源：財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

Institute of Medicine (IOM), 2000 Institute of Medicine Report Errors kill 44,000-98,000 in US hospitals/year To error is human, But errors can be prevented. 病人安全的重要性

To improve patient safety by reducing the risk of harm through errors! 病人安全通報的目的 從錯誤中學習，發掘系統性問題，預防同樣的事件在未來一再重複的發生在其他人、其他單位或其他機構身上。 提升病人安全 改變臨床或系統作為以減少危險因子 由錯誤中學習 收集及分析不良/異常事件 通報 分析、學習 改變 To improve patient safety by reducing the risk of harm through errors!

通報後怎麼處理？ TPR 事件相關單位 上傳 內部改善 是否進行 分派 RCA？ RCA 保密 外部循環 內部循環 送出通報事件 【註】 病人安全促進組委員 保密 是否進行 RCA？ RCA YES NO 上傳 TPR 外部循環 內部循環 內部改善 【註】 1.RCA：Root Cause Analysis, 根本原因分析 2.TPR：Taiwan Patient-safety Reporting system, 台灣病人安全通報系統

台灣病人安全通報系統（TPR）通報事件類別 藥物事件*：與給藥過程相關之異常事件。 跌倒事件*：因意外跌落至地面或其他平面。 手術事件：在手術前、手術中、手術後過程中之異常事件。 輸血事件：自醫囑開立備血及輸血過程相關之異常事件。 醫療照護事件：醫療、治療及照護措施相關之異常事件。 公共意外事件：醫療建築物、通道、其他工作物、天災、有害物質外洩等相關事件（受影響對象往往很廣泛，不只侷限一人）。

台灣病人安全通報系統（TPR）通報事件類別（續） 治安事件：如偷竊、騷擾、誘拐、侵犯、病患失蹤(不假外出)、他殺事件。 傷害事件：如言語衝突、身體攻擊、自殺/企圖自殺、自傷、破壞設備等事件。 管路事件*：如管路滑脫、自拔、錯接、阻塞、未開啟等異常事件。 急救事件：發生在醫療院所內，非原疾病病程可預期之心跳停止事件。 麻醉事件: 與麻醉過程相關異常事件。 檢查/檢驗/病理切片事件 : 與檢查/檢驗/病理切片等過程相關之異常事件，如檢體標籤貼錯、檢體遺失、X光照錯部位、報告判讀錯誤。 其他事件：非上列之異常事件。 註：院內員工針扎請向職安室通報

To Err Is Human 錯誤如何發生

Swiss Cheese Model 瑞士乳酪理論 Latent Failures Triggers Intercepted Errors Error Reaches Patient System Checks Reason於1990年提出瑞士乳酪理論：解釋事故原因之連鎖關係鏈，此理論強調組織安全與事件預防。 © Vahé A. Kazandjian 2000

乳酪理論 造成嚴重後果(系統失效)的意外事件，通常是一連串的小疏忽所造成。 系統失效的原因，包括 情境因素 (Situation factor) 潛在失誤 (Latent failure) 誘發失誤 (Active failure) 屏障失效 (Barrier failure) 系統內的潛在失誤，透過風險評估依其優先順位，逐步改善以提升系統之安全耐受性。

誘發失誤與潛在失誤 誘發失誤(前端)：主要發生於工作人員不安全的行為、儀器設備失常等狀態，其錯誤是立即顯現發生的。 潛在失誤(後端) ：歸因於程序設計不當、管理錯誤、不正確的安裝、系統問題所造成。 潛在失誤容易促使前端誘發失誤的發生。 潛在失誤相較誘發失誤更容易造成安全上的威脅。修復潛在失誤，更能有效增進一個穩定的安全環境。

Swiss Cheese Model 醫療錯誤發生的模式 Accident Safety Barrier 潛在失誤 Situational Factors Latent Failure Active Failure Safety Barrier Accident 情境因素 誘發失誤 工作性質 外部環境 個人因素 病人因素 突發情況 醫療體系 醫院管理 工作環境 訓練制度 團隊因素 人為錯誤 設備失常 品質管控 ---James Reason 1990

安全屏障 (Safe Barriers) 對於容忍度低的失效模式，可建立安全屏障 減少其衝擊程度或發生機會。 安全屏障：A control measure designed to prevent harm to people, buildings, organizations, communities. 屏障的類型 Human action: 三讀五對、醫囑覆核 Administrative: 人員訓練、標準作業 Physical: 機器保護裝置 Nature: 時間、空間、距離

Reason’s - Defenses VA NCPS

人為錯誤 (Human Error) 定義：inappropriate human behavior that lowers levels of system effectiveness or safety, which may or may not result in an accident or injury. 理論上人為錯誤包括操作人員、設計者、指導者（或監督者）、以及訓練人員，但是實務上多指操作者的錯誤(operator error)

人為因素的迷思 只要我們夠努力、夠注意就不會犯錯。 一旦發生錯誤，只有處罰才能遏止以後不再發生。

Rasmussen 行為認知模式 判斷決策 企劃 辨識 知識基礎行為 認知 相關性連結 形成規則 規則基礎行為 形成意象 啟動感覺-運動模式 技術基礎行為 訊息 行動 刺激

技術基礎之行為模式 操作者通常對該事件十分熟悉與熟練 往往採取自動反應或下意識行為(long term memory) 發生錯誤的原因 失神或失手 因過度專注而中斷原本自發性動作 訓練模式 反覆操作練習(增加工作深度) 注重工作狀態

規則基礎行為模式 操作者對該事件熟悉或有過經驗，但並非經常操作，必須依賴某些訊息連結過去經驗所建立之規則行動 錯誤發生的原因 錯判訊息 歸類錯誤 引用錯誤之規則或成見 訓練模式 模擬 增加工作廣度與經驗

知識基礎行為模式 操作者對該事件是全新的經驗、全無規則可循 錯誤發生的原因 假設錯誤 認知僵化 (side way or exception) 有限之工作記憶 (working memory) 訓練模式 邏輯分析能力(決策能力) 指導者介入

下列各項因素會增加哪一類型的錯誤 對工作內容不熟悉 經驗不足 缺乏查核機制 程序（流程）不佳 設備儀器設計不良 時間不夠 疲勞、壓力 (R) (K) (K) (S) All common situations for inexperienced staff. (S)

逐一唸出單字的顏色，越快越好 困難嗎?！ 為甚麼？ Optillusions.com Our brain wants to say the word - not the colour of the word. 困難嗎?！ 為甚麼？ Optillusions.com

系統觀的異常事件處理原則 不論有多少經驗或接受過多少訓練, 任何人皆會出錯。 嚴重的錯誤往往來自一連串的錯誤所造成, 很難單獨歸咎一個人。 人為的錯誤往往來自系統的潛在失誤, 排除犯錯的個人並無法提升安全。 找出根本原因進行系統的改善才能真正防止錯誤再發。

RCA分析原理

醫療錯誤的冰山理論 1 accident 15 incident 300 errors 15000 events (data)

什麼是根本原因 根本原因 導致醫療照護執行失效，或其結果不如預期最源頭的原因 根本原因分析 用於找出造成潛在執行偏差的最基本或有因果關係的程序 通常為系統性的探索超出個人的考量 !

根本原因分析 (Root Cause Analysis；RCA) 為回溯性之失誤分析,已於工業界運用近20年，特別是在高風險產業如核電、飛安界等。 以往醫療界仰賴量性流病調查，但此對鮮少發生的不良事件不適用 醫療界起步較晚，以美國為例，JCAHO 1997年才引用至醫院調查不良事件 在美國醫院若有嚴重警訊事件發生，應在5天內向JCAHO通報，並在45天內完成RCA報告 工程界普遍認為多數的錯誤是由於個人控制不當的因素，所以在設計系統及流程時是假設任何事都可能會出錯，其不寄望光靠人為就能將事情做到完美無瑕，所以會在系統設計防錯的功能，讓員工很難去犯錯。為了達到幾近完美的執行結果，工程系統就會藉由備份及重複檢查的設計來達到高信度，可說是非常強調系統的運作。 相對的，大眾對於醫療錯誤多認為是導因於個人疏失，對醫療人員的要求是要作到完美無瑕的。因此，醫療機構在設計系統及流程時多半是假設不會有人為、有事情會出錯。在醫療教育及訓練中，只教導醫療人員要做正確的事（do the right thing），這即是假設他們不會犯錯。所以對這類事件多是指責的態度，也只探討錯誤的近端原因，幾乎很少找出根本原因。 29

(How to prevent it happening again) (How to know if it works) 根本原因分析 (RCA)回饋循環 發生什麼事 (what happened) 為何會這樣 (Why did it happen) 根本原因 (root causes) 如何預防再發 (How to prevent it happening again) 有效嗎/誰該知道 (How to know if it works) 通報 (持續監測)

進行RCA的主要目標是要發掘 發生什麼事? 以前是否發生過？ 事情為什麼會進行到此地步? 如何預防再發生類似事件? 如何知道有效？還有誰應該知道？

進行RCA的好處 改善傳統只針對單一事件做解決，治標不治本的缺點。 協助組織找出作業流程中及系統設計上的風險或缺點，並採取正確的行動。 藉由組織間經驗分享，使分析後得到的資訊、經驗及知識得以被同業間參考，可先做事前的防範，預防未來不良事件的發生。 分析過程中可瞭解組織缺乏那些資料基礎，包括需要補強做那些相關文獻探討及資料蒐集，以建構完整的資料庫。

Amphotericin B 膀胱灌洗意外 未確實做好三讀五對!? 自2001年起，VA醫院共發生五起意外事件來自Amphotericin B用於治療黴菌泌尿道感染之患者 原本應用於膀胱灌洗被誤用於靜脈血管注射 未確實做好三讀五對!?

建議改善措施

另一個問題是：這樣的治療方式 有必要嗎?

病房火災虛驚事件 某日上午7：50分左右，員工聞到燒焦味，經察看發現討論室垃圾桶有悶燒的情形，工務室與安全衛生室於上午8：00接獲通知至現場察看，確認事件為人員將烤焦饅頭丟棄於垃圾桶，造成悶燒情形。 發生了什麼事!?

病房火災虛驚事件 -根本原因分析 問題在哪裡!? 7：30 微波爐加熱饅頭，因時間過久，導致饅頭燒焦。 7：50 發現燒焦味。 7：55 觸發消防警鈴。 7：58 將烤焦饅頭丟棄於垃圾桶。 8：00 工務室接獲通知至現場察看，確認為悶燒事件。 問題在哪裡!?

病房火災虛驚事件 -改善措施 根本原因：微波爐操作不當。 對策1： 制訂微波爐使用SOP (僅先針對惠而浦AKM3252機型) 針對面版設計簡易操作標示（共3組）。 原廠使用說明書應放置於微波爐旁。

病房火災虛驚事件 -改善措施 有效嗎!? 根本原因：微波爐操作不當。 對策2： 強化教育訓練並結合消防安全、區域疏散演練。 邀請專家指導並進行專題演講 。 製作教育訓練影音課程。 納入年度消防安全演練課程(靜態)。 納入單位區域疏散演練課程(實作)。 有效嗎!?

病房火災虛驚事件 -改善措施 根本原因： 微波爐操作不當。 人為錯誤。 技術基礎的人為錯誤 ？ 還是規則基礎的人為錯誤？ 對策：建立防呆機制。 設定自動斷電裝置。

病房火災虛驚事件 -歷史怎麼說 已有多次因微波爐使用不當，引發觸動消防警鈴作響等虛驚事件，過往採取改善措施皆無法有效改善。 根本原因： 病房單位放微波爐目的何在？ 引發火災的風險點解決了嗎？ 排除、控制、減災？

進行RCA的核心價值 分析著眼於整個系統及過程面，而非個人執行上的咎責 找出預防措施的工具 避免未來類似事件再發生 最終成果是要產出可行的「行動計畫」 營造安全文化的過程之一

哪些事件應該進行根本原因分析 嚴重後果的異常事件 警訊事件 導因於系統因素（利用IDT判斷） 風險評估為一級或二級的事件

異常事件系統因素決策樹 (IDT) IDT是根據流程圖,公平且一致的檢視相關的個人,把焦點集中於組織系統而非指責個人，其中包含四個tests: The deliberate test – 是指此傷害是否為蓄意造成 The incapacity test – 是否因個人健康或其他原因而造成病人傷害; The foresight test – 是否違反安全規範或標準作業規範而造成錯誤; The substitution test – 換成另ㄧ個人是否會犯同樣的錯誤.

資料來源： NPSA,UK

異常事件嚴重度評估-本土版 Severity Assessment Code (SAC) Matrix 結果 頻率 死亡 極重度傷害 重度傷害 中度傷害 無傷害或輕度傷害 數週 1 2 3 一年數次 4 1-2年一次 2-5年一次 5年以上 註:修改來自澳洲南威爾斯省開發之SAC

根本原因分析 (Root Cause Analysis；RCA)

ＲＣＡ進行階段 第二階段 第一階段 第四階段 第三階段 尋找所有和事件可能的原因 組織RCA小組 確認時間及流程 定義要解決的問題 資料收集 第二階段 尋找所有和事件可能的原因 確認時間及流程 分析人為設備等因子 考慮因應的時效 第四階段 找出風險點,系統性思維 運用屏障分析 發展改善行動 第三階段 根本原因的確認 問為什麼/如何引起

組織RCA小組 對於嚴重之異常事件或警訊事件 相關流程之一線工作人員 審慎考量是否納入與事件最直接的關係人 最好不超過10人,必要時可多加開放 成員的特質－具批判性觀點，並有優秀的分析技巧 Facilitator: RCA運作的主要負責人 Team leader:具與事件相關之專業知識且能主導團隊運作

RCA輔助工具 工具 事件調查 近端原因 根本原因 辨識出改善措施 執行及監測改善措施 時間線/ 時序表  流程圖 問題分析 障礙分析 無記名團體(NGT) 腦力激盪 因果圖 改變分析

RCA輔助工具-續 工具 事件調查 近端原因 根本原因 辨識出改善措施 執行及監測改善措施 查核表  管制圖 FMEA 失誤樹 決策矩陣 甘特圖 圖表 直方圖 矩陣圖

RCA輔助工具-續 工具 事件調查 近端原因 根本原因 辨識出改善措施 執行及監測改善措施 多數投票  操作型定義 柏拉圖 PDSA循環 關係圖 推移圖 分層

異常事件報告 60 歲男性，9/3 下午因哮喘被家人送進急診，給予藥物及氧氣治療，但因症狀仍不穩定，經醫師評估後，於同日夜間轉胸腔科病房治療。 胸腔科值班醫師判定為氣喘，持續提供藥物及氧氣治療。 9/4 清晨病人症狀惡化，改使用non-rebreathing 面罩，但氧合濃度僅80%、血壓95/55，哮喘持續且呼吸加快，呈現躁動不安現象。值班醫師決定轉送加護病房接受後續治療。 9/4 早上七時許於運送過程中，病人發紺、呼吸停止，緊急送至加護病房進行急救。 進行RCA Video_1

根本原因分析 Step 1 —事件調查與問題確認

進行RCA前的準備 關於事件之調查必須回溯多遠? 必須找哪些部門或哪些人來協助? 需要收集哪些資料? 是否需要專家的協助?

記錄 人員 必須收集 哪些資料 方法流程 地點 設備

如何讓事實重現—RCA拼圖工具 Tabular Timeline Timeline Narrative Chronology Time/Person Grids Cause & Effect Diagrams

定義問題 幫助小組在分析問題及制訂改善措施時能清楚的聚焦 好的定義問題是要呈現「做錯了什麼事」及「造成的結果」，而不是直接放在「為什麼會發生」 事件中主要的失誤流程為何? What is/are the key clinical process(es) that failed here?

根本原因分析 Step 1 —事件調查與問題確認 透過多方資料蒐集重現事實 利用工具 (流程圖、時間線、時序表等) 彙整資料 再三確認有否缺漏或待釐清之處 聚焦問題便於找出系統缺失(根本原因)

學習案例:時間序列表-1 日期 時間 94.09.3 3pm 4:45pm 9:00pm 11:08pm 事 件 病人至急診室 急診護理交班 病人狀況未好轉，決定安排轉胸腔病房住院 病人轉至胸腔病房（8F)治療 地點 急診室 胸腔病房 事實 經過 1.病人因呼吸喘至急診室就醫，家屬描述患有反覆性肺炎。 2.病人檢傷為一級，經急診醫師診治後，醫囑提供A+B藥物及氧氣。 3.病人及家屬在急診區觀察。 1.病人仍於急診觀察中。 2.白班護士與小夜班護士口頭交班，當時病人狀況不明。 1.約8:10pm急診日班醫師與夜班醫師完成口頭交班。 2.9:00pm左右護士表示病人從5:30pm狀況持續不佳，當時病人白血球17000、PAO2 100mmHhg、PACO2 65mmHhg，哮喘聲明顯、呼吸急促。 3.急診醫師診視後，決定安排轉至胸腔病房住院。 1.晚間11:08pm急診護士將病人送至胸腔病房，並與病房大夜班護士於護理站完成口頭交接。 2.病房值班醫師約於11:37pm診視病人，當時血壓100/60，血氧濃度85％，告知家屬是氣喘，醫囑給予病人A+B藥物及氧氣。

學習案例:時間序列表-2 日期 時間 94.09.4 6:00am 7:02am 7:28am 事 件 病情惡化，準備轉ICU 開始轉送病人至加護病房(3F) 電梯內發現病人無呼吸 地點 胸腔病房 8F病房電梯間 電梯內 事實 經過 1.清晨6:00am病房叫人鈴響起，病人呼吸窘迫，血氧濃度 80%，血壓90/55，護士立即替病人戴上氧氣面罩，緊急處理。 2.病房值班醫師探視後原本打算立即插管，但考量病人情況糟糕，病房插管設備不足決定送加護病房再進行插管。 1.由實習醫師協助備妥運送之小氧氣瓶，但無人檢查氧氣瓶存量，當時病人使用全罩式氧氣面罩(NRM)，流量為15 l/min。 2.運送時適逢上班人潮尖峰時段，每班電梯都客滿，等到第三班電梯才想到淨空電梯將病人順利推進電梯裡。 1.電梯幾乎每樓層都停，大約到達3樓時發現病人發紺、氧氣沒了，但當時負責運送的實習醫師與護士並未開始CPR。 2.護士與實習醫師在推床出電梯門時又發生床輪卡在電梯門縫的意外，緊急處理後才快速送病人至加護病房。 3.病人到達ICU時已無呼吸心跳，立刻開始CPR並予以氣管內插管，大約8分鐘後恢復心跳循環。

確認問題及分析 急診醫師診斷及處置不適當 急診醫師交班不確實 急診與病房護士交班不確實 病房醫師未重新仔細評估病人 病房值班醫師未即時給予病人插管 病房前往ICU運送途中CPR 運送途中急救措施不當

時間序列表 90.9.21(W5) 住院醫師開立化療醫囑，電腦開藥。 日期/時間 90.9.21(W5) 事件 住院醫師開立化療醫囑，電腦開藥。 補充資料 住院醫師於醫囑單開Ara-C(縮寫) 3.5g bid iv drip 9/22~9/25 共四天；A護士將醫囑核對後複寫黃單送至化療調配處。 正確做法 1.醫囑應以學名開立 2. Ara-C學名為Cytarabine 商品名Cylocide 失誤問題 住院醫師誤將電腦中藥物key成Cyclofasfamide (商品名為Syklofasfamide)

時間序列表 90.9.22(W6)11:00am 90.9.22(W6)1:00pm 藥師調配化學藥物 B護士給藥 日期/時間 90.9.22(W6)11:00am 90.9.22(W6)1:00pm 事件 藥師調配化學藥物 B護士給藥 補充資料 將電腦醫囑的Cyclofasfamide 調製完成後送回醫務站 調製後的針劑的綠標籤(圖)是Syklofasfamide，而B護士誤以為Syklofasfamide為Ara-C之商品名，故給藥 正確做法 應與醫囑複寫黃單核對 醫囑與藥物名稱不同時應查詢藥典確定藥物名稱 失誤問題 未確實核對手寫醫囑與電腦醫囑不合 未確認藥物名稱

時間序列表 日期/ 時間 90.9.22 (W6)9:20pm 90.9.23 (W日)9:00am 事件 C護士給藥 D護士給藥前 補充資料 C護士是4個月內的新進護士，雖然有注意名稱不同，但看學姊如此給也誤以為Syklofasfamide 是Ara-C之商品名，故給藥 核對藥物查藥典發現錯誤，所以未給藥，並通知值班醫師 正確做法 醫囑與藥物名稱不同時應查詢藥典確定藥物名稱 失誤問題 未確認藥物名稱

根本原因分析 Step 2 & 3 —近端原因與根本原因確認

近端原因(Proximate cause)與 根本原因(Root cause)之差異 近端（直接）原因指造成事件中較明顯或較易聯想到（最接近）的原因。 根本原因則是找出事件的潛在錯誤，也可說是造成近端原因的原因，即是組織中系統的問題。 Video_2

如何尋找近端原因與根本原因 —RCA工具 Why Tree RCA tool Fishbone Diagrams Run Charts Control chart Brainstorming/ Nominal Group

原因樹分析 (Why tree analysis) 一名三歲幼童預接受心臟超音波檢查，因病童躁動故預先給予鎮靜麻醉藥物chloral hydrate syrup，住院醫師查詢藥典得知標準劑量25mg/kg，但因藥瓶外包裝僅標示10%，故認為mg/ml開立醫囑為14ml，導致病童四肢發紺嗜睡。 事後與藥局確認chloral hydrate syrup為100mg/ml 病童因藥物過量導致呼吸抑制急救 why 住院醫師開立處方過量 why 對於藥物不熟悉誤以為每毫升含量10毫克 why 藥品外包裝未明確標示含量 Root cause

原因樹分析(Why tree analysis)

魚骨圖（Fishbone Diagram﹚ 適用於複雜問題的分析 有系統的詳細列出所有與事件相關的因素 通常需再配合其他工具找出優先順位

關聯圖（ Relations Diagram ） 用以釐清近端原因間之相互（因果）關係，並協助確認根本原因 方法： 在白板（海報紙）頂端寫下欲解決之問題 將所有的可能原因（系統因素）寫在白板上（可利用貼紙，每張貼紙只包含一個意見） 所有的原因進行排除、歸納整理 剩下者利用箭號決定相互關係（箭頭指向結果） 計算每個原因的進出箭頭數(in/out) 輸出箭頭數越多者，即有可能為根本原因

6 1 2 4 1 3 5 7 ? 2

運送途中CPR 氧氣用完 運送時間太長 沒有電梯管制措施 醫用電梯被占用 沒有攜帶監測設備 沒有及時淨空電梯 氧氣瓶容量不足 使用高流量氧氣罩 沒有及時CPR 缺乏淨空電梯SOP 未查核氧氣瓶存量 病情惡化迅速 沒有適當人力 Intern能力不足 Intern缺乏相關訓練 無危急病人運送SOP 缺乏氧氣流量對照

運用魚骨圖搭配關聯圖找出根本原因 設備因素 政策因素 工作因素 教育訓練因素 運送途中CPR 團隊及溝通因素 工作狀況因素 病人因素 沒有電梯管制措施 缺乏淨空電梯SOP Intern缺乏相關訓練 氧氣瓶容量不足 無危急病人運送SOP 沒有攜帶監測設備 缺乏氧氣流量對照 運送途中CPR 沒有及時CPR 醫用電梯被占用 使用高流量氧氣罩 沒有適當人力 Intern能力不足 未查核氧氣瓶存量 病情惡化迅速 沒有及時淨空電梯 團隊及溝通因素 工作狀況因素 病人因素 個人因素

可能的根本原因 沒有電梯管制措施 缺乏淨空電梯SOP 缺乏危急病患運送SOP 無氧氣瓶流量對照表 實習醫師缺乏相關訓練計畫 病人病情急速惡化

根本原因分析 Step 4 —尋找改善方案與成效確認

根本原因分析 Step 4 —尋找改善方案與成效確認 針對根本原因，擬定改善方案。 對於重大風險點，設下安全屏障。 (儘可能設計物理或自然屏障，注意人為或行政 屏障的有效性)。 運用有系統、客觀的評估方法 (決策矩陣)取代直覺性的決策模式。 採行P-D-C-A模式不斷尋求改善，但須注意可能的新風險。

發展解決方案之思維 針對根本原因來解決 符合人性的設計 讓錯誤不容易發生 一但發生錯誤，容易被發現 不正確的行為可被校正 “Telling people to be more careful doesn’t work”

如何保持廁所清絜 劃上一隻蒼蠅!

這樣的設計有什麼問題? 易破! 使用前忘記搖!

根本原因分析 Step 4 —尋找改善方案與成效確認 擬定危急病患運送SOP 訂定電梯管控措施 擬定淨空電梯SOP 設計氧氣瓶流量對照表 將危急病患運送納入實習醫師訓練 目標：避免運送病人途中發生急救事件

撰寫分析結果報告 事件調查結果 (step 1) 分析結果 (step 2 & 3) 建議(改善方案) (step 4) 事件之經過 結果或影響 分析結果 (step 2 & 3) 問題所在(須改善之流程) 近端原因 根本原因 建議(改善方案) (step 4)

決策矩陣分析 勝 A B C D E 改善方案 想要 目標 權值 分數 加權 再發生率低 10 100 8 80 7 70 短時間(3個月)完成 56 易於執行 64 5 40 成本低 6 60 30 54 全院適用 35 總分 46 360 38 305 42 320 45 346 316

運用屏障避免失效 4.執行動作(Human action):三讀五對 3.行政規範(Administrative):覆核,訓練 什麼是屏障? A control measure designed to prevent harm to people, buildings, organizations, communities. 4.執行動作(Human action):三讀五對 3.行政規範(Administrative):覆核,訓練 2.硬體設備(Physical):保護裝置,材質,資訊運用 1.事情本質(Nature):時間,空間,距離

擬定改善計畫 RCA的最終目標在於發展出可行的行動計畫，以降低類似事件再次發生的風險。 改善計畫應包含下列五項具體內容 What：目標是甚麼？範圍有多大？具體行動為何？ How：怎麼進行？需要哪些資源？需要建立哪些量測？ When：完成之時程規劃？重要關鍵步驟之時間管控？ Who：執行團隊應該包含哪些人？各自任務為何？成功關鍵人物是誰？ Where：將在哪裡執行？全面性/選擇性/特定族群

結語

RCA的限制 事後檢討 著重於單一事件分析 缺乏及時性資料 很難評估是否適用於其他系統及其真正的成效 若涉及醫療體系的問題，非單一機構可改變

RCA的常犯錯誤 分析不正確或不完整 未提出有用之風險降低措施 改善之層次不足 常重蹈覆轍 改善行動缺乏追蹤機制 無法擴大其效果 （資訊分享學習）

RCA成功要素 領導階層的支持及參與 團隊運作的實際功能發揮 考量可行性 (成本效益評估) 持續不斷 以學習預防再發生,代替責怪懲罰的文化

病人安全需要你我共同實踐！