第三十四章 周围血管疾病 病人的护理
学习目标 识记： 复述动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、间歇性跛行、原发性下肢静脉曲张、深静脉血栓形成的概念 陈述周围血管损伤的护理措施 复述动脉硬化闭塞症的临床表现及护理措施 列出原发性下肢静脉曲张和深静脉血栓形成的病因、临床表现及护理措施
学习目标 理解： 运用： 说明周围血管疾病病人术后的体位要求 描述大隐静脉瓣膜功能试验、深静脉畅通试验、穿通静脉瓣膜功能试验 运用护理程序为周围血管疾病病人制定护理计划，提供护理措施
主要内容 周围血管损伤 动脉硬化闭塞症 血栓闭塞性脉管炎 原发性下肢静脉曲张 深静脉血栓形成
周围血管损伤
病 因 直接损伤 锐器损伤：枪弹伤、刀伤、医源性损伤 钝器损伤：挤压伤、挫伤 间接损伤 动脉强烈持续痉挛 血管震荡伤 血管撕裂伤
病 理 血管断端收缩 继发性血栓形成 组织缺血 其他病理改变：损伤性动静脉瘘、假性动脉瘤
临床表现 症状 出血 肢体肿胀 疼痛 体征 动脉损伤 搏动性出血、鲜红色 静脉损伤 非搏动性血肿、暗红色
辅助检查 影像学检查 超声多普勒检查 动脉造影
处理原则 急救止血 局部压迫包扎 敷料填塞、绷带加压包扎 止血钳、无损伤血管钳钳夹止血 防止休克和感染 手术治疗 止血清创 处理损伤血管
常见护理诊断/问题 急性疼痛 与创伤、手术刺激有关 体液不足 与大量失血有关 潜在并发症 感染、筋膜间隔综合征
护理措施 急救与术前护理 安全转移 评估伤情 建立静脉通路 监测生命体征 术前准备
护理措施 术后护理 体位：保暖、制动 病情观察 肢体血运观察 用药观察 并发症的预防和处理：用药护理 感染 筋膜间隔综合征
健康教育 疾病预防 避免外伤、末梢组织受压 功能锻炼 循序渐进 复查指导 出院后1~2个月，彩色多普勒超声
动脉硬化闭塞症 （arteriosclerosis obliterans, ASO）
概 述 动脉硬化闭塞症是一种全身性疾病，表现为动脉内膜增厚、钙化、继发血栓形成等，是导致动脉狭窄甚至闭塞的一组慢性缺血性疾病 概 述 动脉硬化闭塞症是一种全身性疾病，表现为动脉内膜增厚、钙化、继发血栓形成等，是导致动脉狭窄甚至闭塞的一组慢性缺血性疾病 大动脉、中动脉最易受累
病 因 尚不清楚 血管内膜损伤、脂质代谢紊乱和动脉分叉处血流动力学改变等 易患因素包括高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、血浆纤维蛋白原升高等
病理生理与分型 病变先起于动脉内膜 脂质不断沉积，斑块下出血凝固 末梢动脉床减少，指端缺血坏死 根据病变范围 主-髂动脉 主-髂-股动脉型 主-髂动脉及其远侧动脉的多节段型
临床表现 Fontaine分期 Ⅰ期 轻微症状期：患肢无明显临床症状，或仅有麻木、发凉自觉症状 Ⅱ期 间歇性跛行期 Ⅰ期 轻微症状期：患肢无明显临床症状，或仅有麻木、发凉自觉症状 Ⅱ期 间歇性跛行期 Ⅲ期 静息痛期：以静息痛为主要症状 Ⅳ期 溃疡和坏死期：症状加重，指（趾）端发黑、干瘪、坏疽
辅助检查 Buerger试验 下肢节段性测压和测压运动试验 超声多普勒检查 CT血管造影（CTA） 数字减影血管造影（DSA）
动脉硬化闭塞症核磁血管造影
处理原则 非手术治疗 降低血脂和血压 控制糖尿病 改善高凝状态 促进侧支循环建立
处理原则 手术治疗 经皮腔内血管成形术合并支架术 动脉旁路手术 血栓内膜切除术 静脉动脉化术 截肢术
护理评估 术前评估 健康史 身体状况 辅助检查 心理-社会状况 术后评估 手术状况 身体状况（局部伤口状况、患肢血流供应情况）
常见护理诊断/问题 慢性疼痛 与患肢缺血、组织坏死有关 有皮肤完整性受损的危险 与肢端坏疽、脱落有关 活动无耐力 与患肢远端供血不足有关 慢性疼痛 与患肢缺血、组织坏死有关 有皮肤完整性受损的危险 与肢端坏疽、脱落有关 活动无耐力 与患肢远端供血不足有关 潜在并发症 出血、远端血管栓塞、移植血管闭塞、感染、吻合口假性动脉瘤
护理目标 病人患肢疼痛的程度减轻 病人患肢皮肤无破损 病人活动耐力逐渐增加 并发症能得到预防或及时发现和处理
护理措施 非手术治疗护理/术前护理 疼痛护理：环境、血管扩张剂、镇痛药 患肢护理 心理护理 体位（头高脚低） 功能锻炼：buerger运动 饮食护理
护理措施 术后护理 体位 病情观察 生命体征 肢体远端血运 引流管护理 功能锻炼 并发症预防及护理
护理措施 健康教育 保护患肢 饮食指导 用药指导 定期复查 禁烟 避免赤足行走 鞋子合适 棉袜
护理评价 经过治疗和护理，病人是否： 患肢疼痛程度减轻或得到有效控制 皮肤无破损，无溃疡和感染发生； 病人活动耐力增加 并发症得到预防或并发症被及时发现和处理
血栓闭塞性脉管炎 （thromboangiitis obliterans,TAO）
概 述 血栓闭塞性脉管炎：又称Buerger病。是一种主要累及四肢远端中动脉、小动脉、静脉的慢性、节段性、周期性发作的血管炎性病变
病 因 外来因素 吸烟、寒冷潮湿的环境、慢性损伤、感染 内在因素 自身免疫功能紊乱 性激素和前列腺素失调及遗传因素
病理生理 主要累及四肢的中、小动脉和静脉 活动期 血管全层非化脓性炎症 后期 炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成 反复性游走性静脉炎
临床表现 局部缺血期 患肢苍白、发凉、酸胀乏力和感觉异常 间歇性跛行 反复发作的游走性血栓性静脉炎
临床表现 营养障碍期 静息痛 患肢皮温明显下降，肢端苍白、潮红或发绀 伴有营养障碍的表现
临床表现 组织坏死期 患肢肢端发黑、干瘪、溃疡或坏疽 大多为干性坏疽，若并发感染，坏疽即转为湿性 严重者出现全身中毒症状
辅助检查 多普勒超声检查 评价缺血程度，检查动静脉是否狭窄或者闭塞，还能测定血流方向、流速和阻力 CTA 整体显示患肢动脉、静脉的病变节段及狭窄程度，但对四肢末梢血管的显像常出现假阴性 DSA
处理原则 非手术治疗 一般治疗 戒烟 肢体保暖 早期病人适当功能锻炼 药物治疗 高压氧疗法
处理原则 手术治疗 腰交感神经节切除术 血管旁路术 动、静脉转流术 截肢术
常见护理诊断/问题 慢性疼痛 与患肢缺血、组织坏死有关 组织完整性受损 与肢端坏疽、脱落有关 潜在并发症 出血、栓塞
护理措施 术后护理 体位 病情观察 预防感染 并发症的观察和护理
护理措施 健康教育 保护肢体：切勿赤足行走、棉质鞋袜 饮食指导：规律饮食 功能锻炼 自我保健：遵医嘱服药、定期复查
原发性下肢静脉曲张 （primary lower extremity varicose veins）
概 述 原发性下肢静脉曲张：是指下肢浅静脉瓣膜关闭不全，使静脉内血流倒流，远端静脉淤滞，继而病变静脉壁扩张、变性、出现不规则膨出和扭曲
解剖和生理 下肢深静脉 下肢浅静脉
病 因 先天因素 静脉瓣膜缺陷和静脉壁薄弱 后天因素 下肢静脉瓣膜承受过度的压力 循环血量超负荷
病理生理 主干静脉压力增高 浅静脉扩张 毛细血管压力增高 皮肤微循环障碍
临床表现 症状 患肢小腿感觉沉重、酸胀、乏力 体征 下肢浅静脉扩张、隆起和迂曲 后期出现足靴区皮肤营养不良
营养性改变
辅助检查 特殊检查 大隐静脉瓣膜功能试验(trendelenburg test) 深静脉通畅试验(perthes test) 交通静脉瓣膜功能试验(pratt test) 影像学检查 下肢静脉造影 血管超声检查
处理原则 非手术治疗 促进静脉回流：弹力袜、弹力绷带 药物治疗 注射硬化剂：可作手术治疗辅助方法 处理并发症 手术治疗 大隐静脉或小隐静脉高位结扎和曲张静脉剥脱术 适用于深静脉畅通、无手术禁忌症者
常见护理诊断/问题 活动无耐力 与下肢静脉回流障碍有关 皮肤完整性受损 与皮肤营养障碍、慢性溃疡有关 活动无耐力 与下肢静脉回流障碍有关 皮肤完整性受损 与皮肤营养障碍、慢性溃疡有关 潜在并发症 深静脉血栓形成、小腿曲张静脉破裂出血
护理措施 非手术治疗护理/术前护理 促进下肢静脉回流，改善活动能力 预防或处理创面感染 穿弹力袜或使用弹力绷带 体位 避免引起腹内压及静脉压增高的因素 预防或处理创面感染 观察患肢情况 下肢皮肤护理
护理措施 术后护理 病情观察：有无伤口及皮下渗血、感染 早期活动：术后24小时可下地行走 保护患肢：避免外伤
护理措施 健康教育 去除影响下肢静脉回流的因素 休息与活动 弹力治疗
深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis，DVT)
概 述 深静脉血栓形成：是指血液在深静脉内不正常地凝结、阻塞管腔，导致静脉血液回流障碍 全身主干静脉均可发病，尤其是下肢，又以左下肢多见
病 因 静脉壁损伤 血流缓慢 血液高凝状态
病理生理 病理生理 以红血栓最常见 血栓形成并蔓延 溶解消散、纤维机化 再通静脉形成 深静脉瓣膜功能不全
临床表现 患肢肿胀：最常见 疼痛、压痛和发热 浅静脉曲张 股青肿
临床表现 非对称性肢体肿胀高度怀疑DVT 特点:肢体直径明显增粗，皮肤紧张发亮
辅助检查 超声多普勒 判断下肢主干静脉是否有阻塞 下肢静脉造影 放射性核素检查 血液检查 D-二聚体检测
处理原则 急性期治疗 一般处理：卧床休息、抬高患肢 药物治疗：抗凝、溶栓、祛聚治疗 手术治疗：导管取栓、手术取栓 慢性期治疗 保守治疗 如穿弹力袜和间歇性腿部充气压迫法
Fogarty取栓术
常见护理诊断/问题 急性疼痛 与深静脉回流障碍或手术创伤有关 自理缺陷 与急性期需绝对卧床休息有关 潜在并发症 出血、肺动脉栓塞
护理措施 非手术治疗护理/术前护理 休息与缓解疼痛 病情观察 饮食护理 急性期10～14天内绝对卧床休息 肢体高于心脏平面20～30cm 分散病人注意力，缓解疼痛 病情观察 患肢疼痛的时间、部位、程度及动脉波动等 每日测量患肢不同平面周径 饮食护理 低脂、富含纤维素
护理措施 术后护理 病情观察 体位：高于心脏平面20～30cm 用药护理 并发症的预防与护理 生命体征 伤口敷料 肢体远端皮肤的温度、色泽、感觉等 体位：高于心脏平面20～30cm 用药护理 并发症的预防与护理 出血 肺动脉栓塞
护理措施 健康教育 保护患肢 正确使用弹力袜 饮食指导 低脂、高纤维素饮食 戒烟 适当运动 定期复查 出院3～6个月后，门诊复查