论我国基本医疗保障制度的可持续发展 朱铭 来

医疗保障制度的经济学评估 基本医疗保障融资的可持续性 结论：几点思考 结构框架

（一）评估标准 社会效益 －社会学的概念“稳定器”，经济学的概念“正的外部效应” 社会成本 －强制保险打破了原有的市场自然均衡，优乎，劣乎？ 一、医疗保障制度的经济学评估 （一）评估标准 社会效益 　－社会学的概念“稳定器”，经济学的概念“正的外部效应” 　－经济学考量指标（社会保障对经济发展与经济增长的影响力） 社会成本 　－强制保险打破了原有的市场自然均衡，优乎，劣乎？ 　－政府统筹资源的使用，其效率如何？制度设计是否具有可持续性？

（二）永恒的两难困境：提供全面保障和控制医疗费用之间如何权衡？ 一、医疗保障制度的经济学评估 （二）永恒的两难困境：提供全面保障和控制医疗费用之间如何权衡？ 不断提高医疗保障的水平，解决公众看病就医的经济负担，并最终提升全民的健康水平，是现代社会发展的核心目标之一，历来为人类所向往。 卫生经济学指出，由于信息的普遍不对称，较高的保障水平会诱发道德风险，引发医疗费用的高额增长和医疗资源的过度需求，并最终导致全社会的医疗资源无（低）效率配置以及医疗保障制度的难以为继。

（一）基本医疗保障全面覆盖的目标 （二）基本医疗保障全面覆盖的财政压力 （三）基本医疗保险基金长期平衡的风险评估

二、基本医疗保障融资的可持续性 （一）基本医疗保障全面覆盖的目标 （二）基本医疗保障全面覆盖的财政压力 （三）基本医疗保险基金长期平衡的风险评估

（一）基本医疗保障全面覆盖的目标 2009年4月6日，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》 提出， 3年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村 合作医疗参保(合)率均达到90%以上；城乡医疗救助制度覆盖到全国所有 困难家庭。 城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗 城乡医疗救助

年份 开展新农合县(市、区)(个) 参加新农合人数 (亿人) 参合率 (%) 当年筹资总额（亿元） 人均筹资 (元) 当年基金支出 (亿元) 补偿受益人次 (亿人次) 2004 333 0.8 75.2 40.3 50.4 26.4 0.76 2005 678 1.79 75.7 75.4 42.1 61.8 1.22 2006 1451 4.10 80.7 213.6 52.1 155.8 2.72 2007 2451 7.26 86.2 428.0 58.9 346.6 4.53 2008 2729 8.15 91.5 785.0 96.3 662.3 5.85 2009 2716 8.33 94.2 944.3 113.4 922.9 7.59 2010 2678 8.36 96.0 1308.3 156.6 1187.8 10.87 注：2009年全国开展新农合县(区、市)数减少13个，原因为这13个县(区、市)城乡居民已统一实行居民基本医疗保险。

项 目 城镇职工基本医疗保险 城镇居民参保人数 城镇总人口 城镇基本医疗保险 参保总人数（万人） 职工人数（万人） 退休人员（万人） 覆盖率（%） （万人）　 （万人） 覆盖率 （%） 1998 1878.7 1509.7 369.0 8.69 37942 4.95 1999 2065.3 1509.4 555.9 9.22 38892 5.31 2000 3786.9 2862.8 924.2 16.36 45844 8.26 2001 7285.9 5470.7 1815.2 30.43 48064 15.16 2002 9401.2 6925.8 2475.4 37.94 50212 18.72 2003 10901.7 7974.9 2926.8 42.52 52376 20.81 2004 12403.6 9044.4 3359.2 46.85 54283 22.85 2005 13782.9 10021.7 3761.2 50.43 56212 24.52 2006 15731.8 11580.3 4151.5 55.57 57706 27.26 2007 18020.3 13420.3 4600.0 61.40 4291.1 59379 37.57 2008 19995.6 14987.7 5007.9 66.19 11826.0 60667 52.45 2009 21937.4 16410.5 5526.9 70.49 18209.6 62186 64.56 2010 23741.0 17791.0 5944.0 76.28 19528.0 66557 65.01

（二）基本医疗保障全面覆盖的财政压力 医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排 城镇基本医疗保险参保人数达到4.4亿，城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险参保率均提高到90%以上。 进一步巩固新型农村合作医疗覆盖面，参合率继续稳定在90%以上。 　 政府对新农合和城镇居民医保补助标准均提高到每人每年200元，适当提高个人缴费标准。 　 扩大门诊统筹实施范围，普遍开展城镇居民医保、新农合门诊统筹，将基层医疗卫生机构使用的医保目录内药品和收取的一般诊疗费按规定纳入支付范围；积极探索职工医保门诊统筹。 　 城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例力争达到70%左右。所有统筹地区职工医保、城镇居民医保和新农合政策范围内统筹基金最高支付限额分别达到当地职工年平均工资、当地居民年可支配收入和全国农民年人均纯收入的6倍以上，且均不低于5万元。

（二）基本医疗保障全面覆盖的财政压力 简单测算 根据第六次全国人口普查初步汇总数，我国乡村人口有67415万人，按照95%的参保率和每人每年200元参保补贴计算，财政一年对新农合的补贴为1280.89亿元。同时，我国城镇人口有66557万人，其中非就业人员35437万人，包括老人和儿童。按照90%的覆盖率和每人每年200元的补贴额度计算，财政一年对城镇居民基本医疗保险的参保补贴为637.89亿元，两项支出之和1918.78亿元（占当年国家财政总支出的2.1％）。 　　除此之外 ，财政还需支付享受公务员医疗费用和低保人群的医疗救助金。另一方面，如果支付比例和封顶线提高，加之新增的门诊统筹，假设医保缴费比例不变，都会加大医疗保障总支出的增长速度，给财政带来新的压力。在我国目前的财政收支水平下，这种压力是否可以承担？

（三）基本医疗保险基金长期平衡的风险评估 医保基金结余开始萎缩　

（三）基本医疗保险基金长期平衡的风险评估 测算：以天津市为例 　－2007年至2010年，天津市医保基金收入年增幅24％，支出年增幅40 ％，当期结余从2007年的12.45亿元下降到2010年的0.9亿元，，累计结 余34亿元，可支付月数仅为4.7个月。 　－2011年1-5月，职工住院医疗费用支出13.2亿元，同比增长26.6％； 门诊医疗费用支出21.9亿元，同比增长57.6％。　

（三）基本医疗保险基金长期风险评估 测算：以天津市为例（续） 　综合运用短期聚合模型和生命表方法对现行政策下天津市城镇职工基 本医疗保险统筹基金的长期平衡进行预测分析。具体步骤如下： 　（1）根据天津市城镇职工基本医疗保险统筹基金支出2007年的抽样数 据（样本总数52124人次），拟合出单个职工统筹基金支出次数和单次 支出金额的分布函数。 　（2）根据上述拟合的分布函数，利用短期聚合模型，计算出全体参保 职工一年内统筹支出总金额的分布。 　（3）结合统筹支出总金额的分布，同时考虑医疗费用的自然增长趋势 ，预测未来25年内医疗费用补偿支出的需求以及基金风险储备金的合 理规模。

（三）基本医疗保险基金长期风险评估 测算：以天津市为例（续） 　综合运用短期聚合模型和生命表方法对现行政策下天津市城镇职工基 本医疗保险统筹基金的长期平衡进行预测分析。具体步骤如下： 　（4）根据《中国人寿保险业经验生命表（2000-2003） 》，以及《中 国人口与就业统计年鉴2009》中的全国分年龄、性别人口数统计资料 ，测算未来25年天津市城镇人口的增长趋势，并参照就业弹性、城市 扩张速度以及基本医保全覆盖要求的覆盖比例，测算未来25年天津市 城镇职工基本医疗保险参保人口的变化。 　（5）参照以往文献最工资增长率和基金投资收益率做出假设。 　（6）根据以上参数测算分别在matlab中拟合出未来25年的基金收入和 基金支出。

天津市城镇职工基本医疗保险统筹基金收支及结余预测 （三）基本医疗保险基金长期风险评估 测算：以天津市为例（续） 　结果显示，天津市城镇职工基本医疗保险统筹基金在2012—2036年的 二十五年中可以维持平衡，不会出现收不抵支，但是随着人口老龄化 和医疗费用的增长，在考察期的后期，统筹基金的累计结余会快速下 降。 天津市城镇职工基本医疗保险统筹基金收支及结余预测 （单位：亿元）

（三）基本医疗保险基金长期平衡的风险评估 国际经验之一：美国医疗照顾计划（Medicare） 　　　美国的公共医疗保险计划― Medicare的费用开支多年来增长迅速 ，医疗费用的自然增加和人口老龄化给Medicare的融资提出了巨大挑 战。联邦医疗照顾计划信托理事会（Medicare Trustees）预测75年后联 邦医疗照顾基金赤字现值将达到3.8万亿美元，医保基金将彻底破产。 （根据2008年末的真实利率、通胀率、医疗支出增长率、GDP增长率和人口增长率的数据进行估算）。

Medicare 的筹资来源

美国医疗照顾计划的收入、支出及基金资产变化趋势

（三）基本医疗保险基金长期平衡的风险评估 国际经验之二：我国台湾地区全民健康保险制度 　　1995年台湾地区实施全民健保以来，经历三次财务危机。截止2009年底， 累计亏损581亿元新台币。台湾地区“卫生署”估计，至2010年底财务缺口将 达1000多亿元，如果加上一些地方县市拖欠的现金缺口，累计向银行融资金额 将达1600至1800多亿元。

（三）基本医疗保险基金长期平衡的风险评估 国际经验之二：我国台湾地区全民健康保险制度

三、几点思考 －我国的历史数据显示：就是在医疗资源有限、价格严格 管制的计划经济时期，医疗费用的增长速度也远高于国 家财政收入的增长速度。 －发达国家的经验也表明，单纯靠财政增长来负担医费增 长是难以为继的。当政府财政支出不足以保证提高全覆 盖的社会医保水平时，政府会陷入欲罢不能的尴尬境地 ，对政府声誉和执政能力有极大负面影响。

三、几点思考 －医疗保障的发展必须遵循福利刚性和财政支出的可持续 性原则；基本医疗保障应依据经济增长、人口老龄化、 医疗科技进步等因素，建立费率的长期精算制度和财政 预算制度，以确保财务的稳定性。 －基本医疗保障是国家出面组织实施的强制性保险和（或 ）福利性保障，其“基本”二字的特性任何时候都不容 忽视；这也表明它不可能成为“包治百病”的灵丹妙药 ，补充性商业健康保险在我国医疗保障体系构建中不可 或缺。　

谢谢！