突破经营瓶颈、迈向世界水平 国际医院评审认证（JCI）

什么是JCI？

JCI的创立 JCI (Joint Commission International, JCI)创建于1998年，是美国医疗机构认证联合委员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations 简称JCAHO)用于对美国以外的医疗机构进行认证的附属机构。 JCI是全世界公认最适用、最具分量、也是最有知名度的医疗服务评审标准。 這些标准是由国际医疗专家制定的，具有统一的、可完成的期望值。 JCI评审是以病人为中心：JCI以专业角度采用追踪方法学(Tracer Methodology)来确认医院在提供病人医疗服务的过程中，各专业单位的沟通、协调及合作，并重视感染管制和设施环境管理，以审查病情评估、治疗计划与其作业流程的安全性、连续性和有效性。

JCI已发展的评审系统 JCI六种评审系统： 医院评审系统是最广为采用的评审系统 医院(International Standards for Hospitals) 实验室(International Clinical Lab Standards) 非急性医疗(International Standards for the Care Continuum) 医疗运输机构(International Standards for Medical Transport Organizations) 诊所(International Ambulatory Care Standards) 特定疾病及服务(Standards for Clinical Care Program Certification, CCPC) 医院评审系统是最广为采用的评审系统

JCI所期许的优质医院特征 以病人为中心的优质顾客服务 Patient centered with good customer service 协调而有效的医疗照护流程 Coordinated and efficient care processes 安全、低风险的设施和环境 Safe, low risk facility and environment 具备高度技能和知识的员工 Staff with good skills and knowledge 领导者和部门管理者支持的质量文化 Quality culture supported by leaders and managers 使用标准和指引来持续提升医疗与环境的安全和质量 Use standards and guidelines to continually improve safety and quality of care and the environment

为什么参加JCI医院评审认证？

JCI的优势 JCI在医疗质量和病人安全方面是公认的世界领先者。

通过JCI的评审认证，医疗机构能够接触到各种资源和服务，其中包括用于基准管理的国际质量测定系统、风险降低策略和最佳方法、减少不良事件的方法。这些资源和服务将帮助医疗机构与国际社会接轨。 获得JCI认证表明医院提供的医疗服务治疗已经达到世界公认的水平；获得JCI认证表明医院对医疗质量和病人安全的不断改进有一个庄严的承诺；JCI是医院安全与规范化管理的标志，也是国际商业保险公司医疗保险费赔付的基本条件。

通过JCI认证 脱胎换骨 学习与挑战： 致力于提升： 锻炼优于同侪的核心优势 以病人为中心的经营观点 团队合作的医疗模式 医疗质量 病人安全 运营成效 锻炼优于同侪的核心优势 确保“对”的人在“对”的时间善用”对”的资源做“对”的事。

通过JCI认证 突破经营瓶颈 建立强大而又完整的医疗管理体制:JCI要求医院提供同质的医疗服务，这就要求建一个十分强大的、能够渗入每个细节的管理体系，以便让每个服务环节都能得到监控和管理，这就大大增进了医疗集团管理体系的建设。 转变员工的工作态度: JCI强调对流程的管理，这就会转变员工对于差错的认识。以往员工在工作中出现差错时，往往首先想到受到怎样的惩罚，继而采取隐瞒的态度。而在流程监控的过程中，员工将会达成共识，认为人人都可能犯错，重要的不是惩罚，而是分析原因，特别是分析流程上有无问题。在这样的管理制度下，员工被鼓励积极上报问题和差错，同时让员工在出错时着重考虑如何解决问题，以更积极的态度面对过失，而不是消极地隐瞒出现的问题。

加强员工间的沟通机制:对于流程的监控也会加强医务工作者间的沟通与合作。以往在医院里，医师永远高高在上，而在流程管理的过程中，医师、护士、药剂师等必须密切沟通配合，才能确保在治疗过程中不会出现问题。 促进对员工的培训与教育:为了让医院能够提供同质的服务，必须不断地对医护人员进行培训和教育，让每个医务工作者都能具备提供优质服务的素质。医院必须设计各类适合本院人员情况的培训课程和机制，提高人员的素质。 建立标准化的质量控制体系: JCI是医院质量管理的基础，它将极大有利于医院各部门有效控制医疗行为和风险。 建立综合信息管理系统：质量标准化是信息管理系统建设的基础，有利于医院以JCI为中心建立适合医院发展的综合信息管理系统。 培养医院管理人才：强大而有力地管理体系则需要大量优秀的医院管理人才，医院需要引进或培养大量这样的人才，为医院创造人力资本条件。

JCI对医院经营管理的总体价值 经营管理成效的自我检视 组织与流程再造的契机 员工向心力的凝聚 跨单位与跨专业之间的沟通与协作能力之提升 完整文件档案的建立 说、写、作一致的工作原则之塑造 标竿学习的机会 医院形象的塑造 医院核心优势的培植

JCI医院评审标准

JCI评审章节与标准 文件总数 英文 IPSG 6 24 10 30 ACC 23 104 1 26 117 12 2 PFR 103 19 76 8 AOP 44 184 7 38 162 21 3 COP 22 74 16 107 ASC 14 51 54 MMU 84 4 77 PFE 28 5 17 QPS 88 53 PCI 83 20 68 9 GLD 27 98 13 33 140 FMS 92 89 11 SQE 99 95 MOI 109 61 合计 320 1221 151 46 286 1146 138 31 ME 章节名称 2011 年(第4版) 2014 年(第5版) 必要文件 条文数 以病人为中心的标准 医疗机构管理标准 第5版将MCI改为MOI，另增加两篇关于学术型医疗中心的评审标准，分别为”医学专业教育(Medical Professional Education, MPE)”和”人体受试者研究方案(Human Subjects Research Programs , HRP)”。

国际病人安全目标(IPSG) 正确辨识病人 (两种辨识方法) 增进有效的沟通 (例如口头医嘱、交班的执行) 增进高警讯药品的安全 确保正确的部位、程序与手术 (例如术前暂停time out) 降低医疗照护相关感染的风险 (例如洗手) 降低因跌倒而造成的病人伤害 (跌倒风险度评估)

以病人为中心的标准 医疗可近性与连续性(ACC)：从门急诊到出院后照护或转诊 病人与家属的权利(PFR)：例如病人隐私、知情同意(手术、麻醉、输血和高风险的处置) 病人评估(AOP)：例如初始评估与再评估(例如疼痛)、检验、放射与影像(资质、安全、正确与时效的管理) 病人治疗COP)：治疗的计划、执行、监测和修订；危急病人和高风险的治疗处置；饮食与营养；后续回诊 麻醉与外科治疗(ASC)：麻醉与镇静的人员资格与制度规范；手术(依据评估结果、同意书、风险说明、替代方案、纪录、术后照护) 药品管理和使用(MMU) 病人与家属的教育 (PFE)

医疗机构管理标准 质量改善与病人安全(QPS)：管理组织与制度；指标监测；质量资料收集、分析与改善；临床指引和路径；风险管理 感染预防与控制 (PCI) ：与病人、员工和访客有关的感染预防与管控制度、规范、环境设备、器材；隔离程序；风险管理 治理、领导与管理 (GLD) 设施管理与安全 (FMS) ：保全与建物安全、危害物质、灾难防备、消防安全、医疗设备、公用系统之计划、教育训练与风险管理 人员资质与教育 (SQE) 讯息管理 (MOI)：病历纪录与管理；汇整、运用医疗相关的数据与讯息

JCI如何进行评审？

评审过程 评审认证小组分别由医生、护士、医院管理专家组成，采取轮换制。他们都是各自领域的专家，并有国际工作经验。每个专家负责检查所负责的标准是否符合要求，并进行评分。 　　 评审委员 依医院大小，2-6人 评审组别 医疗、护理、临床、管理 评审天数 依医療机构大小，2-7天 收费 参见http://www.jointcommissioninterna tional.org/cost-of-accreditation/ 认证所需时间并不固定，一般包含以下几个方式：

按医院大小共分三或四组：医疗、护理、管理、临床 采取个别病人-服務科室質量、系统性追综的两种方式 1.实地追踪訪查(Tracer) 按医院大小共分三或四组：医疗、护理、管理、临床 采取个别病人-服務科室質量、系统性追综的两种方式 访查医疗护理单元:在走访全院过程中，对医院主管、各医疗专业员工、行政管理人员、病人或家属等进行观察与提问。在有些科室还要与病人交谈以了解医疗服务质量；在医院的职能部门检查时，主要检查医院的感染控制、质量改进及病人安全等等；巡回检查环境及医院设施，其中包括厨房、设备、机房等。 2.访谈(Interview) 主要访谈包括：质量与病人安全的领导、器官和組織移植、医学伦理架构与安全文化、供应链管理与循证采购、质量计划、人员教育与资质等访谈。 评鉴委员约见领导层，反馈每天的认证考察知识，讨论需要改进环节。 3.病历审查 (Patient Medical Record Review) 每位主治医师最近四个月病历 每个月准备2本模范病历共8本(最后一个月份的要包含住院中病历)

4.文件审查(Document Review) 审查医院近四个月(第一次受评)的相关制度规章、会议记录等文件。 必要审查文件(139件，其中31件须翻译成英文)： 质量监测指标Required Quality Monitors 机构计划Organization Plans 与14章评鉴标准相关的政策、程序与规范的文件Required Policies and Procedures, Written Documents, or Bylaws 与14章评鉴标准相关的当地法令一览表Standards that Reference Laws and Regulations 住院中病人名单Accurate list of the patients currently receiving care in the hospital 评鉴当日的手术名单Operative procedures schedule for the day (for main Operating Theater and Day Surgery) 医院楼层与路线图Current map of the hospital campus 所有病历格式的样本Sample of all medical record forms

JCI追踪访查(Tracer Methodology) 个别病人-服务科室质量追踪访查（Patient/Individual tracer）： 探查病人住院的全部过程和服務科室，尤其会着重在「跨科」及「跨单位」的照护。 例如急性心肌梗塞、出血性脑中风病人 观察照护医疗过程、病人照护计划与病历 观察服務科室的医护人员如何降低病人风险 在探查过程中，委员就会评量医院人员的作法是否符合JCI标准，同时也评估各单位间的沟通是否良好。

系统追踪访查（System tracer）： 评审委员的思考方向有3个： 医院的流程是什么？ 流程中的高风险点是什么？ 医院做了什么来降低风险？ 分为三种： 药品管理（Medication Management） 感染控制（Infection Control） 设施管理与安全（Facility Management and Safety）

通过评审认证的计分准则 须同时达到下列5项条件方为「通过」（完全符合10分、部分符合5分、不符合0分）： 每一条评鉴标准至少5分 每一章所有标准的总平均至少8分 十四章标准的总平均至少9分 不符合(not met)和部分符合(partially met)的衡量要素(ME)总数不超过24个月内所有接受评鉴医院的平均值之3个或更大的标准偏差)； 没有IPSG的衡量要素(ME)不符合。 衡量要素(Measurable Element, ME)的的评分标准： 完全符合Fully Met: 超过90%的观察或纪录审查吻合该ME的要求。 部分符合Partially Met: 超过50%~89%的观察或纪录审查吻合该ME的要求。 不符合Not Met: 低于50%的观察或纪录审查吻合该ME的要求。

衡量要素(Measurable Element, ME)的的评分标准: 完全符合(fully met)：90%(例如9/10)或更多的观察结果或纪录(4个月内) 达到要求。 部分符合(partially met)： 50%~89%的观察结果或纪录达到要求。 未能在所有的区域或部门呈现符合要求的左证数据。 当一个ME有很多项要求时，有50%的观察结果或纪录达到要求。 已被建立、施行和维持的政策或程序缺乏达到充分吻合的左证数据(评审前4个月) 。 政策或程序已被建立和施行，但没有被维持。 前次评鉴不吻合的ME有75%~89%的观察结果达到要求。(对参加第二次以上认证而言) 不符合(not met)： 49%或更少的观察结果或纪录(4个月内) 达到要求。 当一个ME有很多项要求时，40%或更少的观察结果或纪录达到要求。 政策或程序已被建立但未被施行。 仅呈现评鉴前5个月或更少的左证资料 当一条标准中有一个ME不吻合，而其他的ME都与此ME有关时，则这些ME也会被评为不吻合(例如 MOI.12) 。 前次评鉴不吻合的ME有74%或更少的观察结果达到要求。(对参加第二次以上认证而言)

（培训内容约7个月完成；若含完成正式认证，整个项目过程约须9~10个月） JCI辅导流程 （培训内容约7个月完成；若含完成正式认证，整个项目过程约须9~10个月）

在每一家医院体质不同情况下,台湾专家团队透过下列系统性辅导方案和步骤,协助医院全面具体规划,顺利通过评审。 辅导步骤 内 容 专家次數日數 人日 预 期 成 效 1.基线调查 至医院现场调查医疗作业流程、病案、规章制度、设施和建筑 314 12 评估现况与JCI标准之间的差距 预估通评审所需的准备时间 2.签约与合作准备模式说明 1.JCI认证规则说明 2.JCI评鉴筹备组织成立 211 2 成立筹备组织的运作方式、职责 选定双方联络窗口及联络管道 选定专章负责的部门及人选 选定跨部门协调整合主管 3.建立符合JCI的制度与文件 1.JCI评鉴分章条文导读和现场访谈 到場輔導：364 在台灣修改回傳文件： 362 108 促进全机构员工对JCI评鉴的了解 让各条标准的负责人了解JCI评鉴标准的要求 完成JCI标准相对应档(含必要文件) 完成现有作业程序检视与修订 完成左证数据准备：制度规章、各类相关纪录 2.制度规章和作业程序核对 3.制度规章和作业程序增修 4.各项修订的试行、检讨、再修订 5.各章条文标准的左证数据准备 6.自评成果检视 4.模拟评审(共4次) 专家分组查核现场作业是否合乎JCI标准 343 36 确认JCI标准已落实于日常作业中 5.在线报名 根据模拟评审结果决定报名时间 111 1 完成报名表填写 6.正式评审辅助服务 到场从旁协助  416 24 针对正式评鉴时委员所发现的问题，提供紧急因应对策 专家辅导人日数总计 183人日 整体人日数和执行时程须视基线调查结果进行修订 7.驻点服务(如果需要) 收集问题与反应给专家回复 协助整理和完成JCI标准相对应档(含必要文件) 协助追踪作业程序的修订进度 2人 每周5日 规章制度档符合JCI标准的要求 现场作业程序已逐步落实JCI标准的要求 (驻点人日数须视基线调查结果进行修订)

辅导准备工作甘特图 第一月 第二月 第三月 第四月 第五月 第六月 第七月 第八月 第九月 第十月 基线调查 签约与合作准备模式说明 建立符合JCI的制度与文件 模擬評審 在線報名 正式评审辅助服务 驻点服务(如果需要)

签约后第一个月辅导内容 工作 内容 专家 次數 日數 人日 JCI认证规则说明 解释评审评分规则、通过认证的标准与注意要点 2 1 4 确立准备2个团队与14个小组名单： 医疗照护队包含ACC组、AOP组、COP组、ASC组、MMU组、PCI组、PFE组、PFR组、IPSG组。 医院管理队包含GLD组、QPS组、SQE组、FMS组、MOI组。 JCI评鉴分章条文导读和现场访谈 提供JCI中文翻译，完成14章导读 核对各章条文所需的必要文件(138项)、对应文件和纪录 3 12

签约后第二~六月辅导内容(1/3) 工作 内容 专家 次數 日數 人日 医疗照护条文的对应制度规章、纪录辅导) IPSG组：包含病人辨识、口头医嘱、危急值通报、交接班、高警讯药品管理、手术与侵入性处置的病人辨识、术式与标示管理、手部卫生管理、跌倒风险预防 1 6 4 24 ACC组：包含入院筛检、门急诊挂号与住院流程、医疗连续性、出院、转诊和回诊 、运送 AOP组：包含病情评估、手术和麻醉前评估、实验室服务、血库和/或输血服务、放射和诊断影像服务 COP组：包含诊疗计划、医嘱开具、病历纪录、高危病人的治疗和高风险服务、病情变化的识别、复苏服务、食物和营养疗法、疼痛管理、临终关怀、器官和/或组织移植服务

签约后第二~六月辅导内容(2/3) 工作 内容 专家 次數 日數 人日 医疗照护条文的对应制度规章、纪录辅导 ASC组：包含麻醉与镇静人员的组织管理、麻醉评估和照护、外科手术评估、术前说明与术后诊疗照护 1 6 4 24 MMU组：包含药剂人员的组织管理、选择和采购、储存、用药处方、准备和配制药品、给药、监控 PCI组：包含感染预防和管制组织管理、感染预防和管制计划、医疗照护相关感染风险管理(医疗设备与器械消毒、衣物和床上用品管理、过期医疗用品和一次性设备的重复使用管理、废弃物处理、利器与针头管理、餐饮卫生安全管理、院内整修工程管理) 、隔离措施、人员培训 PFE组：包含病人宣教、宣教纪录、宣教人员培训 PFR组：包含病人权利、隐私与保密、知情同意、器官捐赠

签约后第二~六月辅导内容(3/3) 工作 内容 专家 次數 日數 人日 医院管理条文的对应制度规章、纪录辅导 1 6 4 24 GLD组：包含医院的治理组织、首席执行官的职责、医院领导者们的职责、医院领导负责质量和病人安全、医院领导负责管理委外服务、医院领导负责资源决策、临床人员结构及岗位职责、部门和服务科室的管理、医院和临床道德准则、医疗专业教育和人体试验管理 1 6 4 24 QPS组：包含质量与病人安全活动的管理、指针的选定和数据收集、衡量数据的分析和验证、警讯和迹近误失事件通报、获取和维持改善成果、风险管理 SQE组：包含人力资源规划、医师资质查核、医师专业授权、医师表现评核、医师任用、护士资质查核与表现评估、其他医疗技术人员资质查核与表现评估 FMS组：包含设施安全和保全、危害物质、灾难防备、消防安全、医疗设备科技、公用系统、设施管理项目监控、员工教育和演练 MOI组：包含信息管理(隐私、保密性和安全性)、文件的管理和实施、病人临床记录

签约后第七~十月辅导内容 工作 内容 专家 次數 日數 人日 模拟评审 由医疗照护(2位)和医院管理(1位)专家共同查核现场作业是否合乎JCI标准，将查核发现做成纪录，并辅导矫正缺失。 3 4 36 辅导十大访谈(interview)或追踪查访(tracer)的因应方法，并提供模拟考题与答题技巧。 辅导推动彩虹计划，用海报展现JCI重视的作业程序和医院的强项。

正式评审协助内容 工作 内容 专家 次數 日數 人日 评审前布署 辅导议程安排、访谈场地配置、设施环境查检路线设计(在最后一次模拟评审时由专家提议方案供院方参考) 4 1 6 24 安排接受访谈成员 确定接受访谈人员名单和答题能力 辅导紧急应变措施 针对正式评鉴时委员所发现的问题，提供提示和紧急因应对策

本团队辅导优势

辅导团队成员都是受过高级培训并来自通过三次JCI认证的童综合医院专家。 优 势 童综合医院 其他公司 专家资质 全部来自通过JCI第五版评审的童综合医院(1400千床)在职专家； 其中有的3位专家曾赴美国芝加哥JCI总部受过Tracer Methodology的专业训练。 多数来自通过第四版JCI评审的台湾湾医院的已离职人员、未通过JCI评审的台湾湾医院的现职人员； 少数来自通过JCI第五版评审的台湾湾医院的现职人员。 专家配置 全程由来自童综合医院专家团队进行辅导，融会贯通传授多位JCI评审员的特长与偏好。 仅有1次或2次由来自一~二家台湾医院专家进行辅导，只能传授少数几位JCI评审员的特长与偏好。 大陸專科医院经验 因专家团队具备大陆专科医院经营管理和JCI的辅导经验(見下頁)，熟知此类专科医院的特性和规章制度。 专家团队未必具备骨伤科医院的经营管理和JCI辅导经验，仅能套用不同专科医院的经验，易产生水土不服的现象。 规章制度模块 全数使用符合第五版标准的最新规章制度。 多数沿用第四版的过时规章制度，未必能通过第五版的要求。 辅导时程与成本 全程9~10个月，节省时间与成本。 全程至少一年，废时耗钱。 附加价值 除了通过JCI认证之外，同时也可以学到台湾医院先进的医疗与管理的制度和方法。 为了JCI认证而作，别无所得。

曾接受团队专家辅导JCI的医院 台湾童综合医院(已连续通过三次,每三年一次) 台湾林口长庚医院(已通过第一次) 曾经辅导过，正在或尚未申请评审认证的医院 浙江大学医学院附属第二医院建德分院(预计2015年7月接受评审认证) 浙江大学医学院附属义乌市中心医院 浙江杭州肛泰肛肠医院 上海玫瑰医疗美容医院 江苏常州美贝尔医疗美容医院 陕西西安曲江妇产科医院 北京麦瑞骨科医院

合作创新！