子宫内膜异位症和子宫腺肌病 朱晓勇

子宫内膜异位症（endometriosis）和子宫腺肌病（adenomyosis ） 均为妇科常见病 均为内膜异位引发的疾病 临床常可合并存在 发病机制和组织发生学并不相同 临床表现有差异 实际是两种不同的疾病

子宫内膜异位症（endometriosis）的定义 具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔被覆内膜、及宫体肌层以外的其他部位时。 Endometriosis is characterised by the presence and growth of endometrial tissue outside the uterus and is often associated with symptoms of dysmenorrhoea, dyspareunia, and subfertility

子宫内膜异位症（endometriosis）的基本特征 生物学行为 组织学为良性，但有增生、浸润、转移、复发等恶性行为 病变的范围 可以侵犯全身任何部位，最常侵犯宫骶韧带、子宫直肠陷凹、卵巢等部位；

子宫内膜异位症（endometriosis）的流行病学 多见于生育年龄妇女，发病率为10~15%； 内异症是激素依赖性疾病 月经周期短和经期长的妇女患病危险性高于周期长而经期短的妇女 绝经后的妇女、或者男性会罹患此症吗？

子宫内膜异位症（endometriosis）的发病机制 1860年Von Rokitansky首先描述内异症以来，发病机制至今仍未能完全阐明 三种学说均不能完全阐释内异症的所有方面（众说不一） （1）种植学说 （2）体腔上皮化生学说 （3）诱导学说

种植学说（Since 1921）

种植学说（Implantation theory） 异位的内膜来源于子宫内膜组织 常见的传播途径 （1）经血逆流（Retrograde menstruation） （2）医源种植 （3）淋巴及静脉播散

种植学说（Implantation theory）的实证 经血逆流： 种植和粘连最常见于子宫直肠陷凹及结肠旁沟；但无法解 释盆腔外内异症； 医源性种植： 剖宫产术后继发腹壁切口或阴道分娩后会阴切口内异症 淋巴及静脉播散： 淋巴管、淋巴结以及盆腔静脉内有子宫内膜细胞，可解释远处内异症。

体腔上皮化生学说 （metaplasia theory of coelomic epithelium） Robert Meyer：异位内膜细胞来源于盆腔腹膜的体腔上皮化生 基础：苗勒管、生殖上皮和盆腔腹膜具有相同的来源，即均是由具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来，在卵巢激素、经血及慢性炎症刺激后，被激活而转化为内膜组织。 质疑：内异症病灶分布缺乏与体腔上皮（腹膜、胸膜）的一致性。

诱导学说（induction theory） 并非所有经血逆流妇女都发生内异症，种植的内膜释放某种物质诱导未分化的间充质形成子宫内膜异位组织；实际是体腔上皮化生学说的延伸。 遗传因素 具有遗传倾向和家族聚集性 免疫因素（种子、土壤、化肥） 经血逆流普遍存在而内异症相对少见，腹腔内环境是重要的因素之一。随经血逆流至腹腔的子宫内膜在腹腔巨噬细胞分泌的各种生长因子共同作用下异位种植生长；反过来，子宫内膜和腹膜间皮细胞分泌IL-8等细胞因子募集巨噬细胞等，T细胞和NK细胞反应缺陷，导致内膜异位形成。

子宫内膜异位症的病理 主要病理变化 异位种植的子宫内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，病灶局部反复出血和缓慢吸收导致周围纤维组织增生、粘连，出现紫褐色斑点或小泡，最终发展为大小不等的实质性瘢痕结节或形成囊肿。 临床病理类型 （1）卵巢子宫内膜异位症 （2）腹膜子宫内膜异位症 （3）深部浸润型内异症（deep infiltrating endometriosis） （4）其他部位内异症（消化、泌尿、呼吸、瘢痕等）

卵巢子宫内膜异位症 一侧或双侧卵巢受累。 （1）微小病变型 位于卵巢浅表层 （2）典型病变型（囊肿型） 异位内膜在卵巢皮质内生长 “巧克力囊肿” 囊肿大小不一，直径多< 5cm 巧克力囊肿都是内异症吗？

腹膜子宫内膜异位症 以子宫骶骨韧带、子宫直肠陷凹和子宫后壁下段浆膜常见（均为盆腔较低或最低处）；据其外观，主要包括红色病变（早期病变）、蓝色病变（典型病变）及白色病变（陈旧病变） 深部浸润型内异症 病灶浸润深度≥5mm，常见于宫骶韧带、子宫直肠陷凹、阴道穹窿、直肠阴道膈等。 其他部位内异症 累及消化、泌尿、呼吸系统，以及瘢痕内异症其他少见远处内异症

镜检 子宫内膜腺体 子宫内膜间质 纤维素 红细胞/含铁血黄素 确诊需要2种以上成分 子宫腔及肌层以外见到内膜间质细胞有时较腺体更具确诊意义

临床表现 多于月经周期密切相关，但约25%患者无任何症状。 症状 （1）痛经和慢性盆腔痛 典型症状：继发性痛经，随病变进展而渐进性加重 疼痛程度与病灶大小不一定成比例 （2）性交痛 （3）月经异常 经量增多、经期延长或淋漓不净 （4）不孕（不孕率50%） a. 盆腔解剖结构异常 b. 盆腔内环境改变 c. 免疫功能异常 d. 卵巢功能异常（LUFS） e. 自然流产率升高

临床表现 （5）急腹痛 卵巢内异症囊肿存在经期囊内出血，症状类似输卵管妊娠破裂 （6）其他特殊部位症状 a. 肠道：腹痛、腹泻、周期性少量便血、肠梗阻等； b. 膀胱：经期尿痛、血尿等； c. 呼吸道：经期咯血及气胸； d. 瘢痕：瘢痕结节于经期增大、疼痛加重。 体征 典型者于妇检时可发现，子宫后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位可扪及触痛性结节，一侧或双侧附件区扪及囊实性包块，活动度差，轻压痛。

诊断 病史与体征 育龄妇女有继发痛经，进行性加重、不孕或慢性盆腔痛、性交痛等，盆腔检查有触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块，应高度怀疑子宫内膜异位症 腹腔镜检查 是确诊首选，对典型病灶或对可疑病变进行活检即可确诊，术中所见亦是临床分期的重要依据。少数情况病理未发现异位子宫内膜的证据，但临床表现和术中所见符合内异症特征，也可诊断。 影像学检查 B超、盆腔CT、MRI诊断价值相当 血清CA125 多低于100IU/L 抗子宫内膜抗体 是内异症的标志抗体，特异性高，但敏感性不高。

临床分期 需经腹腔镜或剖腹探查确诊，根据内异症的部位、数目、大小、深度、粘连程度进行评分。 多采用1985年美国生育学会（AFS）“修正子宫内膜异位症分期法” 需经腹腔镜或剖腹探查确诊，根据内异症的部位、数目、大小、深度、粘连程度进行评分。 该分期法分为4期：Ⅰ期（微小病变）：1~5分；Ⅱ期（轻度）：6~15分；Ⅲ期（中度）：16~40分；Ⅳ期（重度）：>40分 对于评估病情严重程度、治疗方案选择、等方面有一定作用

鉴别诊断 卵巢恶性肿瘤 病情发展快，CA125值多显著升高 盆腔炎性包块 疼痛无周期性，抗菌素治疗有效 子宫腺肌病 痛经症状与内异症相似，但程度更剧烈，子宫均匀性增大呈球形，质硬

治疗 原则： （1）减轻和控制疼痛； （2）缩减和去除病灶； （3）治疗和促进生育； （4）预防和减少复发； （1）减轻和控制疼痛； （2）缩减和去除病灶； （3）治疗和促进生育； （4）预防和减少复发； 根据患者年龄、症状、体征、病变范围、生育要求选择治疗方案，强调个体化治疗。 方法 药物治疗和手术治疗（保守性或根治性） 1. 期待治疗 适用于轻度内异症且无严重症状的患者，应用非甾体类抗炎药（吲哚美辛、布洛芬等）

治疗 2. 药物治疗 （1）对症药物治疗 非甾体类抗炎药缓解痛经和慢性盆腔痛 （2）激素抑制治疗 （1）对症药物治疗 非甾体类抗炎药缓解痛经和慢性盆腔痛 （2）激素抑制治疗 主要原理：造成体内低雌激素环境，形成假孕、或假绝经，或药物性卵巢切除，导致异位内膜萎缩、退化、坏死。 假孕治疗（pseudopregnancy therapy） a. 口服避孕药 长期连续服用，造成类似妊娠的人工闭经 b. 孕激素类 引起子宫内膜蜕膜化，导致内膜萎缩和闭经 假绝经治疗（pseudomenopause therapy） a. 促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）

治疗 假绝经治疗（pseudomenopause therapy） a. 促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a） 对GnRH受体亲和力强，效价是GnRH的100倍 垂体促性腺激素FSH/LH ↓ 卵巢分泌的性激素（E2） ↓ 暂时性绝经（药物性垂体切除或药物性卵巢切除）

治疗 常用的GnRHa有： 亮丙瑞林（抑那通），3.75mg月经第一天皮下注射后，每隔28天注射一次，共3-6次。 主要副作用：血管运动综合征与骨质疏松。 反加疗法（add-back therapy）

假绝经治疗（pseudomenopause therapy） b. 达那唑（danazol） 合成的17a乙炔睾酮衍生物 抑制FSH/LH峰 ↓ 直接与子宫内膜T、P受体结合 抑制卵巢甾体激素生成（E2） ↓ 子宫内膜萎缩，形成短暂闭经 副反应：卵巢功能抑制症状与雄性化作用

假绝经治疗（pseudomenopause therapy） c. 孕三烯酮（Gestrinone） 19-去甲睾酮甾体类药物，与达那唑相比，疗效相近而副作用较低。 用法：每周仅需服药2次，每次2.5mg，月经第一天开始口服，连续用药6个月。 对肝功能影响较小，但仍需随访肝功能变化。

3. 手术治疗 目的 （1）明确诊断和临床分期； （2）清除异位病灶及囊肿 （3）分离粘连及恢复正常解剖结构 （4）治疗不孕 （5）缓解和治疗疼痛等症状 指征 （1）附件包块；（2）盆腔疼痛；（3）不孕 方式 （1）开腹手术 （2）腹腔镜手术 确诊、手术 + 术后药物治疗（金标准）

保留生育功能的手术 （1）适用于年轻患者和有生育要求的患者（I、II期） （2）保留子宫和双侧或一侧附件 保留卵巢功能的手术 （1）适用于症状明显且无生育要求的45岁以下患者（III、IV期） （2）切除子宫，保留至少一侧或部分卵巢（半根治） 根治性手术 （1）去势手术：切除双侧附件，保留子宫。 （2）全子宫、双附件及内异病灶切除术 缓解疼痛的手术 （1）宫骶神经切除术（LUNA） （2）骶前神经离断术（PSN）：有盆腔中央疼痛严重而药物治疗无效者 手术 + 药物或药物 + 手术 + 药物联合治疗

不孕的治疗 药物治疗对改善生育状况帮助不大； 腹腔镜手术能提高术后妊娠率；效果取决于病变程度； 术后促排卵等治疗，争取尽早妊娠； 中重度内异症，ART（IVF-ET）

预防措施 （1）防止经血逆流 发现并治疗导致经血逆流的疾病 （2）药物避孕 （3）防止医源性异位内膜种植 月经期避免性交及妇检 避免在经前进行宫颈阴道的手术操作 孕中期剖宫取胎术中注意事项

子宫腺肌病（adenomyosis）的定义 子宫内膜腺体和间质存在于子宫肌层中，伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和增生。

病因 至今不明 人体所有空腔器官都有粘膜下层，唯有子宫例外 粘膜下层阻止腺体向肌层内生长，而保持向空腔方向生长 遗传、损伤、高雌激素血症、病毒感染

病理 均匀增大呈球形，一般不超过12周妊娠子宫大小 子宫腺肌瘤 子宫内膜在子宫肌层中呈局限性生长形成结节或团块，类似子宫肌壁间肌瘤

临床表现 经量增多、经期延长，逐渐加剧的进行性痛经 35%的患者无任何临床症状 与内异症并存 约半数患者合并子宫肌瘤，术前诊断困难

诊断与治疗 根据典型症状及体征可初步诊断 B超等影像学检查 与子宫肌瘤和子宫内膜异位症鉴别 药物治疗（无有效根治药物） GnRHa 曼月乐（左炔诺孕酮宫内节育器）

治疗 手术治疗 一、全子宫切除术 症状严重、年龄偏大、无生育要求、药物治疗无效 二、腹腔镜骶前神经切除术和骶骨神经切除术 术后疼痛可消失或缓解

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