第六节 风湿性心瓣膜病
定义：风湿性心脏瓣膜病是由于多种原因引起的单个或多个瓣膜结构异常，导致瓣口狭窄和（或）关闭不全。 概述 定义：风湿性心脏瓣膜病是由于多种原因引起的单个或多个瓣膜结构异常，导致瓣口狭窄和（或）关闭不全。 最常累及二尖瓣，其次是主动脉瓣
病因 炎症 粘液样变性 退行性改变 先天性畸形 缺血性坏死 创伤 风湿性心脏病我国常见，是风湿热炎症过程所致瓣膜损害，主要累及40岁以下人群。 二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣
二尖瓣狭窄
二尖瓣狭窄 一、病理解剖与病理生理 （一）4-6cm2 （二）分三期： 1、左房代偿期：减少到2cm2以下
①瓣膜交界处 ②瓣叶游离缘 ③腱索 ④以上部位的结合 （二）分三期： 1、左房代偿期： 风湿热反复发作 ↓ 二尖瓣结构粘连融合｛ 二尖瓣狭窄 二尖瓣开放受限,瓣口横断面积↓（ 2cm2以下）狭窄的二尖瓣呈漏斗状,瓣口常呈“鱼口样” 舒张期，血液自左心房进入左心室受阻，左心房压力 左心房代偿扩大、肥厚 ①瓣膜交界处 ②瓣叶游离缘 ③腱索 ④以上部位的结合
2、左心房失代偿期（小于1.5cm2） 血流从左房回流至左室受阻→左房血量↑→左房扩大→左心房扩张超过代偿极限时 左房压力持续↑→肺静脉及肺毛细血管压力↑→肺淤血 3、右心受累期 肺循环压力 →肺动脉高压→右心肥厚扩张→右心衰竭
二、临床表现 （一）症状：主要是左心功能不全表现 1、左房压↑→肺静脉压↑→肺毛细血管压↑→肺淤血表现：劳力性呼吸困难、咳嗽、咳痰 2、右心衰表现：食欲下降、恶心、腹胀、少尿、水肿 （二）体征： 1、二尖瓣面容：双颊紫红、口唇发绀 2、心尖部闻及舒张期隆隆样杂音
（三）并发症 1、充血性心力衰竭：首要并发症，是本病致死的主要原因 2、心律失常：房颤最多见 3、血栓栓塞：脑动脉栓塞最常见 4、亚急性感染性心内膜炎 5、肺部感染 6、急性肺水肿
三、实验室和其它检查 一、X线检查：梨型心（二尖瓣型心） 左心房增大、肺动脉段突出、右心室 增大、肺淤血征象 二、心电图：左房肥大、右心室肥厚的 表现、后期多合并房颤 三、超声心动图：确诊
二尖瓣关闭不全
二尖瓣关闭不全病理生理 正常肺静脉回流血液 及左室收缩时部分返流血量（收缩期） ↓ 左房血量↑ 舒张期左室容量负荷增加，失代偿时 左室舒张末压力↑，左房压↑ 肺淤血、肺水肿→肺动脉高压、右心衰竭
二、临床表现 （一）症状：左心功能不全表现：呼吸困 难、疲倦、心悸等 （二）体征： 1、心尖部闻及全收缩期粗糙高调吹风样 杂音 2、心尖搏动增强向左下传导 （三）并发症：
三、实验室检查 X线检查：左心房扩大、左心室扩大
主动脉关闭不全
一、主动脉关闭不全病理生理 主动脉血液反流（左心室舒张期） ↓ 左心室 主动脉不全时 主动脉血液反流（左心室舒张期） ↓ 左心室 左心室舒张未容量↑，左心室扩张、肥厚，左房压↑、肺淤血、肺水肿、久之左心室收缩功能降低 ↓维持较长时间 晚期失代偿则左心衰竭（肺淤血、主动脉血液减少出现心脑供血不足表现）
二、临床表现 （一）症状 主要是心脑等重要脏器供血不足表现： 心迹、心绞痛、头部搏动感、头晕、呼吸困难 （二）体征： 1、胸骨左缘第3、4肋间可闻及舒张期高调叹气样杂音，向心尖部传导 2、心尖搏动向左下移位 3、外周血管征：颈动脉搏动明显、随心脏搏动的点头征、脉压差增大、毛细血管搏动征、水冲脉 （三）并发症：左心功能不全
三、实验室和其它检查 X线检查：靴型心（主动脉型心） 左心室增大、升主动脉扩张
主动脉瓣狭窄
一、病理解剖与病理生理 成人主动脉瓣口≥3.0c㎡。
二、临床表现 （一）症状：出现晚， 三联征（典型） 呼吸困难+心绞痛+晕厥 （二）体征： 1、主动脉瓣听诊区可闻及粗糙、响亮、 收缩期喷射性杂音，向颈部、心尖部 传导 2、心尖搏动呈抬举性 3、主动脉瓣听诊区可触及收缩期震颤 （三）并发症：左心功能不全常见
三、治疗要点 （一）内科治疗 ：控制病情发展、减轻症状 1、预防与治疗风湿活动： （1）长期甚至终身 苄星青霉素 120万U im Q1M （2）抗风湿治疗：阿司匹林 1g PO Tid 2、并发症治疗：心力衰竭、肺部感染、感染性心内膜炎 （1）强心药：西地兰、地高辛 （2）钙通道阻滞剂：硝苯地平 （3）В-R阻滞剂：心得安 （4）抗凝治疗：阿司匹林、华法林、潘生丁、干素
三、治疗要点 （二）外科治疗：扩瓣术、瓣膜成形术、 人工瓣膜置换术 （三）介入治疗：经皮球囊瓣膜扩张成形术
四、护理诊断 1、体温过高：与风湿活动或并发感染有关 2、潜在并发症：栓塞、充血性心力衰竭、房颤、亚急性感染性心内膜炎等 3、有感染的危险：与机体抵抗力下降、与肺淤血、及风湿活动有关 4、疼痛：与肥厚性心肌耗氧增加有关、冠脉血液灌注量不足有关 5、家庭应对无效：妥协性、与病人家属长期照顾导致精力、精神、经济上过度负担有关
四、护理诊断 6、焦虑：与担心疾病预后、工作、生活与前途有关 7、心输出量减少：与器质性心脏病、心功能受损有关 8、活动无耐力：与心输出量减少有关 9、知识缺乏：对疾病缺乏认识有关 10、气体交换受损：与肺淤血、肺水肿或伴肺部感染有关
五、护理措施 1、休息与活动：根据病情轻重和病情恢复 程度合理安排休息活动 2、饮食：低盐、低脂、高热量、高蛋白、 高维生素、易消化 3、加强病情观察，备好急救药品及器材： 生命体征、心三联、呼三联等 4、做好基础护理，防止并发症：
五、护理措施 防止栓塞发生： （1）了解左心房、心室内有无附壁血栓、 ECG有无室颤 （2）遵医嘱给予抗心律失常、抗血小板聚集 药，防血栓形成； （3）有附壁血栓者，应严格卧床休息，避免剧烈运动、突然改变体位，以免诱发血栓脱落，栓塞动脉 （4）病情允许时鼓励病人翻身、活动下肢、按摩及用温开水泡脚、下床活动。勿长时间盘腿、蹲坐、避免穿高弹袜裤，防深静脉血栓形成 （5）观察栓塞发生先兆（脑、肺、四肢、肾）
六、健康指导 1、讲解与疾病有关的知识 2、改善潮湿、阴暗居住环境：空气流通、温暖、干燥、阳光充足、防风湿活动 3、锻炼身体，增强抵抗力 4、在拔牙、分娩等手术时，要告诉医生有风心病史，而预防性使用抗生素 5、育龄妇女要根据心功能情况在医生的指导下控制好妊娠与分娩时机
思考题： 1、二尖瓣狭窄最常见的早期症状是（ ） A、身体下垂部位的可凹陷性水肿 B、腹胀 C、呼吸困难 D、疲乏无力 1、二尖瓣狭窄最常见的早期症状是（ ） A、身体下垂部位的可凹陷性水肿 B、腹胀 C、呼吸困难 D、疲乏无力 2、下列（ ）心瓣膜病可出现因脉压增大 引起的周围血管征？ A、二尖瓣狭窄 B、二尖瓣关闭不全 C、主动脉瓣狭窄 D、主动脉瓣关闭不全 3、心脏瓣膜病病人主要的死因是（ ） A、心力衰竭 B、肺动脉栓塞 C、脑栓塞 D、室颤 4、心瓣膜病可发生在各个瓣膜，其中以_______的病变最多见
谢谢!