手足口病 山西省儿童医院 张镁硒

手足口病 手足口病是由多种病毒引 起的急性传染病，多发生在小儿，尤其婴幼儿。主要症状是发热伴有手、足、口腔等部位的疱疹。

手足口病 是以发病部位命名的疾病，但它的危害远远不止于皮肤黏膜的损害。严重病例发展迅速，可侵害神经系统，并引起神经源性肺水肿、呼吸循环功能衰竭。

2008年全国概况 共报告488955例，1165例重症，126例死亡。 发病前5位的是广东、河北、湖北、山东、江苏。 共有7187例做了病毒检测，其中EV71占到61.38%,COX16占16.61%。

流行环节和特征 1、传染源 患者和隐性感染者 流行期主要是患者。 发病1~2周咽部排毒 1~5周粪便排毒 疱疹中的液体带有大量的病毒

流行环节和特征 2、传播途径 粪-口传播 密切接触传播 咽分泌物、唾液经飞沫传播

流行环节和特征 3、易感人群 人群普遍易感，可获得免疫性。隐性/显性为100:1； 成人多通过隐性感染获得抗体 儿童为易感者，﹤3岁者占85%~95%。

流行环节和特征 4、流行方式 无地区性 无季节性(有高发季节) 家庭散发和家庭暴发均有 传播方式复杂 2~3年流行一次

病原学 引起手足口病的病原很多。主要为小RNA病毒科肠道病毒属的柯萨奇病毒、埃可病毒和新肠道病毒。最常见的是柯萨奇A16型、肠道病毒71型(EV71)。

临床表现 手足口病是一种病情较轻的自愈性疾病，绝大部分患儿预后较好。小儿手足口病的疱疹较少出现在躯干及面部，一般7天左右就能消退，不会造成瘢痕，更不会留下印迹。 极少数患儿可引起脑膜炎、脑炎、心肌炎、弛缓性麻痹、肺水肿等严重并发症。

皮疹的特征 “四不像”不像蚊虫咬、 不像药物疹、 不像口唇牙龈疱疹、 不像水痘 “四不” 不痛、不痒、 不结痂、不留疤

严重并发症 中枢受累是EV71感染的严重并发症，包括无菌性脑膜炎，脑干或者小脑脑炎，急性松弛性瘫痪（AFP），一些神经系统感染后遗症。 而最严重的则是脑干脑炎，主要累及延髓，网状系统，脑桥，中脑结构，患儿表现为肌阵挛、震颤、共济失调、眼球震颤、颅神经瘫痪。

NPE 神经源性肺水肿是致死的主要原因。一旦发生死亡率达80%~100% 早期诊断是减少死亡率的根本保证

NPE发病机理假说 CNS损伤 脑干 视丘下部 延髓孤束核 神经兴奋、儿茶酚胺增高、血管收缩血压增高 大量血液进入肺循环、体液滞留在肺组织 脑干 视丘下部 延髓孤束核 神经兴奋、儿茶酚胺增高、血管收缩血压增高 大量血液进入肺循环、体液滞留在肺组织 肺水肿

NPE发病机理假说 CNS损伤使α受体β受体兴奋性失调。导致（1）钙内流 （2）中性粒细胞趋化增强产生过量氧自由基 （3）内皮素增加 （4）神经肽释放 血管内皮系统损伤，血管通透性增加，大量血浆蛋白外渗，肺水肿加重。

实验室 1、末稍血白细胞 2、血生化检查 ALT AST CK-MB升高。重症病例血糖可升高。 3、脑脊液检查 外观清亮 压力增高 WBC增高 蛋白轻度增高 糖、氯化物正常。 4、病原学检查 特异性EV71核酸阳性或分离到 EV71病毒。 5、血清学检查 特异性EV71抗体检测阳性。

物理学检查 1、胸片 2、磁共振 脑干 脊髓灰质损害为主 3、脑电图 弥漫性慢波 棘（尖）慢波 4、心电图 无特异性改变。有ST-T改变 2、磁共振 脑干 脊髓灰质损害为主 3、脑电图 弥漫性慢波 棘（尖）慢波 4、心电图 无特异性改变。有ST-T改变 5、超声心动图 左室射血分数下降，左室收缩运动减弱，二、三尖瓣返流

临床诊断病例 1、普通病例 2、重症病例 若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病

临床诊断标准 1、发热、手、足、口、臀出现丘疹、疱疹为主要表现，可伴有上呼吸道感染症状。有些不发热。 （2、部分病人仅有皮疹或疱疹性咽峡炎。） 2、重症病人可出现神经、呼吸、循环受累的表现。末稍血WBC增高、血糖增高及脑脊液改变、脑电图、核磁共振、胸部X线、超声心动图可有异常。

确诊病例 在临床诊断的基础上，EV71、COXA16核酸检测阳性；分离出EV71、COXA16病毒或其他可引起该病的病毒。EV71或COXA16IgG抗体4倍以上增高或由阴性转为阳性。

高危因素 年龄小于3岁； 持续高热不退； 精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力； 呼吸、心率明显增快； 出冷汗、末梢循环不良； 高血压或低血压。 末梢血WBC明显增高； 高血糖；

早期发现NPE CNS损伤后数小时或数天内出现NPE。 当发现下述情况时需注意： 1、烦躁、气促、心率增快、发绀。 2、咳嗽、肺部啰音、咯血、呼吸困难。 3、血气氧分压下降，血氧饱和度下降。 4、X片：肺炎、肺水肿、肺不张。

处置流程 认真问病史 普通病例门诊治疗，告之家长随诊情况。 3岁以下、持续发热、精神差、呕吐、病程在5天以上留观。 留观期间发现心、肺、脑等变化时，立即住院。48小时病情好转的解除留观。

处置流程 具备以下情况之一的住院： 1、嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐。 2、肢体肌阵挛、无力或瘫痪。 3、呼吸浅促、困难。 4、苍白、冷汗、心率增快或减慢、末梢循环不良。 有3、4条之一收ICU。

治疗 普通病例 1、一般治疗 隔离免交叉、 休息保体力 、饮食要清淡、 护好口足手。 2、对症治疗 发热、呕吐、腹泻给予相应处理

治疗 重症病例（N） 1、降颅压 甘露醇0.5~1.0G/Kg/次 速尿 、限入量 2、静点高丙球 总量2G/Kg，2~5天给 速尿 、限入量 2、静点高丙球 总量2G/Kg，2~5天给 3、酌情用糖皮质激素治疗 4、对症降温、镇静、止惊 5、监护

治疗 控制颅内高压： 限制入量，给予甘露醇0.5-1.0g/kg/次，每4-8小时1次，20-30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿； 静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予； 酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量： 甲基强地松龙1-2mg/(kg·d)；氢化可的3-5mg/(kg·d)； 地塞米松0.2-0.5mg/(kg·d)，分1-2次。 重症病例可给予短期大剂量冲击疗法； 其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）； 严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。

治疗 重症病例 （心肺衰竭） 1、保持呼吸道通常，吸氧； 2、确保两条静脉通道，监测呼吸、血压、心率、血氧饱和度； 重症病例 （心肺衰竭） 1、保持呼吸道通常，吸氧； 2、确保两条静脉通道，监测呼吸、血压、心率、血氧饱和度； 3、呼衰 气管插管，正压机械通气，建议小儿呼吸机初调参数：氧浓度80~100%，潮气量6~8毫升/公斤，PIP20~30cmH2O，PEEP4~8cmH2O，ｆ20~40次/分。随时调整

治疗 4、维持血压稳定的情况下限制入量； 5、头肩抬高15~30度，导尿（严禁压迫膀胱排尿） 6、药物治疗（降颅压药、激素、高丙球、血管活性药、果糖或磷酸肌酸、抑制胃酸、退热 、胰岛素、止惊、抗生素、米力农、利尿药等）

治疗 保持呼吸道通畅，吸氧 确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度 呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度 80%-100%，PIP 20-30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮气量 6-8ml/kg左右，然后根据血气随时调整呼吸机参数 在维持血压稳定的情况下，限制液体入量 头肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、导尿（严禁压迫膀胱排尿）

治疗 （恢复期） 1、防止并发呼吸道感染 2、促进脏器功能恢复 3、康复治疗或中西医结合治疗

影响愈后的关键点 1. 脑炎： 轻重、是否累及脑干以及病情进展速度。 2. 中枢性循环衰竭：心率明显加快、末梢循环差等，极难救治成功。 3. 肺水肿晚期：皮肤苍白、湿冷濒死感、双肺湿罗音、粉红色泡沫痰、严重低氧血症、胸部X线片见双肺大片浸润影，病死率80-100％。 早期治疗有可能阻断或延缓病情进展，帮助患者进入恢复期。

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