第十五章 病情观察及危重病人 的抢救 护理系基础护理教研室

学习目标 1、了解病情观察的意义 2、掌握病情观察的方法及内容 3、熟悉抢救工作的管理与抢救的设备； 4、掌握正确判断心跳、呼吸停止的技术；掌握心肺复苏术。 5、掌握洗胃法的操作方法                    

概述 病情观察是医务人员通过视、触、嗅、听等方法及医疗仪器设备来获得病人资料的过程。

危重病人： 指病情严重，随时可能发生生命危险的病人。 如大出血、窒息、突发昏迷、心跳骤停等。

第一节　 病情观察 Observing state of an illness

一、病情观察的意义 1.可以为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据 2.可以有助于判断疾病的发展趋向和转归，在患者的诊疗和护理过程中做到心中有数 3.可以及时了解治疗效果和用药反应 4.可以有助于及时发现危重症患者病情变化的征象，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救患者生命

二、病情观察的方法及内容 （一）病情观察的方法 1.直接观察法 视 触 叩 听 嗅 2.间接观察法：

（一）病情观察的方法 2.间接观察法： 交流：与其他医护人员和病人及家属的 阅读病历、 交班报告、 检验报告、 会诊报告 其他相关资料等 借助医疗仪器设备：监护仪

（二）病情观察的内容 1.一般情况观察 ２.生命体征 ３.中心静脉压 ４.意识状态 ５.瞳孔 ６.自理能力 ７.心理状态 ８.其他

１.一般情况的观察 （１）饮食与营养 （２）面容与表情 （３）体位 （４）姿势与步态 （５）睡眠 （６）皮肤与粘膜 （７）呕吐物 （８）排泄物

（1）饮食与营养 （1）应注意观察患者的食欲、食量、饮食习惯等情况。 一般情况观察 （1）饮食与营养 （1）应注意观察患者的食欲、食量、饮食习惯等情况。 （2）营养状况可根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断。（P182）

(2)面容与表情 常见的典型面容如下： 2）慢性病容 3）病危面容 4）二尖瓣面容 5）贫血面容 1）急性病容 2）慢性病容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 3）病危面容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 4）二尖瓣面容　　 5）贫血面容　　　　　　　　 健康人表情自然、神态安怡。疾病及情绪变化可引起面容与表情的变化。

１）急性病容： 面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦。 见于：大叶性肺炎,疟疾等 1.急性面容: 因发热而面色潮红、口唇干燥， 烦躁不安。常见于急性传染病、大叶肺炎等。

２）慢性病容： 面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡、双眼无神、精神萎糜、消瘦无力。 见于：慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。 2.慢性面容: 面容苍白或灰暗。多见于消耗性疾病、如严重肺结核、肝硬变等

３）病危面容： 面肌消瘦、面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸。 见于：严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等　　

４）二尖瓣面容： 表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风心病二尖瓣狭窄的病人。

５）贫血面容： 表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力. 见于各种类型的贫血病人.

一般情况观察 （３）体位 主动体位 被动体位 强迫体位 体位是指患者身体所处的状态。体位的改变对某些疾病的诊断具有一定的意义。

（４）姿势与步态 姿势指举止的状态。 步态指走动时所表现的姿态。 高血压病人突然出现跛行，提示有发生脑血管意外、偏瘫的可能。 一般情况观察 （４）姿势与步态 姿势指举止的状态。 步态指走动时所表现的姿态。 高血压病人突然出现跛行，提示有发生脑血管意外、偏瘫的可能。 胃、十二指肠溃疡或胃肠痉挛性疼痛的患者常取捧腹而行的姿势。

一般情况观察 　（５）睡眠 注意睡眠的深度、时间、有无失眠等。

一般情况观察 （6）皮肤与粘膜 主要观察皮肤的颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。

一般情况观察 （７）呕吐物 　 是胃内容物或一部分小肠内容物，经口排出体外的一种复杂反射动作。剧烈呕吐还会引起贲门撕裂而致上消化道出血，如呕吐物不慎吸入可造成窒息及吸入性肺炎。由于疾病不同，呕吐发生的时间、次数、方式及呕吐物的性状、量、颜色、气味及伴随症状也不同。 呕吐可将胃内有害物质吐出，因而是一种具有保护意义的防御反射。但剧烈频繁的呕吐，不仅会影响进食和营养物质的吸收，而且由于大量胃液丢失，引起水、电解质及酸碱平衡的紊乱。

１）时间 育龄妇女晨起呕吐见于早期妊娠， 也可见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良 ; 鼻窦炎患者因起床后脓液经鼻后孔刺激咽部，可导致晨起恶心、干呕。 幽门梗阻的呕吐常发生在夜晚或凌晨。

２）方式 一般性呕吐发生时间有规律性，伴随恶心，吐后胃内舒适。 中枢性呕吐的特征为不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见于脑肿瘤、脑出血、脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人； 消化道疾病所致的反射性呕吐，其特点与进食时间有关，发生时间有规律性，呕吐物可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。 餐后较久或数餐后呕吐，见于幽门梗阻；餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由食物中毒所致。

３）性状 一般呕吐物：多为消化液及食物。 幽门梗阻时：呕吐物常为宿食； 高位小肠梗阻者：呕吐物常伴胆汁； 低位小肠梗阻者：呕吐物带粪臭味； 霍乱、副霍乱：病人的呕吐物呈米泔水样。

４）量 成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或其他异常情况；神经官能症呕吐量不多，吐后可再进食。

５）颜色 急性大出血时，由于血液未来得及与胃内容物发生反应，呕吐物呈鲜红色；　 陈旧性出血或出血相对缓慢，血液与胃内容物发生反应，因而呕吐物呈咖啡色； 胆汁反流入胃内呕吐物呈黄绿色； 胃内容物有腐败性改变且留置在胃内时间较长时，呕吐物呈暗灰色。

６）气味 普通呕吐物呈酸味； 胃内出血者呈碱味； 含有大量胆汁时呈苦味； 幽门梗阻的病人，由于食物在胃内停留 时间较长呈腐臭味； 有机磷农药中毒者呕吐物常带大蒜味。 低位性肠梗阻时呈粪臭味；

７）伴随症状 呕吐伴腹痛、腹泻常见于急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛，常见于颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤，常见前庭功能障碍。

一般情况观察 （8）排泄物 观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。

2、生命体征 生命体征是机体内在活动的一种客观 反映，是衡量机体健康状况的可靠指标。 （1）体温的变化 （2）脉搏的变化 （3）血压的变化 （4）呼吸的变化 （5）脉搏氧饱和度 ：是利用脉搏氧饱和度仪测得的病人的血氧饱和度，96%-100%

3、中心静脉压 中心静脉压是指胸腔内上、下腔静脉的压力。与静脉张力与右心功能有关，不能反映左心功能，正常值：5-12cm H2O

4、意识状态 意识是大脑高级神经中枢功能活动 的综合表现，即对内外环境的知觉状态。 正常人意识清楚，思维合理，情感正 常，反应敏捷，语言流畅，对时间、地点、 人物的判断力准确。

意识障碍 (disturbance of consciousness) 是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。凡影响大脑活动的疾病均会引起不同程度的意识改变。

意识障碍依轻重程度不同可分为： 嗜睡（somnolence） 意识模糊（confusion） 昏睡（stupor） 昏迷（coma）

(1)嗜睡（somnolence） 是最轻度的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。

(2)意识模糊（confusion） 其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。

(3)昏睡（stupor） 　 接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后马上又进入熟睡。

（４）昏迷: 　　是一种大脑深度无意识状态,最严重的意识障碍，也是病情危急的信号。 按其程度可分为： 1）浅昏迷 2) 中度昏迷 3）深昏迷

　１） 浅昏迷： 意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。

2)中度昏迷 ： 病人对周围事物及各种刺激无反应，但压眶时可有痛苦表情，角膜反射减弱。瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。

3） 深昏迷： 意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，肢体呈现迟缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。

５.瞳孔 瞳孔的变化是颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。应注意观察两侧瞳孔的形状、大小、边缘、对称性及对光反射等是否存在。 　对危重病人，特别是颅脑疾病，头部外伤，药物或食物中毒、异常瞳孔瞳孔的观察应列为重点内容。

（１）瞳孔的大小与对称性 1)正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，在自然光线下直径2～５mm，调节反射双侧相等且灵敏。 2)生理情况下，婴幼儿、老年人瞳孔较小，青少年瞳孔较大；光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。 椭圆形并散大——见于青光眼 不规则形——见于虹膜粘连

２）异常瞳孔：　 　 １）瞳孔缩小 ： 瞳孔直径﹤2mm称为瞳孔缩小， ﹤1mm为针尖样瞳孔。　 ２）瞳孔散大： 瞳孔直径﹥5mm 称为瞳孔散大　

１）瞳孔缩小 双侧瞳孔缩小： 直径 <2mm（缩小）见于有机磷农药中毒、 <1mm（针尖样) 氯丙嗪、吗啡中毒 　 １）瞳孔缩小 双侧瞳孔缩小： 直径 <2mm（缩小）见于有机磷农药中毒、 <1mm（针尖样) 氯丙嗪、吗啡中毒 单侧瞳孔缩小：常提示同侧小脑幕裂孔疝早期　

２）瞳孔散大 双侧瞳孔散大： 常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒，重病人的瞳孔突然散大, 常是病情急骤恶化濒死状态 　２）瞳孔散大 　双侧瞳孔散大： 常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒，重病人的瞳孔突然散大, 常是病情急骤恶化濒死状态   　单侧瞳孔扩大固定： 常提示同侧硬脑膜下血肿或脑肿瘤等所致的小脑幕裂孔疝的发生。

（２）瞳孔对光反射 1）正常：正常瞳孔对光反应灵敏，并于光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。 2）异常：当瞳孔大小不随光线刺激而变化时，称瞳孔对光反应消失，常见于危重或深昏迷病人。 迟钝、消失——见于病情危重或深昏迷病人

６.自理能力 观察患者的活动能力及活动耐力，有无医疗、疾病的限制，是否借助轮椅或义肢等辅助器具，将进食、个人卫生、行走、入厕、上下床等日常生活活动的自理程度分为完全依赖、协助、自理三个等级。

７.心理状态 心理状态的观察包括病人的语言与非语言行为情感反应，对疾病的认识，价值观、信念等。危重病人的情感反应常见焦虑、恐惧与忧郁。

８.其他 如常见症状（疼痛、咳嗽、咯血等）的观察，特殊检查、治疗反应的观察等。

案例分析 陈宇恒，男，17岁，广东从化人，因脑外伤1天急诊入院。 查：T37℃、 P76次/分、R20次/BP110/70mnHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，神志不清，压眶上神经有痛苦表情。 请判断病人处于何种意识状态？ 次晨病人出现P60次/min、R14次/min、BP84/40mnHg，双侧瞳孔不等大，对光反射消失。 你分析病人病情发生了什么变化？ 护理上应重点观察哪些内容？ 如何护理该病人？ 处于浅昏迷状态 脑疝发生，处于深昏迷状态 1.严密观察生命体征变化：每15-30min测量1次，严防呼吸心跳骤停。 2.密切观察双侧瞳孔的改变：注意其大小、形状、对光反应。 3.意识状态观察：明确病人现处的意识状态，注意意识的动态改变。 4.注意观察呼吸道通畅情况：防止窒息，防止吸入性肺炎。