第五章 患者的清洁卫生

课程内容 第一节 口腔护理 第二节 头发护理 第三节 皮肤护理 第四节 会阴部护理 第五节 晨晚间护理

第一节 口腔护理 一、评估 二、口腔的清洁护理

一、评估 自理能力 对口腔卫生保健知识的了解程度 了解患者每日清洁口腔的情况，如刷牙、漱口或清洁义齿等 了解患者在口腔清洁过程中的自理程度 评估患者对保持口腔卫生重要性及预防口腔出现异常情况的知识的了解程度

一、评估 口腔卫生状况 义齿配戴状况 护士一手持压舌板，一手置光源于适当位置，请患者将头稍稍后倾、张口，进行口腔检查。 口腔护理评估表 取下义齿前，先观察患者义齿配戴是否合适，取下义齿后，观察义齿的内套，有无结石、牙斑、食物残渣等。检查义齿表面有无破损、碎裂。 表5-1 口腔护理评估表

二、口腔的清洁护理 口腔卫生指导 义齿的清洁护理 特殊口腔护理

口腔卫生指导 与患者讨论口腔卫生的重要性，定时检查患者口腔卫生情况 对患者每日的口腔清洁应给予以下指导： 清洁用具的使用 (1)尽量选用外形较小、表面平滑的尼龙牙刷 (2)牙刷在使用间隔时应保持清洁、干燥 (3)牙刷应每隔三个月更换一次 (4)选用的牙膏不应具有腐蚀性，以防损伤牙齿 刷牙方法 牙线使用法 使用牙线(flossing)可清除牙齿间的牙菌斑，预防牙周病，并协助清除口腔内的碎屑 图5-1 刷牙方法 图5-2 牙线剔牙法

口腔卫生指导

义齿的清洁护理 义齿（denture）或假牙也会积聚一些食物碎屑、牙菌斑和牙石等，同样需要清洁护理 其刷牙方法与真牙的刷法相同

特殊口腔护理 对于高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、口腔疾患、术后、生活不能自理的患者，护士应给予特殊口腔护理 (special oral care) ，一般每日2～3次。如病情需要，应酌情增加次数 图5－3口腔护理

特殊口腔护理 图5－3口腔护理

第二节 头发护理 一、评估 二、头发的清洁护理

一、评估 头发及头皮状况 头发护理知识及自理能力 患者的病情及治疗情况 观察头发的分布、浓密程度、长度、卫生状况，注意头发有无光泽、发质是否粗糙、尾端有无分叉；头皮有无瘙痒、抓痕；有无头皮屑、擦伤等情况 头发护理知识及自理能力 患者及家属对有关头发清洁护理知识的了解程度，患者的自理能力等。 患者的病情及治疗情况 患病及一些治疗的需要均会妨碍患者头发的清洁

二、头发的清洁护理 多数患者可自行梳理头发，但对于长期卧床、关节活动受限、肌肉张力降低或共济失调的患者，护士应协助完成头发的清洁和梳理 床上梳头(combing hair in bed) 床上洗头(shampooing hair in bed) 灭头虱、虮法

二、头发的清洁护理

床上洗头 洗头的频度取决于个人的日常习惯和头发的卫生状况 对于出汗较多或头发上沾有各种污渍的患者，应增加洗头的次数 长期卧床的患者，应每周洗发一次 遇有头虱的患者须经过灭虱处理后再将头 发洗净 根据现有条件可采取多种洗头方法 图-5-4马蹄形卷 图-5-5马蹄形卷床上洗头法 图-5-6洗头车床上洗头法 图-5-7扣杯法

床上洗头 图-5-4马蹄形卷 图-5-5马蹄形卷床上洗头法 图-5-6洗头车床上洗头法 图-5-7扣杯法

灭头虱、虮法 头虱生长于头发和头皮上，很小，呈卵圆形，浅灰色。其卵（虮）很像头屑，系固态颗粒，而不是薄鳞片，紧紧地粘在头发上，不易去掉 发现患者有虱应立即消灭虱、虮

第三节 皮肤护理 一、皮肤的评估 二、皮肤的清洁护理 三、压疮的预防与护理

一、皮肤的评估 颜色 温度 柔软性和厚度 弹性 完整性和损伤 感觉 清洁度

颜色 苍白 发绀 常见于休克或贫血患者，由于血红蛋白减少所致 皮肤粘膜呈青紫色，主要为单位容积血液中还原 血红蛋白量增高所致 皮肤粘膜呈青紫色，主要为单位容积血液中还原 血红蛋白量增高所致 常见于口唇、耳廓、面颊、肢端

颜色 发红 黄疸 色素沉着 由于毛细血管扩张充血，血流速度加快及红细胞含量增多所致 皮肤、粘膜发黄，由于血中胆红素浓度增高所致 多见于胆道阻塞等疾病 色素沉着 由于皮肤基底层的黑色素增多而致部分或全身皮肤色泽加深

温度 护士用手指的背部触摸患者皮肤，评估患者的皮肤温度 皮肤的温度有赖于真皮层的血循环量 皮肤温度可提示患者有无感染和循环障碍 的存在 皮肤的温度还会受室温影响，出现皮肤颜色的变化

皮肤评估 柔软性和厚度 弹性 皮肤柔软性是指皮肤柔韧度或易于活动 正常皮肤的厚度受身体部位、年龄及性别因素的影响 检查皮肤弹性时可从前臂内侧提起一点皮肤，再放松时如果皮肤很快复原，表明皮肤的弹性良好

皮肤评估 完整性和损伤 感觉 清洁度 检查皮肤有无破损，有无斑点、丘疹、水泡和硬结。应特别注意患者皮肤有无损伤存在以及损伤的状况 通过触摸评估患者皮肤的感觉功能。用轻而有力的压力触摸患者的皮肤，询问患者的皮肤感觉。同时让患者描述对你手指温度的感受 清洁度 通过嗅到患者身体的气味和观察患者皮肤的湿润、污垢和油脂情况来评估皮肤的清洁度

二、皮肤的清洁护理 皮肤卫生指导 皮肤的清洁护理 淋浴和盆浴(shower and tub bath) 床上擦浴(bath in bed) 背部按摩(back rub)

皮肤卫生指导 清洁方法 清洁用品 通过沐浴可清除积聚于皮肤上的油脂、汗液、死亡的表皮细胞和一些细菌 皮肤清洁和沐浴还能刺激皮肤的血液循环 患者沐浴时，护士应根据患者皮肤的状况如干燥或油性、完整性、个人喜好及清洁用品使用的目的、效果来选择清洁及保护皮肤的用品

皮肤的清洁护理 淋浴和盆浴 床上擦浴 背部按摩 能够自行完成沐浴过程的患者可采用淋浴或盆浴进行沐浴 护士协助患者的程度取决于患者的自理能力 床上擦浴适用于制动、活动受限以及十分衰弱的患者 如使用石膏、牵引、必须卧床等无法自行沐浴的患者 背部按摩 背部按摩可提供观察患者皮肤有无破损迹象的机会，并能促进患者皮肤的血液循环 图-5-8包小毛巾法 图-5-9背部按摩

三、压疮的预防与护理 压疮(pressure ulcer)是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。

三、压疮的预防与护理 压疮发生的原因 压疮的预防 压疮的分期 压疮的治疗与护理

压疮发生的原因 压力因素 当持续性的垂直压力超过毛细血管压（正常为16～32mmHg），组织会发生缺血、溃烂坏死 压疮不仅可由垂直压力引起，而且也可由摩擦力和剪切力引起，通常是2～3种力联合作用引起。

压疮发生的原因 压力因素－垂直压力 压力因素－摩擦力 对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的最重要原因 压疮的形成与压力的大小和持续时间的长短有密切关系 压力因素－摩擦力 由两层相互接触的表面发生相对移动时产生的 摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层

压疮发生的原因 压力因素－剪切力 由于骨骼及深层组织的重力作用向下滑行，而皮肤及表层组织由于摩擦力的缘故仍停留在原位，使两层组织产生相对性移位而引起的 两层组织间发生剪切力时，血管被拉长、扭曲、撕裂而发生深层组织坏死 剪切力是由压力和摩擦力相加而成，与体位有密切关系 图5-10 剪切力形成图

压疮发生的原因 皮肤受潮湿或排泄物的刺激 营养状况 年龄 表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，且很容易继发感染 营养状况是影响压疮形成的一个重要因素 年龄 老年人皮肤松弛、干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增加

压疮发生的原因 体温升高 体温升高时，机体的新陈代谢率增高，组织细胞对氧的需要增加。加之身体局部组织受压，使已有的组织缺氧更加严重 矫形器械使用不当 应用石膏固定和牵引时，限制了患者身体或肢体的运动，特别是夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑、矫形 器械固定过紧或肢体有水肿时，容易使肢体血液循环受阻，而导致压疮发生

压疮的预防 评估 高危患者 危险因素 易患部位 (1)可通过评分方式对患者发生压疮的危险性进行评估 (2)评分≤16分时，易发生压疮，分数越低，发生压疮的危险性越高 易患部位 （1）压疮多发生于受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处 （2）卧位不同，受压点不同，好发部位亦不同 表5-2压疮危险因素评估表 图-5-11压疮好发部位

压疮的预防 预防压疮的关键在于消除诱发因素：避免局部组织长期受压 定时翻身，间歇性解除局部组织承受的压力 保护骨隆突处和支持身体空隙处 正确使用石膏、绷带及夹板固定

压疮的预防 避免摩擦力剪切力的作用 患者平卧位时，如需抬高床头，一般不应高于30° 协助患者翻身、变换体位或搬运患者时，应将患者的身体抬离床面，避免拖、拉、推等动作，以免形成摩擦力而损伤皮肤 使用便盆时，若使用搪瓷便盆，便盆不应有损坏。使用时，应协助患者抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要时在便盆边缘垫以软纸、布垫或撒滑石粉，防止擦伤皮肤

压疮的预防 保护患者皮肤 促进皮肤血液循环 保持患者皮肤和床单的清洁干燥是预防压疮的重要措施 对长期卧床的患者，应每日进行主动或被动的全范围关节运动练习，以维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体的血液循环，减少压疮发生

压疮的预防 增进全身营养 健康教育 合理的膳食是改进患者营养状况、促进创面愈合的重要条件 对易出现压疮的患者应给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食，保证正氮平衡，促进创面愈合 健康教育 使患者及家属有效地参与或独立地采取预防压疮的措施，使其了解压疮发生、发展及预防和护理知识

压疮分期 Ⅰ期：瘀血红润期 Ⅱ期：炎性浸润期 此期为压疮初期 身体局部组织受压，血液循环障碍，皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常 Ⅱ期：炎性浸润期 皮肤的表皮层、真皮层或两者发生损伤或坏死 受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，常有水泡形成，极易破溃。患者有疼痛感

压疮分期 Ⅲ期：浅度溃疡期 Ⅳ期：坏死溃疡期 全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织 表皮水泡逐渐扩大、破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡,疼痛感加重 Ⅳ期：坏死溃疡期 为压疮严重期 坏死组织侵入真皮下层和肌肉层 感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。脓液较多，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味 严重者细菌入血易引起脓毒败血症，造成全身感染，危及生命

压疮的治疗与护理 评估 压疮分期 患者一般状况 如年龄、病情、营养状况、活动能力、心理状态等

压疮的治疗与护理 局部伤口护理 瘀血红润期：重点是去除致病原因，防止压疮继续发展 炎性浸润期：重点是保护皮肤，防止感染发生。方法：紫外线、红外线照射治疗

压疮的治疗与护理 局部伤口护理 浅度溃疡期 （1）此期应尽量保持局部疮面清洁、干燥 （2）以鹅颈灯距疮面25cm照射疮面，每日1～2次，每次10～15分钟 （3）还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜等贴于疮面治疗

压疮的治疗与护理 局部伤口护理 全身治疗 坏死溃疡期 应积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等 （1）此期应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽组织生长 （2）采用清热解毒、活血化瘀、去腐生肌具有收敛作用的中草药治疗是目前最有效的方法之一 全身治疗 应积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等

第四节 会阴部护理 perineal care，包括清洁会阴部及其周围的皮肤部分 一、评估 二、会阴部的清洁护理

一、评估 自理能力 会阴部卫生状况 会阴部卫生知识的了解程度及技能 了解患者日常会阴部清洁情况，确定患者是自行完成还是需要他人协助完成，以及需要他人协助的程度 会阴部卫生状况 观察患者会阴部有无感染症状，皮肤完整性及分泌物情况 会阴部卫生知识的了解程度及技能 评估患者对会阴部清洁卫生重要性的了解程度，会阴部清洁方法是否正确

二、会阴部的清洁护理 便盆使用法 便盆 (bedpan)应清洁、无破损，用便盆巾覆盖 金属便盆使用前需倒入少量热水加温，避免太凉而引起患者不适 有些患者不习惯于躺卧姿势排便，在病情允许时可适当抬高床头 图5-12 便盆 图5-13 便盆使用法

二、会阴部的清洁护理 会阴部清洁护理 对于有泌尿生殖系统感染、大小便失禁、会阴部分泌物过多或尿液浓度过高导致皮肤刺激或破损、有留置导尿管、产后护理以及各种类型的会阴部手术后的患者护士应对其进行会阴部的清洁护理 图-5-14男病人会阴部清洗 图-5-15女病人会阴部清洁

第五节 晨晚间护理 一、晨间护理 二、晚间护理

一、晨间护理 当患者晨间醒来后，应进行晨间护理(morning care)。晨间护理的内容包括： 对于能离床活动的、病情较轻的患者，应鼓励其自行洗漱，包括刷牙、漱口、洗脸、梳头。护士可用消毒毛巾进行湿式扫床，根据清洁 程度，更换床单，整理好床单位 对于病情较重、不能离床活动的患者，如危重、高热、昏迷、瘫痪、大手术后或年老体弱者，护士应协助其完成晨间护理

一、晨间护理

二、晚间护理 通过必要的晚间护理(hour of sleep care)，可为患者提供良好的夜间睡眠条件，确保病室内安静、清洁，使患者能舒适入睡。同时，还能了解患者的病情变化，鼓励其战胜疾病的信心 协助患者刷牙、漱口，较重患者给予口腔护理 保持病室安静，夜班护士在执行各种护理操作时，动作应轻柔 加强巡视，了解患者睡眠情况，对于睡眠不佳的患者应按失眠患者给予护理

二、晚间护理