必存用于糖尿病神经病变的优秀病例 医院： 山西医科大学第二医院 参赛医生： 刘琳 科室： 老年干部科 职称： 主治医师
病例介绍 患者性别：男 年龄：63岁 住院时间：2016-02-16 10:23 至 2016-02-26 患者性别：男 年龄：63岁 住院时间：2016-02-16 10:23 至 2016-02-26 主诉：右上眼睑下垂，复视伴眶周疼痛10天 查体：体温：36.5℃，脉搏：76次/分，呼吸：18次/分，血压：140/75mmHg, 身高： 160cm,体重：65kg. 现病史：2016年2月6日晨起出现右下眼睑下垂，复视症状，伴右侧头部胀痛感，尤以眶周 部为著。不伴大汗、发热、恶心、呕吐、头晕、视物旋转、晕厥、耳鸣、耳聋、口角歪斜、 言语含糊、肢体无力、感觉异常，共济失调、抽搐、大小便失禁、意识障碍等症。自以为 劳累所致，未引起特别重视。后上述症状呈持续存在并逐渐加重。后于2016年2月14日就 诊于山西省眼科医院，行眼科相关检查，考虑“眼外肌麻痹，糖尿病视网膜病变Ⅱ期”， 给与妥布霉素点眼，口服递法明片(3片2次/日)，并建议神经内科门诊进一步诊治。自发病 以来，精神，食欲、睡眠可、小便基本正常，大便干燥，体重无明显变化。
发现血糖升高8年余，空腹最高达18mmol/L,未进一步明确诊治，自行间断口服降糖药 物，未规律监测血糖变化。发现血压升高3余年，最高达170/90mmHg，未明确诊断， 未规律监测血压变化，亦未规律口服降压药物。 既往史：右后颈部皮下结节10余年，未诊治。否认肝炎结核等传染病史，否认手术、 外伤史，否认输血史，对花粉过敏，否认食物，药物过敏史。
入院时相关影像学资料 入院时影像学图片及具体描述
临床诊断 1.右眼外肌麻痹原因待查，糖尿病痛性眼肌麻痹 2.2型糖尿病，高血压3级（极高危)
诊疗经过 2016-02-16 11:36 主因右上眼睑下垂、复视伴眶周疼痛10天入院。 查体：体温：36.5℃，脉搏：76次/分，呼吸：18次/分，血压：140/75mmHg,身高： 160cm,体重：65kg.神清语利，近记忆力减退，余高级神经功能正常，双瞳直径3mm， 左瞳孔直，间接对光反射灵敏，右瞳孔直接光反射消失，间接光反射存在，左侧眼球各 向运动正常，右眼球各向运动受限，眼震（-），余颅神经征（-）,四肢肌力、肌张力正 常，腱反射（++），双侧深浅感觉对称存在，双巴氏征（-），指鼻试验、跟膝胫试验稳 准，闭目难立征（-），颈软无抗，克氏征（-），布氏征（-），双肺呼吸音清，未及干 湿罗音，心率76次/分，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音；腹平软，无压痛，反跳痛，肝 脾肋下未及，肠鸣音2-3次/分,双下肢不肿. 入院后详细询问病史，查体、完善相关检查明确诊断。抗炎、清除自由基，改善微循环 、神 经营养、降糖、降压、针灸、对症支持治疗。
主要治疗方案（药物、剂量、疗程） 依达拉奉注射液 30mg Bid 共治疗10天 奥拉西坦注射液 4g Qd 共治疗 10天， 二甲双胍片 500mg tid po 重组人胰岛素注射液 降糖治疗 其他常规降压治疗
治疗期间相关影像学资料 头颅MRI+DWI+MRI:双侧顶叶半卵中心可见类圆形长T1、长T2异常信号影，T2 FLAIR呈高信号，边缘模糊，DWI未见明显异常高信号影，双侧大脑半球对称，脑中线居中，脑室系统对称，脑沟、脑裂、脑池略宽，小脑、脑干未见明显异常信号影。 2012-12-27
疗效评估 出院诊断:糖尿病痛性眼肌麻痹,2型糖尿病、糖尿病视网膜病变Ⅱ期，糖尿病肾Ⅲ期、高血压 3级（极高危）、脑动脉硬化、颈椎病、脂肪肝、肝囊肿、左肾积水。
治疗体会或讨论 1. 高血糖通过影响神经微血管舒张而导致神经血流减少与血液粘滞度增加。微血管的收缩紧 张性增加，舒张性减弱。加上微血管血流减少，可增强粘连分子的表达，损害血液-神经屏障， 生成过氧化物，并且激活PKC和NF-KB。 2. 神经内膜缺血和缺氧。结果导致脂解作用增加，高血糖诱导的r-亚麻酸缺乏，AGE生成 （AGE-RAGE-NF-KB），多元醇途径代谢过度活跃，PKC与自动氧化作用以及生长因子缺乏 导致了脂质过氧化作用。 3. 糖尿病状态加重了对缺血的炎症反应。HNE特别重要，因为它能够导致神经元、神经元附 属物与支持细胞的凋亡， 高血糖会产生脂质过氧化物，产生自由基，而依达拉奉则是清除自 由基的脑保护剂。 10/21/15
参考文献 依达拉奉(解离常数：Pka=7.0)在体内以依达拉奉阴离子的形态存在，与脑缺血再灌注时缺 血灶内产生的羟自由基等自由基发生反应。此间，依达拉奉将带有的1个电子提供给自由基 一侧而达到清除自由基并使其无害的目的。<br>依达拉奉阴离子和自由基反应后虽变成依 达拉奉自由基，但其基团活性(细胞毒性)低，通过氧分子和加水分解后形成最终的基团产物 为,最后通过肾胀代谢排出体外。 10/21/15
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