男性不育症的治疗 界首市计划生育服务站男性科 主讲：葛群英 二O一一年二月二十六日

目录 概述 男性不育的现代治疗 一般治疗 药物治疗 外科手术治疗 辅助生殖技术 男性不育的治疗原则与体会

第一部分、概述 一、男科学的范畴 1、男性不育症 2、男子性功能障碍 3、前列腺炎 4、男性计划生育 5、生殖系统发育异常 6、男性更年期 7、生殖系统感染性疾病（性病）

二、男性生殖的忧虑 人人享有生育权利 世界卫生组织在关于生殖健康的论述中指出：“人应该有生育能力，可以自由决定是否生育，何时生育，生育多少。”表达了对生育的重视。

男性生殖的忧虑 据中外学者研究证实：半个世纪以来，人类的精液质量明显下降，精子密度下降了一半。这必将影响男性的生育能力！ 男性不育症发病率升高的原因： 精子质量降低 性功能障碍增加 STD后遗症 晚婚、晚育（60%是结婚年龄推迟引起，而不是婚后生育率下降） 环境影响

什么叫不育症？ 婚后同居一年以上，未采取避孕措施，有规律的性生活，配偶未能生育。 未采取避孕措施的育龄夫妇，每一个月经周期平均有25%的机会怀孕。 50%在婚后3个月内应当怀孕。 72%在婚后6个月内应当怀孕。 80%～85%在婚后12个月内应当怀孕。 而不育症可能影响到大约10%~15%的育龄夫妇。

不生育给男人带来什么样的灾难？ 调查显示：50%的人认为不育“不是疾病”；社会偏见；医学界固步自封（再试几次、测定基础体温、克罗米芬、时间掌握不准） 生命中难以承受这重 1、“性”趣索然、性能力每况愈下 2、尴尬地面对生活（相当地没面子） 3、使亲密的夫妻生活充满了挥之不去的遗憾 4、还可能遭遇“雪上加霜”（小睾、隐睾、乳癌）

三、根据治疗方式可能性的诊断学分类 （一）可有效治疗： 特发性低促性腺激素性性腺功能低下 （IHH）和kallmann综合征 GnRH促性腺激素 垂体功能低下 促性腺激素 促泌乳素瘤 多巴胺兴奋剂 感染 抗生素 慢性全身性疾病（肾功能不全、糖尿病） 治疗潜在疾病 药品、毒品、毒素 清除 梗阻性精子缺乏 输精管附睾吻合术、输精管吻合术 逆行射精 麻黄素、膀胱颈部手术、精子处理

(二）预防性治疗： 睾丸下降不全 GNRH/hCG/睾丸下降固定术 青春期延迟 睾丸激素/GNRH/hCG 感染 及时应用抗生素 感染 及时应用抗生素 外部因素（X线、药物、污染） 清除 恶性疾病 性腺保护/精液低温储存

（三）无法治疗： （四）试验性治疗： （五）对证治疗 双侧无睾症 睾丸激素替代 完全性唯支持细胞综合征 － 性腺不发育 睾丸激素替代 双侧无睾症 睾丸激素替代 完全性唯支持细胞综合征 － 性腺不发育 睾丸激素替代 （四）试验性治疗： 先天性不育 各种药物 免疫性不育 免疫抵制剂 精索静脉曲张 手术/咨询 （五）对证治疗 严重的生育障碍 辅助生育（IUI、IVF、ICSI）

第二部分 男性不育的现代治疗 有明确病因的： 对症治疗 无明确病因的： 面对众多选择 但进退两难

7057例男性不育患者病因统计 性功能障碍 1.7% 泌尿生殖道感染 6.6% 先天性畸形 2.1% 获得性疾病 2.6% 性功能障碍 1.7% 泌尿生殖道感染 6.6% 先天性畸形 2.1% 获得性疾病 2.6% 精索静脉曲张 12.3% 内分泌紊乱 0.6% 免疫性因素 3.1% 其他异常 3.0% 特发性精液异常（OAT综合征）75.1% 或不明原因

预后的影响因素 不育年限：超过4年者，每个月的妊娠率仅1.5%。 女性的年龄和生育状况：诊治男性不育症时应该考虑到其配偶的生育潜能，将直接决定最后的结局。35岁女性的生育能力仅相当于25岁女性的50%。38岁时则降低到25%。超过40岁时则少于5%。女性年龄还是影响ART结果的重要因素。 原发或继发性不育 精液分析结果。

如何治疗男性不育 病因不同，治疗各异 一般治疗 药物治疗 外科手术治疗 辅助生殖技术

一、常规办法 改善不良的饮食习惯和生活制度 把握女性的排卵期 家庭内如何把握住怀孕的最佳时机？

家庭内增加受孕机会的建议 夫妻双方保持良好的健康状态和精神状态，双方都应该做到的是，不乱指责，直面现实，加强沟通，挖掘夫妻间更多的感情。 性生活次数保持在每周2－3次。 在配偶最容易受孕的日子进行性生活（寻找排卵期） 性生活之后，鼓励伴侣保持臀部抬高仰卧10－30分钟 子宫后倾妇女可在性交后俯卧保持臀部抬高10－30分钟

二、药物治疗

（一）如何看待药物治疗？ 经验医学：违反循证医学规律？根据体外作用模式的临床观察，许多药物被认为具有治疗特发性男性不育的价值，现在的许多研究结果很少具有对照和随机研究，因此不能合理地评估药物的治疗效果。 由于男性不育的多病因，而特发性不育病因不清等，使得药物治疗理论均建立在假设基础之上，根据精子发生的多个环节，采用经验治疗，疗效不确定，报道结果有较大波动，尽管经验性治疗可选择的药物众多，但合理选择比较困难。 某些治疗药物可能损害精子发生，甚至带来显著不良反应。

如何看待药物疗效？ 单纯依靠精液质量改善来评价治疗效果并不充分，评价药物治疗效果金标准是配偶妊娠和生育。（精子密度＜0.125亿/ml的男性中有25%可获得配偶的自然妊娠；即使是有生育力正常的配偶，精子密度接近0.25亿/ ml的男性中仍然有10%没有获得配偶的自然妊娠）。 不育夫妇未接受治疗者中仍然在每个月1%、3年累积26%的自发性妊娠率发生。显然，治疗效果要高于这个结果才为有效。

（二）常用药物 激素类药物及非激素类药物 抗雌激素：枸椽酸氯米芬、他莫西芬等 雄激素： 促性腺激素：HCG、HMG、重组FSH 促性腺激素释放激素：GnRH 芳香化酶抑制剂:睾内酯、阿那曲唑等 抗泌乳素：溴隐亭 血管舒缓素 已酮可可碱：舒安灵 给精子增加活力剂：卡尼汀、辅酶Q10 抗氧化剂：谷胱甘肽、番茄红素、维生素E、草药 其他药物：万艾可、叶酸、锌制剂、中草药等

（三）对症治疗药物 1、精液质量异常 无精子症 少精子症 弱精子症、死精子症 精液不液化 2、男性性功能障碍

无精子症的治疗 促进生精（HMG、HCG、克罗米芬） 恢复生殖道的通畅性 附睾或睾丸直接取精（ICSI） AID或领养子女

少精子症的治疗 病因治疗（去除原发疾病） 对症治疗：连续3－12个月 克罗米芬（50mg Qd)与他莫西芬（10mg Bid) A肾上腺素能受体阻滞剂 激素疗法 芳香酶抵制剂 辅助生殖技术 外科疗法：隐睾和精索静脉曲张手术 中医治疗

弱精子症的治疗 药物治疗：对原发疾病治疗及非特异性治疗 药物种类很多，机理不同，总目的是通过提高精子能量，参与精子的代谢过程，提高精子或精液内某些酶的活性，以增强精子活力及帮助精子活动。 小剂量雄激素，核苷酸，已酮可可碱（舒安灵）、胰激肽释放酶，肉毒碱（左卡尼丁）、甲基黄嘌呤类药物，锌剂、维生素E、A、C，甲状腺片，消炎痛，活血化瘀中草药等。 手术治疗：精索静脉曲张的高位结扎术，垂体瘤 辅助生殖技术：精子体外处理与人工授精、试管婴儿

畸形精子症的治疗 1、一般治疗 2、对因治疗：内分泌、精索静脉曲张、抗感染 3、抗氧化治疗 4、营养治疗 5、辅助生殖技术 6、中医药治疗

精液不液化的治疗 去除原发疾病或病因 口服及注射药物：适量补充睾酮制剂，或注射绒毛膜促性腺激素。维生素C。透明质酸酶。精液不液化合并精液粘稠度高者，可以应用枸橼酸氯米芬。 局部处理：外用药方法，其中多为酶类制剂，常用药物有：a-淀粉酶。有栓剂及混悬液 物理疗法：加压注射器，通过18号或19号针头加压注入另一清洁的玻璃容器内，如此重复3－5次。 精液体外处理联合IUI治疗精液不液化 祖国医学

男性性功能障碍与不育 性功能障碍使精液不能正常射入阴道，引起不育，进而对家庭婚姻生活造成影响，因此有必要对此予以重视。 勃起功能障碍（ED） 射精功能障碍 不射精 逆行射精

ED的常用治疗方法总结 一般疗法 口服各种药物是目前首先选用的方法 中成药物壮阳补肾、a肾上腺素阻滞剂（育亨宾、酚妥拉明）、多巴胺类（溴隐停）、5－羟色胺受体阻滞剂及内分泌激素治疗，西地那非，俗称“伟哥” 物理治疗（阳痿治疗仪、理疗环或缩窄环，负压吸引。 局部应用血管活性药物，经阴茎皮肤、经尿道、ICI。 血管手术（血管重建或静脉结扎）。 阴茎海绵体内假体植入 总之，每一种治疗方法都有其最佳适应症，有时可以选择两种以上方法同时应用，往往可以获得协同作用。

不射精的治疗 必要时可考虑先生孩子的原则 精神心理疏导与性技巧咨询（增强必刺激） 增加精液量（雄激素，HCG、中草药） 降低射精阈值（左旋多巴） 增强性反应过程中的肌肉收缩强度（麻黄素、管通） 按摩器刺激 手术（包皮环切，尿道整形） 电刺激射精仪

逆行射精的治疗 常用药物：麻黄素、米多君（管通）、丙咪嗪。脱甲丙咪嗪，溴非尼腊明 手术治疗：尿道扩张，膀胱出口缩窄 辅助生殖技术：精子体外处理

经验性用药的基本过程 多数男性不育患者往往没有任何明确的疾病或异常，而仅表现为精子质量和数量的异常，可选择药物治疗。 一般建议连续用药3－6个月，有效者可以继续应用，使精子数量达到理想指标或者妻子怀孕。 如果服药3－6个月后没有任何改善或者依然不能恢复生育功能，可调整治疗方案，或可以采用体外精子处理后进行人工授精。 对于治疗无效的严重少精子症，经验性药物治疗不应超过12个月，建议尽早选择ICSI

手术治疗 促进精子的发生：精索静脉高位结扎手术，隐睾症手术、垂体瘤手术等 促进精子排放：输精管吻合术、附睾输精管吻合，切开射精管 直接获取精子：睾丸活检、睾丸或附睾穿刺

1、隐睾的处理原则：与时间赛跑 出生时 12个月内 12－18个月 18－24个月 青少年 成年男性 中老年

2、精索静脉曲张与不育 精索静脉曲张的发生情况 任何年龄男性均可以发生 多发生于青春期、青壮年，发病率10－15% 在不育男子中可达39% 经继发不育男子中为70%－80% 进行性加重 进展速度且有个体差异

精索静脉曲张是否一定需要治疗？ 1、精索静脉曲张伴有男性不育（精液质量异常且每况愈下），同时基本排除其他影响因素。 2、精索静曲张伴有临床症状

精索静脉曲张治疗效果如何？ 手术后临床症状改善情况怎么样？ 手术后是否可以完全恢复生育能力？ 手术后2年内恢复自然生育的机会30%－40% 手术后配合药物治疗恢复自然生育机会40%－60% 为什么部分患者手术后仍然不能自然生育？

3、睾丸活检 睾丸穿刺有创伤，且容易诱发免疫性不育。 近年来，随着显微外科的发展和显微受精技术的应用，从精液中分离一条精子即可使卵子达到生育目的，因此，城行睾丸活检的病例已寥寥无几。

4、输精管复通术 传统的输精管吻合手术与显微外科输精管吻合术 输精管显微外科吻合术复通率可高达90%，但复孕率随着结扎时间的延长而降低、 年限 复 通率 复孕率 ＜3年 97% 76% 3－8年 88% 53% 9－14年 79% 44% ＞15年 71% 30%

5、射精管梗阻的诊治 射精管梗阻发生率5/370 一般的体格检查往往是正常的，偶尔可以在直肠指检时触及精囊或团块

射精管梗阻的诊断 射精管部分梗阻患者的精液分析发现包括少或无精子，精子活力低下，精液量少；某些射精管轻微梗阻者，尽管活动力可能仍然低下，介精液的其他参数可以接近正常。 排精量减少（精液体积少于1毫升）可能提示射精管梗阻，介不一定是特异病征性的。 理论上射精管完全性梗阻时，精液果糖阴性，但检查常有果糖存在，提示仅存在部分梗阻。 认为，如果发现患者存在酸性的少量精液、果糖阴性、可以触及输精管，则是诊断射精管梗阻的特异性病征 造影是诊断近端和远端射精管梗阻的金标准

四、辅助生殖技术 在男性不育症中的应用 概念：人类辅助生殖技术（ART）是指通过对卵细胞、精子、受精卵、胚胎的操作处理，最终达到治疗不育的系列技术，也称为医学助孕技术。它们或是创建便于精子与卵子会合的捷径，或是建立有利于精卵结合的优越环境。

精子体外处理技术 少精子、精子活力低下、畸形精子、精液液化不良、精浆中存在抗精子抗体等引起的男性不育。 在经内外科系统治疗都不能使精子质量改善并达到受精目的。 而患者又不能接受供者精液人工授精和试管婴儿 精子处理是重要补充手段，再做夫精人工授精 治疗结果优于内外科疗法，其受孕波动于20%－40%

适应症选择及应用范围 男性不育症经过内科（常规药物治疗）无效后的选择 男子性功能障碍，严重的勃起功能障碍、严重的早泄、逆行射精、不射精。 精子在女性生殖道内运行障碍 精液异常：白细胞精子症、精液内存在抗精子抗体、精液不液化、精液粘稠度高、精子活力低下。 配合辅助生殖技术筛选精子

主要方法 精子体外处理方法很多，每一种方法都有自己的优缺点和相对严格的最佳适应证 常规技术：精子筛选技术 1、稀释与洗涤；2、精子泳动；3、密度离心。 精子代谢的体外生化刺激 咖啡因、茶碱、已酮可可碱、激肽释放酶和2—脱氧腺苷

夫精人工授精（AIH） 适应症： 男性因少精、弱精、液化异常、性功能障碍、生殖器畸形等不育 生殖道畸形及心理因素导致性交不能等不育 免疫性不育 原因不明不育

供精人工授精（AID） 适应症： 不可逆的无精子症、严重的少精症、弱精症和畸精症。 输精管复通失败 射精障碍 男方和/或家族有不宜生育的严重遗传性疾病

体外受精－胚胎移植（IVF－ET） IVF现在已被用于治疗男性不育，尽管男性原因不育的夫妇IVF受精率（49%）较那些女性原因的低（76%），但胚胎移植开始后，受孕率却相似。 适应症：男方少、弱精子症 不明原因的不育 免疫性不孕

卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）适应症 严重的少、弱、畸精子症 不可逆的梗阻性无精子症 生精功能障碍（排除遗传缺陷疾病所致） 免疫性不育 体外受精失败 精子顶体异常

ICSI治疗男性不育症特点 理论上一个卵子只要一条活精子受精 睾丸和附睾精子与正常精液精子的受精率和怀孕率相似 冷冻精子与新鲜精子的受精率和怀孕率相似 ICSI周期妊娠率35%——50%，重复周期提高成功率

ICSI的安全性 性染色体异常增加0.83% 婴儿先天畸形轻度增加（尿道下裂） 新生儿体重低 多胎率达26% 围产期并发症增多（多胎） 出生一年婴儿发育评分偏低

辅助生殖技术带来的问题 ART的推广应用带来了生物、遗传、伦理、法律等诸多问题

辅助生殖带来的伦理问题 知情同意的原则 维护供受双方和利益的原则 互盲和保密的原则 维护社会公益的原则 严防商品化的原则

生男？还是生女 进行性别选择的合乎情理的目的是什么？ 性别选择与当地的文化背景有关 目前性别选择主要用于具有X连锁遗传疾病的夫妇 有什么办法可以帮助选择生男还是生女？ 家庭内，饮食、阴道酸碱度、天气等 医生帮助：X、Y精子分离技术，指导性交时机 有哪些技术可以早期确定胚胎的性别？ 孕妇血检测Y染色体物质、羊水分析、绒毛染色体、B超、中医号脉等

人类“精子银行”或“精子库”的作用 1、生殖储备或生殖保险 2、深入探讨生殖的奥妙 3、计划生育政策的保障 4、胚胎冷冻，以备“不时之需”

第三部分 男性不育的七项治疗原则 配偶年龄决定治疗原则 ＜30岁，基本检查和生育咨询，30－35岁，全面检查和特别关注；＞35岁，即时进行全面系统检查，寻求专科帮助。 男性不育不是一种独立的疾病，它是由多种致病因素共同作用的结果，因此治疗不育应从病因入手，尽量做到治疗个体化，治疗方法包括药物治疗、手术治疗和辅助生殖技术的应用 大部分男性不育无明显病因，多采用经验治疗，尽管缺乏循证医学的验证，但几乎所有患者都愿意采用这些仅有的且非特异性的方法治疗。

男性不育的七项治疗原则 不育症一般不是一种致命性疾病，因此在选择经验性治疗方法时，应该尽量避免毒性强或有严重副作用的药物。所以，首先尝试简单、方便、无创或微创的方法进行治疗，是明智的选择。 尽可能采用生活制度和习惯的调整，药物或手术等 方法治疗来等待自然怀孕。 只有那些久经多种尝试失败，或经过检查认为目前确实没有有效的办法治疗后，才考虑选择进一步的治疗措施，例如人工授精、体外受精或显微授精等 夫妻同治

夫妻同治理念 夫妇间生育能力较强的一方可能部分代偿对方低下的生育能力 如果夫妇双方生育能力都有问题，则可表现出明显的不育 这可以解释为什么在不育夫妇中经常会双方同时存在问题 因此，不能忽视对配偶的同时诊治

对不育症治疗应该持什么样的态度？ 接受科学检查 全面咨询 系统治疗 简单、方便、经济、无创微创 面对现实（治疗无效，该放手时就放手）

男性不育的治疗进展与展望 1、男性不育的遗传病因 2、显微辅助生殖技术 3、冻干精子 4、干细胞生物学和生殖细胞移植 5、克隆技术

怎样分析精液化验报告及其它实验室检查精液常规分析的检查指标及正常参考值 颜色：灰白/灰黄 /淡黄 量：2－6 ml 粘稠度：拉丝＜2cm 液化时间细：＜30－60分钟 PH值：7.2以上 精子密度：≥2千万/ml，总数＞4千万 存活率/活动率：a＞25或a＋b＞50 正常形态/畸形率：＞15正常形态 精子凝聚状态：不凝聚 精液内圆细胞：＜5/HP