廖士程 醫師 臺大醫院精神醫學部心身醫學科 台灣自殺防治學會秘書長 關懷文化系列課程 心身醫學與壓力管理 廖士程 醫師 臺大醫院精神醫學部心身醫學科 台灣自殺防治學會秘書長

醫院要如何挽回大眾對醫業的信任？ 其根本之道在於： 篩選並培育出一群醫療專業人員， 他們視醫療為社會建構的一環， 並知道如何傾聽與回饋， 在他們自我許諾的特殊專業領域中， 能清晰而誠摯地回應與溝通。 Wallace AG: Educating tomorrow’s doctors: the thing that really matters is that we care. Acad. Med 1997;72:253-8.

New York Stock Exchange (NYSE) 時代在變 潮流也在變 Владимир Ильич Ленин New York Stock Exchange (NYSE)

我們活在一個新世界裡：一個全球資本主義經濟的世界，較之四分之一個世紀前，更為彈性、強韌、開放、自我導引，和快速變動。這個世界帶給我們非常多的新發展，但也有非常多的新挑戰。 我們的新世界 (2007.09) 美國聯準會前主席 Alan Greenspan 著 工人的「異化」變成了「異己的力量、異己的人所有」 這裡所說的「異己的力量」應該是「資本主義生產方式」，而「異己的人」當然就是和工人階級對立的「資產階級」或「資本家」，或是他在下文提到的「非工人」。 這裡的意思，用通俗的話說，就是「工人被資本家剝削而產生異化」。 馬克思「異化勞動」的異話(2010.11) 台灣大學社會系孫中興教授著

世界向左走 面對50年來最大經濟危機，各國政府 介入經濟活動角色日益吃重 一場演講揭示未來10年世界走向！ 面對50年來最大經濟危機，各國政府 介入經濟活動角色日益吃重 一場演講揭示未來10年世界走向！ 2月24日美國總統歐巴馬發表第一次 國情咨文，揭示一個不同的新象 資本主義光環褪去；「社會公平」將 優先於「市場效率」。 商業周刊 第1112期 2009/3/16 出刊

Google 查詢：血汗XX？ 血汗工廠： 約有 2,300,000項結果 血汗健保： 約有 105,000 項結果 血汗工廠： 約有 2,300,000項結果 血汗健保： 約有 105,000 項結果 血汗超商： 約有 39,600 項結果 血汗酒店： 約有 10,600 項結果 血汗研究生： 約有 7,150 項結果 血汗……………………………………..。 2011.05.30.1030查詢 http://www.google.com.tw

www.tsop.org.tw/download/給醫學生的信之十四.pdf

醫藥專業行銷人員講習 MR training Health Care in China   The government’s plans are still something of a mystery Many economists argue that the impact of the crisis could be mitigated by stimulating domestic consumption. One way to do this would be to reduce the incentive for households to save money as a precaution against health emergencies. The Economist, Apr 16th 2009 醫藥專業行銷人員講習 MR training

Fixing Health Care   Technology has been a culprit behind runaway health costs. It might now help tame them ………… As the developed world grows older and sicker and the developing world gets richer and fatter Demand for health care will only grow. Obama wants to bring 46m or so uninsured Americans into his country’s patchy health system. China’s leaders have just unveiled a $120 billion scheme to expand health insurance for the country’s poor. Several other developing countries have similar schemes. The snag is the cost. The Economist, Apr 16th 2009

Phoney War The Real Battle, Over Health Care, Is Just Beginning …….. The real test for Mr Obama is health care. This week health-care-industry officials promised, at his urging, to cut cost-inflation by 1.5 percentage points a year, or $2 trillion over ten years. Cost down The Economist, May 16th 2009 醫藥專業行銷人員講習

Physician Payments Sunshine Act In January 2009, proposed by Sens. Charles Grassley (Republican, Iowa) This bill requires drug and medical device manufacturers to disclose all payments and gifts to physicians. If the annual total to an individual is more than $100 per year. Including funding given for continuing medical education and research grants. Fat Cat

http://projects.propublica.org/docdollars/

http://projects.propublica.org/docdollars/

摘錄自陽明大學李玉春教授演講幻燈片 http://www.lasikeye.com.tw/cms/resource/%E6%9D%8E%E7%8E%89%E6%98%A5-%E5%8F%B0%E7%81%A3%E8%BF%91%E5%B9%B4%E6%94%AF%E4%BB%98%E5%88%B6%E5%BA%A6%E6%94%B9%E9%9D%A920081019%20.ppt

摘錄自楊前署長演講幻燈片

合理的醫療費用與高品質醫療服務 服務項目 台 灣 美 國 南 韓 新加坡 中 國 冠狀動脈繞道手術 $15,918 $70,000- 台 灣 美 國 南 韓 新加坡 中 國 冠狀動脈繞道手術 $15,918 $70,000- 133,000 $31,750 $19,246 $2,860- 5,720 膝關節置換 $5,623 $30,000- 53,000 $11,800 $9,600 $3,000- 6,000 前列腺手術 $1,694 $10,000- 16,000 $3,150 $5,300  $1,500- 3,000 胃繞道手術 $10,200 $35,000- 52,000 $9,300 $16,500  $5,850- 7,350 註1.以上為套裝費用，包括檢查費、手術費、醫師診療費等項目，不含特殊醫材 註2.資料來源：醫療服務國際化專案管理中心整理 摘錄自楊前署長演講幻燈片

國際評論 台灣的健保經驗適合作為解決美國健保問題的借鏡！ 美國公共電視網將台灣全民健保與其他先進國家併列為值得參考的典範！ http://www.pbs.org/wgbh/pages/frontline/sickaroundtheworld/ 摘錄自楊前署長演講幻燈片

資料來源：行政院主計處 http://win.dgbas.gov.tw/dgbas04/bc5/earning/ht456.asp

資料來源：行政院主計處 http://win.dgbas.gov.tw/dgbas04/bc5/earning/ht456.asp

某個網站內容 OOO法律熱網線上服務區『民眾醫療糾紛應行注意事項』 要求馬上看診斷書及病歷表。 對病歷表內容不容許醫師更改，可會同警察或檢察官予以查扣，亦可自行要求醫院給予。 因醫護人員不當照顧，亦應記載實情，及現場目擊證人。 因被誤診病因，至他醫院求診時，請求醫生給予記載求救狀況實情，並應記載急救醫生姓名及現場目擊證人，以為他日作證之用。 對於剩餘藥物，不能丟棄應保存。 病人死亡時，未查明真相，不宜先埋葬或火化。

我們都生活在陰溝裡 但仍有人仰望星空 We are all in the gutter, but some of us are looking at the stars. Lady Windermere's Fan: A Play About a Good Woman 王爾德 (Oscar Wilde 1854-1900)

壓力 身體對於內外在要求引起之系列反應 包含認知、情緒及生理等層次 生理性壓力源 社會心理性壓力源

Danger Stress Anxiety Frustration Anger Loss Depression

Information Appraisal Physiologic Response Emotional Response Coping Efforts

壓力之動態變化 危機及壓力﹝Crisis﹞ 性格特質﹝Character﹞ 心理衝突﹝Conflict﹞

內在與社會適應 性格 Personality 氣質 Temperament 環境 Environment

神經質性格特質 完美型性格 焦慮型性格 依賴型性格 戲劇型性格 自戀型性格 逃避型性格 侵略型性格

壓力和健康 體質 人格型態 過去經驗 神經生理 內分泌 免疫 生活事件 認知判讀 情緒整合 壓力反應 目標器官 因應和社會支持 疾病或功能失調 體質 人格型態 過去經驗 神經生理 內分泌 免疫

Conceptual Model of Psychophysiological Disorder

過去學界主張七種典型心身症 本態性高血壓 Essential hypertension 風濕性關節炎 Rheumatoid arthritis 甲狀腺亢進 Thyrotoxicosis 消化性潰瘍 Peptic ulcer 潰瘍性大腸炎 Ulcerative colitis 支氣管氣喘 Bronchial asthma 神經性皮膚炎 Neurodermatitis Franz Alexander (1891-1964)

重度憂鬱症的症狀 主要症狀：持續性的情緒低落、對於原本有興趣的事情失去興趣。 情緒症狀：情緒低落、痛苦 行為症狀：精神運動遲緩、倦怠、自殺行為 認知症狀：注意力障礙、猶疑不決、罪惡感、自殺意念、負面思考 趨力症狀：失眠或嗜眠、體重減輕或增加、性欲減退或增加

Kendler KS et al. Am J Psychiatry 2002;159:1133–1145.

過勞的定義 所謂的「過勞」指的是一種身心耗弱狀態 是長期處在高度心理壓力之下的壓力反應 過勞的成因相當複雜 多數的研究認為過勞是長期暴露於工作壓力下的結果 勞工安全衛生研究所 過勞自我預防手冊 http://www.iosh.gov.tw/netbook/preoverwork/preovw.htm

過勞的症狀 經常感到疲倦，健忘 突然覺得有衰老感 肩部和頸部強直發麻 因為疲勞和苦悶失眠 為小事煩躁和生氣 經常頭痛和胸悶 高血壓、糖尿病病史 心電圖不正常 體重突然變化大 最近幾年運動也不流汗 自我感覺身體良好而不看病 人際關係突然變壞 最近常工作失誤或者發生不和 勞工安全衛生研究所 過勞自我預防手冊 http://www.iosh.gov.tw/netbook/preoverwork/preovw.htm

過勞死 超出尋常工作的特殊壓力 工作時間是判定的重要依據之一，但並非僅考量工作時數對健康的效應﹝質與量﹞ 死亡之前二十四小時仍繼續不斷工作 死亡前一星期每天工作超過十六小時以上 每週四十八小時或兩週八十四小時工時以外之時數來計算加班時數，在發病日前一至六個月間，每月加班超過四十五小時以上時，隨著加班時數的延長，工作與發病間的關連性也隨之增強 發病當日往前推算一個月，其加班時間超過一百小時，或發病日往前推二至六月，每月加班累計超過八十小時者 工作時間是判定的重要依據之一，但並非僅考量工作時數對健康的效應﹝質與量﹞ 行政院勞工委員會 http://www.cla.gov.tw/cgi-bin/SM_theme?page=421572d8

良好的壓力因應者 良好的自我控制能力 充分投入工作 良好的時間管理 宏觀的視野 均衡的飲食及運動 善用週遭的社會支持網絡

有氧運動 台灣大學體育室余育蘋老師 保持長時間進行一項運動 決定運動的項目 決定運動的強度 抑制運動強度，適時提高呼吸與心跳數 決定運動的項目 如走路、跑步、游泳、爬樓梯、騎腳踏車 忽動忽停的運動，例如網球籃球算進去，除非你完全不會被打斷 決定運動的強度 運動時最理想的心跳速度是你最快心跳速度60%~90% 而最大心跳速度的算法則是把220 - 年齡 或是以講話速度，有點喘但是可以說話的程度 運動的持續時間：一般來說20分鐘至60分鐘為最佳。 運動的頻率 有氧運動最好每星期運動三次、運動前應有一段暖身

美國醫學會期刊(JAMA)的睡眠衛生建議 規律的入睡以及起床時間 臥室的主要功能就是睡眠 規律運動，睡前3-4小時勿劇烈運動 睡前6小時避免攝取咖啡因 睡前避免吃大餐 如果白天要小睡，儘量固定時段且勿超過1小時 JAMA. 2006;295(24):2952.

壓力的處理 誘發事件 Antecedent 壓力結果 Consequence 認知結果 Belief 修正認知 Disputation 壓力消除 Effect

認知的扭曲 二分思考法﹝dichotomous thinking﹞ 災難化﹝catastrophizing﹞ 自我中心﹝personalization﹞ 牽強附會﹝arbitrary inference﹞ 斷章取義﹝selective abstraction﹞ 過度類化﹝overgeneralization﹞ 擴大或貶低﹝magnification or minimization﹞ 極端化思考﹝polarized thinking﹞

認知治療 經由疏遠﹝distancing﹞把「想法」轉為「假設」，客觀地印證。 我這樣想，有什麼確實的證據嗎？ 事情還有沒有其他可能的解釋？ 結果真的一定會變得那麼糟嗎？

Examples of stress-coping techniques Assertiveness training Conflict resolution Decision-making and problem-solving skills Goal and priority setting Interpersonal skills training Time management

時間管理之艾森豪法則 高 重要程度 低 重 5%50% 急 45%35% 緩 15%3% 輕 35%12% 低 緊急程度 高

時間管理之艾森豪法則 不緊急的事 緊急的事 重要的事 不重要的事 研擬品質改善計畫 研究計畫或論文撰寫 準備醫院評鑑 充實自我構思未來 急診照會 病患投訴 門診病房 上級突然交辦任務 不重要的事 有些交際應酬 有些文件之處理 個人嗜好的沈迷 無關緊要的電子郵件 必須參與某些會議 不速之客來訪 某些臨時請託邀約 某些電話

Well-Being Depends on Combining Three Attitudes of Life The three principles of coherent living: Working in service of others Enjoy giving of yourself Be respectful and kind Letting go Don’t fight or worry Be empathetic and reflective Growing in awareness Be happy to adapt and to learn constantly Be genuine and humble Cloninger R. 2004

心理支持與輔導 非批判性之態度﹝Nonjudgmental﹞ 覺得被接納及肯定 覺得問題有希望被解決 認同治療者，學習新的情感及認知經驗 減敏感﹝Desensitization﹞ 增強自立感﹝Sense of mastery﹞

壓力的處理 平時的準備 避免、減少、或修飾壓力源 發展及執行降低壓力反應之技能 創意休閒、規律及合宜之運動 醫療之協助

Job demands Activity level Strain level Low High Decision control Low strain Active Passive High strain High Low Strain level The job-demand control model indicates the effects of job demands and decision latitude on strain. (From Baker DB: The study of stress at work. Annu Rev Pub Health 1985;6:367.) Job demands represent the psychological stressors in the work environment. These include factors such as: interruption rate, time pressures, conflicting demands, reaction time required, pace of work, proportion of work performed under pressure, amount of work, degree of concentration required, and the slowing down of work caused by the need to wait for others. Decision latitude refers to employees’ control over their tasks and how those tasks are executed. It consists of both skill discretion and decision authority. Skill discretion describes the degree to which the job involves a variety of tasks, low levels of repetitiveness, occasions for creativity and opportunities to learn new things and develop special abilities. Decision authority describes both the employee’s ability to make decisions about their own job, and their ability to influence their own work team and more general company policies.

Tsutsumi A et al., Social Science & Medicine 63 (2006) 1276–1288.

Tsutsumi A et al., Social Science & Medicine 63 (2006) 1276–1288. Psychosocial job characteristics and risk of mortality in a Japanese community-based working population: The Jichi Medical School Cohort Study Tsutsumi A et al., Social Science & Medicine 63 (2006) 1276–1288.

Lee Mo SM et al., J Formos Med Assoc 2009;108:146–154. 長官英明很重要 Lee Mo SM et al., J Formos Med Assoc 2009;108:146–154.

Logistic Regression Model for a History of Two or More Claims From:   Levinson W: JAMA, Volume 277(7).February 19, 1997.553-559

Dynamic spread of happiness in a large social network: longitudinal analysis over 20 years in the Framingham Heart Study BMJ 2008;337:a2338

題外話：四種關係類型 生死之交：Psychosis 莫逆之交：Neurosis 酒肉朋友：Normality 忘年之交：Mentoring

"The communal life of human beings had, therefore, a two-fold foundation: the compulsion to work, which was created by external necessity, and the power of love... ". Freud S: Civilization and Its Discontents,1930, S.E. XXI.101.

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