常见症状评估和护理诊断 呼吸困难2，咯血3 交通大学护理学院 章 雅 青

常见症状及护理诊断 发热 呼吸困难 咯血 体温过高 气体交换受损 语言沟通障碍 有窒息的危险 恐惧

咯 血 Hemoptysis

概述（Outline） Definition— 指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出。 鉴别：口腔、咽、鼻出血、 咯 血 概述（Outline） Definition— 指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出。 鉴别：口腔、咽、鼻出血、 上消化道出血（呕血）

病例 患者，男，61岁，因咳血痰，发热1年，气喘10个月入院。入院体检：一般情况好，神志清楚，浅表淋巴结未触及；右肺呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊音稍浊，呼吸音低；心脏无异常；腹软，肝脾未触及，腹水征阴性。入院后经胸部正侧位及体层摄片诊断为：右肺中心型肺癌。痰细胞学检查诊断为：鳞状细胞癌。住院第35天，患者突然咳嗽不止，咯出鲜血1500～2000ml。

病例 立即采取头低足高右侧卧位，防止窒息，给吸氧(流量5L/min)，给垂体后叶素10U加入25%葡萄糖注射液40ml,iv，速度宜缓，垂体后叶素10U加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，酚磺乙胺(止血敏)2g加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，输新鲜全血800ml。经抢救仍咯血不止，呼吸心跳停止而死亡。

发病原因 1．呼吸系统： 支气管--支扩，慢支，支气管肺癌 炎症、肿瘤—粘膜/毛细血管—通透性增加/粘膜下血管破裂 咯 血 发病原因 1．呼吸系统： 支气管--支扩，慢支，支气管肺癌 炎症、肿瘤—粘膜/毛细血管—通透性增加/粘膜下血管破裂 肺部--肺TB（主要原因），肺炎，肺脓肿

发病原因 1．呼吸系统： 出血量— 病变程度 血丝痰、血点、小血块 ---毛细血管通透性增加，血液渗出 中等量咯血 —病变侵蚀小血管使其破裂 咯 血 发病原因 1．呼吸系统： 出血量— 病变程度 血丝痰、血点、小血块 ---毛细血管通透性增加，血液渗出 中等量咯血 —病变侵蚀小血管使其破裂 大咯血 —小动脉瘤/动静脉瘘破裂

发病原因 2．心血管系统： 风心二狭→肺淤血→小量咯血 急性肺水肿→咯粉红色泡沫血痰 肺梗塞→咯粘稠喑红色痰 先天性心脏病，房缺→肺A高压 咯 血 发病原因 2．心血管系统： 风心二狭→肺淤血→小量咯血 急性肺水肿→咯粉红色泡沫血痰 肺梗塞→咯粘稠喑红色痰 先天性心脏病，房缺→肺A高压

咯 血 发病原因 3．全身性疾病： 血液病—白血病，再障，血友病 急性传染病—流行性出血热，钩端螺旋体病 结缔组织病—结节性多动脉炎

Nursing Assessment Point 咯 血 Nursing Assessment Point 1．排除：口腔、咽、鼻出血、 上消化道出血（呕血）表 2. 评估咯血量 小量 -- 咯血量 <100ml/d 中等量 -- 咯血量 100～500ml/d 大量 — 咯血量 >500ml/d （300～500ml/次）

病因 肺结核、支扩、肺癌、 U、肝硬化、食管胃 咯血 呕血 病因 肺结核、支扩、肺癌、 U、肝硬化、食管胃 肺炎、心源性 底静脉曲张 出血前症状 喉痒、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心呕吐 出血方式 咯出 呕出、或喷射状 血色 鲜红 棕黑或暗红，偶鲜红 血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 酸碱度 碱性 酸性 黑粪 无，咽下可有 有，持续数天 血后痰性状 痰中带血，持续数日 无痰

Nursing Assessment Point 咯 血 Nursing Assessment Point 3. 颜色和性状 鲜红--肺TB、支扩、肺脓肿 铁锈色血痰—肺炎球菌性肺炎、肺吸虫病 砖红色胶冻样血痰--肺炎杆菌肺炎 暗红色--风心二狭 咯粉红色泡沫血痰--急性肺水肿 咯粘稠喑红色痰--肺梗塞

Nursing Assessment Point 咯 血 Nursing Assessment Point 4. 年龄 青壮年--肺TB、支扩、风心二狭 >40岁，长期大量吸烟史（纸烟20支/日*20年以上）者--支气管肺癌 5. 咯血的心理反应 恐惧 焦虑

6．伴随症状： + 发热，胸痛—大叶性肺炎、肺TB + 发热，皮肤粘膜出血—流行性出血热， 钩端螺旋体病。 咯 血 6．伴随症状： + 发热，胸痛—大叶性肺炎、肺TB + 发热，皮肤粘膜出血—流行性出血热， 钩端螺旋体病。 + 呛咳—支气管ca，肺炎支原体肺炎。 + 黄疸—钩端螺旋体病，肺梗塞（胸痛） + 脓痰—支扩，肺脓肿

咯 血 7．并发症评估： 窒息 肺不张 继发感染 失血性休克

咯 血 问诊 了解患者年龄、居住地，心、肺病史、血液病病史，结核病接触史。 注意咯血诱因，出血量，过去咯血史。 不良嗜好（大量吸烟）等。

急救措施 　　1.发现病人大咯血后，应立即撬开病人的口腔，尽量控出口腔、咽喉部积存的血块，恢复呼吸道通畅。 　　2.让病人取头低脚高位，家属可用手掌拍击背部，倒出气管或肺内的血液和血块。为了帮助恢复血液循环，可用毛毯保温。 　　3.如果发现意识丧失、呼吸停止，应马上作到保证呼吸道畅通，进行人工呼吸。

急救措施注意事项 　　1.咯血患者最危险的是发生失血性休克。当患者有脸色青紫、出冷汗、脉搏微弱时要特别注意。 　　2.在进行急救的同时要安慰病人，因为稳定情绪是十分必要的。其次是不要让病人看到吐出的血，这样才能确保急救取得理想的效果。

Nursing Diagnosis— 恐惧、有窒息的危险 定义 特征（诊断依据） 主要特征 次要特征 相关因素 预期结果标准 一般护理措施

恐惧 Fear--Definition 个体或群体 在感知到可识别的危险时 所经历的生理或情绪困扰 状态

恐惧 Fear 注： 是一种某个具体的威胁（如飞机、高度、蛇）或警觉到个人的安全有危险时的不安感，当威胁解除时，恐惧感也随之消失。

Fear--特征（诊断依据） 主要特征（一定存在，一个或以上） 恐惧、惊骇、焦虑和警戒的感觉 退缩行为、专注于危险的事物、注意缺陷、操作、控制、自我安慰

Fear--特征（诊断依据） 次要特征（可能存在） 主诉恐慌和不能摆脱的感觉 行为表现： 恐惧 Fear--特征（诊断依据） 次要特征（可能存在） 主诉恐慌和不能摆脱的感觉 行为表现： 哭泣、攻击、逃脱、过度警觉、功能损害性制动、强迫性举止、疑问增加 内脏与躯体活动： 骨骼肌抖动、肌肉紧张、四肢无力 心血管--心悸、脉快、血压增加 呼吸--气短、呼吸频率加快

Fear--特征（诊断依据） 消化--食欲不振、恶心／呕吐、腹泻／急迫便意、口／喉干 泌尿生殖系统表现为尿频尿急 恐惧 Fear--特征（诊断依据） 消化--食欲不振、恶心／呕吐、腹泻／急迫便意、口／喉干 泌尿生殖系统表现为尿频尿急 皮肤表现出潮红或苍白、出汗、感觉异常、中枢神经系统／知觉系统表现为： 晕厥、失眠、注意集中困难、情绪激惹、心不在焉、恶梦、瞳孔增大

恐惧（Fear）--相关因素 恐惧可作为对健康问题、情境、或冲突的反应而出现，常见的原因： 病理生理因素 与感觉到的暂时性或长期性影响有关，继发于： --机体部分丧失；机体功能丧失；残疾性疾病；感觉损伤；认知损害；长期伤残；疾病末期。 --与大咯血有关

恐惧 恐惧（Fear）--相关因素 治疗因素 与失控和后果不可预测感有关，继发于： --住院、手术、麻醉、有侵入性检查或治疗、放射治疗

恐惧（Fear）--相关因素 情境因素（个体的，环境的） 与失控和后果不可预测感有关，继发于： --疼痛、新环境、陌生人、知识缺乏、丧失亲人或亲人的变化、离婚、成功、失败、语言障碍、可能的经济丧失。

恐惧（Fear）--相关因素 成熟因素 学前和学龄期 与以下因素有关： 学前和学龄期 与以下因素有关： --和父母或伙伴分离、不被喜欢、孤独、陌生人、动物、机体损害、与年龄有关的恐惧（黑暗、生人、鬼神） 青少年期 与以下因素引起的不确定感有关: --外貌、同龄支持、学业成就、与对暴力的脆弱有关、与支持系统分离有关

恐惧（Fear）--相关因素 成熟因素 成年期 与以下因素引起的不确定感有关： --婚姻、妊娠、父母角色、工作稳定性、衰老影响 老年期 与以下因素有关： --预感依赖、持续的机体症状、易受犯罪侵袭、经济缺乏安全感、被遗弃

预期结果标准 成年人将能够： 1．表达生理和心理的舒适感增加 2．将真实的和想象的情境区分开 3. 描述有效和无效的应对模式 恐惧 预期结果标准 成年人将能够： 1．表达生理和心理的舒适感增加 2．将真实的和想象的情境区分开 3. 描述有效和无效的应对模式 4. 认识自己的应对反应 儿童将能够 1．讨论恐惧 2．表达心理舒适感增加

有窒息的危险 有窒息的危险 （Suffocation， Risk for） 个体 处于喘不过气和窒息 危险状态

（Suffocation， Risk for） ----危险因素 有窒息的危险 （Suffocation， Risk for） ----危险因素 呼吸功能障碍 咯血 与……有关 火灾 溺水

咯 血

复习思考题 咯血的最常见的病因是什么？ 正确判断咯血和呕血的临床表现 如何评估病人的咯血量？

预习要点 1. 常见护理诊断：体液不足（护理诊断）、组织灌注量改变 2. 呕血与黑粪、便血的的定义、病因、临床表现 1. 常见护理诊断：体液不足（护理诊断）、组织灌注量改变 2. 呕血与黑粪、便血的的定义、病因、临床表现 3.  不同部位出血颜色、量比较 4. 试述肺源性呼吸困难的病因和临床表现

谢谢