骨科病人护理 华西医院 宁 宁

第44章 骨科病人的一般护理

学习目标(Objective) 熟悉 牵引的目的与种类 牵引的适应症与禁忌症 石膏固定的目的与种类 石膏固定的适应症与禁忌症 熟悉 牵引的目的与种类 牵引的适应症与禁忌症 石膏固定的目的与种类 石膏固定的适应症与禁忌症 掌握 牵引病人的护理要点 石膏固定病人的护理要点

自学要点 理学检查的原则 关节活动范围 肌力评估方法：六级评分法 托马斯征（Thomas sign）临床表现及意义 直腿抬高试验及加强试验临床表现及意义 骨盆挤压分离试验临床表现及意义 浮髌试验（floating patella test）方法及意义

第一节 运动系统的检查 一、理学检查的原则 二、理学检查的内容与方法 三、周围神经的检查和其他特殊检查 一、理学检查的原则 第一节 运动系统的检查 一、理学检查的原则 二、理学检查的内容与方法 三、周围神经的检查和其他特殊检查 一、理学检查的原则 二、理学检查的内容与方法 三、周围神经的检查和其他特殊检查

检查原则 检查顺序：望、触、动、量顺序进行 局部显露范围 自动检查和被动检查 综合检查资料，作出初步诊断 (sequence) (Local exposure) 自动检查和被动检查 (Positive and Passive) 综合检查资料，作出初步诊断 (Data Analysis and Diagnosis)

检查内容（1） 视 诊： 观察对称性活动度，肿胀、 触 诊： 压痛、部位、范围、深度和性质 动 诊： 关节活动和肌肉的收缩力，双侧对比 视 诊： 观察对称性活动度，肿胀、 (inspection) 肿块、色泽、步态、畸形 触 诊： 压痛、部位、范围、深度和性质 (Palpation) 动 诊： 关节活动和肌肉的收缩力，双侧对比 (Motion)

检查内容（2） 肢体长度的测量 肢体周径的测量 关节运动弧度的测量 肌力的测量 感觉消失区的测定 量 诊 (Measurement) （腱反射、植物神经反射） 量 诊 (Measurement)

四肢理学检查 视诊：颜色、肌肉萎缩、肿胀、畸形、步态 触诊：皮温、动脉博动 量诊：关节活动度 动诊：肌力测定 一 般 检 查

肌力的测定 0级：无肌肉收缩 1级：有肌肉收缩，无关节活动 肌 2级：肢体活动不能对抗重力 力 3级：肢体活动能对抗重力 的 分 4级：能对抗重力和轻微阻力 5级：正常 肌 力 的 分 级

关节物理检查（1） 前 屈 后 伸 外 展 内 收 旋 转 关节活动 特殊检查 肩关节 Dugas方肩畸形

关节物理检查（2） 背 伸 掌 屈 桡 偏 尺 偏 关节活动 腕 关 节 枪刺征 餐叉征 畸 形

关节物理检查（3） 内旋和外旋 内收和外展 屈曲及伸展 髋关节过伸 髋关节 关节活动

膝关节特殊检查 膝 关 节 关节活动：屈曲、伸直 畸 形：膝内翻(Varus) （O型腿） 膝外翻(Valgus)（X型腿）

第二节 牵引术 一、目的与种类 二、适应证与禁忌证 三、护理措施 四、并发症 五、牵引时的注意事项

牵引的目的 骨折与脱位关节的复位 维持复位后的稳定 解除肌肉的痉挛与疼痛 目 的

牵引的种类 皮牵引 骨牵引 枕颌带牵引 骨盆牵引 种 类

牵引的禁忌证与适应证 禁 忌 证 适 应 症 局部皮肤受损 牵引部位有感染 儿童、老年和体弱者 骨折固定后仍需制动者 炎症肢体的制动 术前、术后辅助性治疗 适 应 症

牵引的护理措施 操作前的准备 操作中的配合 操作后的护理 措 施

皮肤牵引注意事项 皮肤有损伤或有炎症时，禁用皮肤牵引 牵引重量一般不超过5kg 定时检查肢体固定的松紧度 持续牵引适应小儿股骨骨折和年老体弱四肢骨折

骨牵引注意事项 牵引穿刺处的观察 患肢长度及血供、神经功能观察 牵引重量的护理 患肢体位护理 时间不超过12周 功能锻炼 保持牵引有效

骨牵引常见并发症 并 发 症 下肢DVT 下肢神经损伤 皮肤压迫性坏死 针道感染 足下垂 压疮 坠击性肺炎 便秘

第三节 石膏固定术 一、 目 的 二、 适 应 证 三、 禁 忌 证 四、 并 发 症 五、 护 理 要 点

石膏固定的目的 固定肢体与躯干于特殊部位 减轻或消除患部的负重 保护患部与矫形 目 的

石膏固定的种类 种 类 石膏托、 石膏夹板 石膏管型、 躯干石膏 特殊类型石膏

石膏固定的禁忌证与适应证 禁 忌 证 适 应 证 全身情况差、进行性腹水 开放性伤口或疑有厌氧菌感染 妊妇不能行腹部石膏 骨折复位后的固定 关节损伤或脱位复位后的固定 神经、血管、肌腱断裂修复后固定

石膏固定的护理措施 操作前的准备 操作中的配合 操作后的护理

石膏固定的护理要点 观察要点： 患肢端血供： 感染征 石膏综合征 渗血渗液 石膏外形 5P（血供障碍） pain, pallor, paresthesia, paralysis, pulseless 疼痛，苍白，麻木，瘫痪，脉搏消失 感染征 石膏综合征 渗血渗液 石膏外形

石膏固定的护理要点 干燥方法 塑捏成形方法 搬 运 保 暖 骨筋膜室综合征的预防 注意事项

第45章 骨折病人的护理

学习目标(Objective) 熟悉 骨折的定义、病因与分类 影响骨折愈合的因素 骨折的并发症 骨折的急救处理原则 熟悉 骨折的定义、病因与分类 影响骨折愈合的因素 骨折的并发症 骨折的急救处理原则 掌握 骨科病人功能锻炼目的及基本原则 骨折的临床表现与处理原则 四肢骨折病人的护理要点

骨科学亚专业划分 疾病的范畴： 创伤、肿瘤、骨病、畸形 解剖部位： 上肢、下肢、脊柱 治疗目的：显微、关节镜、组织工程、修复重建 解剖部位： 上肢、下肢、脊柱 治疗目的：显微、关节镜、组织工程、修复重建 其 它： 混杂分类、运动医学、关节外科

第一节 概述 一、骨折的定义、病因与分类 二、骨折的诊断与治疗 三、骨折的治疗原则与急救 四、骨折的并发症 五、骨折的愈合标准 第一节 概述 一、骨折的定义、病因与分类 二、骨折的诊断与治疗 三、骨折的治疗原则与急救 四、骨折的并发症 五、骨折的愈合标准 六、骨折病人的护理问题

骨的完整性或连续性中断称为骨折( fracture). 一、骨折的定义与分类 骨的完整性或连续性中断称为骨折( fracture). 1．直接暴力 2．间接暴力 3．积累劳损 4．骨骼病变 病 因

骨折的分类（1） 根据骨折端是否与外界相通分类 1．闭合性骨折 2．开放性骨折

骨折的分类（2） 根据骨折线的形态分类 不完全性 完全性 1．裂缝骨折 2．青枝骨折 1. 横断骨折 2．斜行骨折 3．螺旋骨折 4．粉碎骨折

骨折的分类（3） 5. 嵌插骨折 6. 骨骺分离 7．压缩性骨折 8．凹陷性骨折 根据骨折的稳定程度分类 1．稳定骨折 2．不稳定骨折

骨折段移位 成角移位 侧方移位 缩短移位 分离移位 旋转移位

二、骨折病人的诊断 受伤原因、时间 外力的性质 急救处理措施 询问病史 畸形 反常活动 骨摩擦音或摩擦感 骨折专有体征

骨折病人的诊断 休克 疼痛和压痛 局部肿胀和淤癍 功能障碍 全身表现

骨折辅助检查 1.X线检查 2.CT-扫描 3.MRI检查

三、骨折的治疗原则与急救 复位 固定 功能训练 治疗原则 休克处理 创口处理 正确转运 急 救

功能锻炼的要求 分 期 原 则 早期：肌肉的收缩、舒张运动 中期：临近关节的运动 后期：全面关节运动 循序渐进、 由少到多 分 期 循序渐进、 由少到多 被动到主动、局部到整体 原 则

复位方法 手法复位 牵引复位 手术切开复位

四、骨折并发症（1） 休 克 骨筋膜室综合征 挤压综合征 脂肪栓塞综合征 脊髓损伤 内脏损伤 感 染 早 期 并 发 症

1、骨筋膜室综合征 （Osteofascial compartment syndrome） 病因：四肢骨筋膜室内的肌肉与神经组织因急性缺血而发生的病理改变。 症状：肢体肿胀、剧烈疼痛 麻木、高热、脉速 处理 切开减压

护理要点 切开减压，充分引流 有效控制疼痛 防止继发性感染 监测肾功能

2、挤压综合征的处理 （crush syndrome） 病因：肌肉长时间受到挤压伤致创伤性肌溶解， 并由此引起全身性损害 症状：局部肌肉坏死 休克 高钾血症 急性肾功衰

处理与护理要点 对症处理 控制并发症 处理： 护理要点： 凝血功能监测 创面观察与处理 生命体征的监测 心理干预

3、感染伤口的处理 细菌在伤口侵袭的过程 感染伤口识别 感染伤口处理原则

细菌在伤口侵袭的过程 污染 定植 严重定植 感染 细菌存在于伤口 细菌数量增加 细菌大量复制 没有复制 全身免疫反应 未引起伤口延迟 污染 定植 严重定植 感染 细菌存在于伤口 没有复制 未引起伤口延迟 细菌数量增加 局部的免疫反应 细菌大量复制 全身免疫反应

感染伤口的识别 疼痛，红肿，水肿，发热 延迟愈合 颜色黯淡 肉芽组织脆弱 脓性或绿色引流液 异味 白细胞计数增高

感染伤口处理原则 Principles of management of infectious wounds 控制感染 局部伤口处理 缓解压力 评价 全面评估 伤口评估 清 创

四、骨折并发症（2） 晚 期 并 发 症 压 疮 关节僵硬 缺血性肌挛缩 骨化性肌炎 创伤性关节炎 缺血性骨坏死

压力的特性 与持续时间、压力大小有关 感染的组织对压力的敏感性增加 压力在体内呈圆锥作用：通过皮肤累及所有间质传向内部骨骼，而最大压力出现在骨骼，四周压力渐减小

压疮与压力 可发生不可逆损伤 毛细血管压力为32mmHg 形成微血栓 长期超过20mmHg的压力 导致压疮 表皮压强达到60mmHg，压力持续2h 可发生不可逆损伤

预防压力的误区 局部按摩使骨突出处组织血流量下降 气垫圈使局部血循环受阻 (造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤) Maklebust(1991),AHCPR(1994)： 气垫圈使局部血循环受阻 (造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤) 局部按摩使骨突出处组织血流量下降

摩 擦 力 机械力作用于上皮组织，能去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性 摩擦使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，更增加压疮的易发性

预防摩擦力的误区 频繁、过度清洁皮肤 热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤 独自搬动危重患者

五、骨折愈合过程 血肿炎症机化演进期 原始骨痂形成期 骨痂改造塑形期 炎症机化 骨痂形成 改造塑形

骨折临床愈合标准 1.局部无压痛及纵向扣击痛; 2.局部无反常活动; 3.X线片显示骨折模糊，有骨痂通过骨折线; 4.外固定解除后： 上肢向前平举1Kg重量达1分钟； 下肢不扶拐平地连续步行3分钟，不少于30步； 5.连续观察两周骨折处不变形。

影响骨折愈合的因素 全身因素 年龄、健康状况 骨折部位的血供 软组织损伤的程度 软组织嵌入 骨缺损过多 局部感染 局部因素 治疗方法不当

六、骨折病人主要护理问题 自理障碍 疼 痛 躯体移动障碍 有体液不足的危险 潜在并发症：感染、压疮 有废用综合征的危险 护 理 问 题

骨折护理原则 保持心理健康，提高自护能力 维持呼吸循环等正常生理功能 满足基本生活需要 保持骨折固定效果 积极预防并发症 指导功能锻炼

疼痛处理的新观念 世界疼痛组织 疼痛为第五大生命体征 消除疼痛是患者的基本权力

围手术期镇痛的意义 减轻患者围手术期痛苦 提高防止围术期并发症能力 提高围术期安全性 缩短住院日，节省住院费用 促进早日康复

疼痛护理原则 “无痛、无血”手术 充分镇痛 超前镇痛

第二节 四肢骨折 一、四肢骨折的分类 二、临床常见的骨折的病因及临床表现 三、临床常见的骨折的护理要点

一、四肢骨折的分类 上 下 肢 肢 锁骨骨折 股骨颈骨折 肩胛骨骨折 股骨干骨折 肱骨干骨折 股骨下端骨折 肱骨棵上骨折 胫腓骨干骨折 Colles骨折 ……共计18种 股骨颈骨折 股骨干骨折 股骨下端骨折 胫腓骨干骨折 踝部骨折 ……共计15种

（一）肱骨干骨折 (fracture of the humeral shaft) 解剖概要 肱骨髁上与胸大肌止点的骨折 中、下1/3处骨折 常合并桡神经损伤 病 因 直接暴力：横形或粉碎性骨折 间接暴力：中下1/3处骨折 斜形螺旋形

症状体征 伤肢疼痛、肿胀、皮下淤血、功能障碍 假关节活动、局部畸形，可合并桡神经损伤 垂腕畸形 拇指不能背伸 手背桡侧皮肤感觉减退

处理原则 手法复位、外固定 切开复位、内固定 体位---仰卧 固定---小夹板或石膏 固定---钢板螺钉或髓内针 麻醉---局麻或臂丛神经麻醉 体位---仰卧 固定---小夹板或石膏 切开复位、内固定 麻醉---臂丛神经阻滞麻醉 固定---钢板螺钉或髓内针

护理要点 （1）预防肌萎缩和关节僵硬 观察患肢血运 主动舒缩运动 （2）减轻疼痛 止痛药 合理体位

（二）肱骨踝上骨折 （supracondylar fracture of the humerus) 解剖概要 肱骨干与肱骨髁交界处骨折 多见于5-12岁的儿童 可并发血管、神经损伤 可影响骨骺发育，出现肘内翻 或肘外翻畸形

病因及分类 伸直型（多见）——间接暴力 可损伤肱A、正中N（桡N或尺N） 屈曲型（少见）

症状与体征 疼痛、肿胀、肘关节功能障碍 肘关节局部畸形 肘后三角关系正常

处 理方法 切开复位 内固定 手法复位 外固定

护理要点 （1）避免损伤神经、血运循环障碍 观察患肢：有无疼痛，苍白，发凉，麻木 （2）加强功能锻炼 检查夹板石膏绷带松紧 第 1 周——患肢不活动 第2-3周——握拳、伸指、腕、肩关节 第4-5周——肘关节屈伸

（三）桡骨下端骨折 (Colles’ fracture) 病 因 桡骨下端2-3cm范围内的骨折 多由间接暴力所致：中老年人多见 Colles骨折(伸直型)：手掌着地而引起骨折 Smith 骨折(屈曲型)：手背着地而引起骨折

症状与体征. 腕关节疼痛、肿胀、功能障碍 侧面-“餐叉”样畸形 正面-“枪刺刀”畸形 畸形

处 理方法 在局部麻醉下行手法复位 小夹板或石膏固定3--4周 切开复位+外固定架固定/内固定

护理要点 （1）减轻肿胀，促进血循 （2）健康宣教，功能锻炼 观察皮肤指端颜色 促进静脉回流 局部制动 第1周—握拳，伸指，肩、肘关节 第2周—腕关节背伸、桡侧偏斜、前臂旋转

习 题（1） 2.石膏固定常见并发症有哪些？ 3.骨折专有体征有哪些？ 4.影响骨折愈合的因素有哪些? 5.骨科病人功能锻炼的目的及基本原则 习 题（1） 1. 骨科常用牵引种类有哪些？牵引的护理措施有哪些？ 2.石膏固定常见并发症有哪些？ 3.骨折专有体征有哪些？ 4.影响骨折愈合的因素有哪些? 5.骨科病人功能锻炼的目的及基本原则

习 题（2） 6.骨折的早期并发症和晚期并发症有哪些？ 7.骨折愈合的包括哪三个过程？ 8.骨折临床愈合的标准有哪些？ 习 题（2） 6.骨折的早期并发症和晚期并发症有哪些？ 7.骨折愈合的包括哪三个过程？ 8.骨折临床愈合的标准有哪些？ 9.骨折处理原则是什么？ 10.骨折的护理原则是什么？

谢 谢