医疗照射的防护 广东省职业病防治院　　 杨宇华

内 容 一、 医用X射线诊断中受检者的防护； 二、 核医学中患者的防护； 三、 放射治疗中患者的防护；

为什么要做好医疗照射患者(受检者)的防护？ 1、医疗照射是目前最大的人工辐射来 源； 2、重视受检者的防护程度不够； 3、减少给公众及其后代带来的潜在性 危害； 4、降低公众剂量负担。

一、 医用X射线诊断中受检者的防护 (一)受检者医疗照射的剂量水平 1、一般来说，个体受照剂量不大，但检查的人数多(即检查频率很高)，致使全体居民的剂量负担很大； 2、IAEA在1997年出版的《国际电离辐射防护和辐射源安全的基本安全标准》(简称BBS) 提出一些诊断检查的医疗照射指导水平；

3、我国《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB 18871-2002）也提出医疗照射指导水平。 介于医用X射线诊断医疗照射的以上特点，提出：

1、 降低每次检查的个体剂量和减少不必要的X射线检查； 2、在实践中参照医疗照射指导水平，结合不同受检者的年龄、身材等具体条件，进行合理的放射实践活动； 3、医疗照射指导水平都是以典型成年患者为对象，是在特定条件下确定的，应用时注意这些条件。

(二)贯彻正当化的原则，合理应用X射线 具体要求： 1、掌握各种影像技术的特点及适应证； 2、不得盲目申请X射线检查，防止提出价值不大的重复性检查； 3、写明受检者的主要病史和已有的检查结果，指出检查的目的和检查部位等；

4、认真复核，对不符合正当化判断的申请，有权退回； 5、群体X射线检查，确定是否值得进行及进行的范围； 6、群体X射线检查，控制检查人数、部位和频率。少年儿童尤须慎重。 7、育龄妇女和孕妇要符合 《育龄妇女和孕妇的X射线检查放射卫生防护标准》要求。

8、对婴幼儿必须从严控制。 9、科学研究目的检查： ①应在放射卫生防护部门指导下进行； ②制定适当的管理限值； ③必须坚持自愿的原则； ④让受检者明了所估计的照射危险； ⑤需有关单位负责人批准，由训练有素的人员施行。

2、选择合适方法，制定最佳的程序，使剂量减少到最低限度。 3、尽量采用摄影检查。 4、选择最佳工作条件，采用“高电压、低电流、厚过滤”原则。 (三)减少受检者剂量的主要技术措施 1、机的防护性能、设施和操作，均符合《医用诊断X射线卫生防护标准》 要求。 2、选择合适方法，制定最佳的程序，使剂量减少到最低限度。 3、尽量采用摄影检查。 4、选择最佳工作条件，采用“高电压、低电流、厚过滤”原则。

5、准确对位，使用最小照射野。照射面积＜胶片面积10％。 6、选择体位，避免非检查部位照射。 7、非投照部位的屏蔽防护(性腺、活性骨髓、女性乳腺、胎儿及儿童骨髓)。 8、选用灵敏度较高的胶片，使用合适的滤线栅及移动缝隙技术 。 9、缩短曝光时间 ，充分暗适应，不得连续曝光 。

10、经常检查设备和防护用品性能，复核检查方案和工作条件，注意正确定位和固定等，避免错误照射。注意胶片处理技术，避免重复摄片。

(四)妇女和儿童X射线检查的防护 1、育龄妇女和孕妇防护 我国1996年颁布了《育龄妇女和孕妇的X射线检查放射卫生防护标准)(GB16349—1996)： ①严格限制育龄妇女射线普查，如X射线摄影等，降低集体剂量。 ②严格控制对孕妇腹部检查，减少胚胎、胎儿受照危害。

(1)临床医师及有关人员遵守的原则 ①优先考虑非X射线检查方法。 ②尽量采用摄影代替透视。 ③问明是否已经怀孕，了解月经情况。 ④妇女妊娠早期(妊娠8～15周)，非急需不得实施腹部检查。 ⑤不对孕妇进行骨盆测量检查。 ⑥孕妇分娩前，不应进行常规的胸部检查。 ⑦避免对育龄妇女、孕妇的重复检查。

★审查，决定是否进行下腹部检查。有权退回申请单。 ★熟练掌握业务技术和放射防护知识。 ★制备足够铅当量屏蔽物。 ★X射线机符合国家规定。 (2)放射科工作人员遵守的原则 ★审查，决定是否进行下腹部检查。有权退回申请单。 ★熟练掌握业务技术和放射防护知识。 ★制备足够铅当量屏蔽物。 ★X射线机符合国家规定。 ★制定最佳检查方案。 ★选择最佳的投照条件或摄影条件。 ★准确对位，限制照射野范围。

★非受检部位(特别是孕妇的下腹部)采取有效的屏蔽。 ★充分的暗适应。 ★选用高电压、低电流、厚滤过、小照射野的透视条件。 ★采取正确的体位。 ★减少眼睛、甲状腺、乳腺、卵巢等放射敏感器官的受照。 ★采用先进的技术和设备。 ★做好质量保证工作，避免重复照射。

2、儿童X射线检查 (1)防护原则 ①遵循正当化和放射防护最优化，使儿童剂量保持在合理达到的最低水平。 ②采取有效防护措施，群检必须控制。(儿童对射线敏感，身躯较小和不易控制体位 ) ③建立并执行质量保证 。 ④设备防护性能、设施及操作符合《医用诊断X射线卫生防护标准》。

(2)专用设备防护要求 ①配备影像增强、限时装置及影像亮度自动控制系统。 ②具备矩形照射野并带光野指示装置。 ③配备固定体位的辅助设备。 ④非专用于儿童的X射线机，用于儿童X射线检查时要符合上述要求。

(3)防护用品的要求 ①机房具备可靠防护设施。 ②机房内合理布局，减少儿童恐惧心理，最大限度地争取儿童合作。 ③配备有保护相应组织和器官的防护用品(＞0．5mm铅当量)。

(4)对临床医师的要求 ①掌握诊断适应症。 ②不得连续曝光，缩短时间。

(5)对X射线工作者的要求 ①熟练掌握业务技术和射线防护知识，复查申请是否合理，有权拒绝检查。 ②采用摄影检查。 ③充分的暗适应，小照射野透视。 ④严格控制照射野(照射野面积＜胶片面积的10％)。 ⑤采用短时间曝光。 ⑥不应使用滤线栅。

⑦注意非检查部位的防护，特别对性腺及眼晶体防护。 ⑧使用移动式设备，采取防护措施减少对周围儿童的照射，不允许将有用线束朝向其他儿童。 ⑨不得用儿童做示教和研究病例。 ⑩使用固定儿童体位的设备。不应由工作人员或陪伴者扶持患儿，必须扶持时，应对扶持者采取防护措施。

(五)防护监督管理 1、医院要有一名专(兼)职放射防护人员负责自主管理。 2、医院制订《医用诊断X射线防护操作制度》和《医用诊断X射线安全防护管理制度》。 3、严禁单位或个人单纯为完成经济指标而进行非必要的检查。 4、对儿童和孕妇检查，要用先进的设备，并由经验丰富的放射诊断医师、技师实施。

5、必须配备足够数量的受检者防护用品。 6、搞好候诊者和陪护者的防护。 7、建立评片制度，严格控制丙片率及废片率，做好质量控制和质量保证工作。

二、 核医学中患者的防护

(一)诊断中患者防护 ★全国约有近千家医院开展核医学业务。 ★按顺序，最频繁的显像操作依次为:肝脏闪烁扫描术＞甲状腺显像术＞肺、肾、骨质、大脑和心脏显像术。 ★最常见功能测试为：甲状腺吸收功能测试＞肾图＞心脏功能测试。 ★99mTc为最常用的功能测试同位素。

1、临床医生和核医学医生的职责 (1)临床医生要详细描述患者基本情况，提出检查项目。核医学医生选定检查程序。如果患者已经怀孕(或可能怀孕)，要共同讨论。 (2)临床信息不完备，核医学医生要求临床医生附加必要的信息。 (3)核医学医生负有最终的责任。要逐例地做出治疗计划。

2、放射性药物的选择及检查程序监督 （1）考虑药物物理、化学和生物特性，选择患者受到的剂量最小，又能给出所需的诊断信息。 （2）施行某一显像程序时，应当一边施行，一边由核医学医生观察影像，确保取得必需的诊断信息，防止第二次检查使患者受到不必要的照射。

3、减少患者的吸收剂量 　 通过一些措施(如在给药之后鼓励频繁排尿)减少放射性药物的吸收剂量。

4、对育龄妇女、孕妇、哺乳妇和家属的防护 （1）育龄妇女 　考虑怀孕的可能性 　①仔细询问患者。 　②月经已经过期或停止。

（2）孕妇 　①非常小心地确定检查是否确实需要； 　②在膀胱已有部分充盈时给药； 　③在给药之后鼓励频繁排尿。

（3）哺乳妇女 　①考虑是否确实需要做检查或推迟检查。 　②依据放射性药物的物理、化学和生物学特性将常用药物分为四类。 　　给予哺乳妇女不同类别的药物后，采取的相应防护措施是：

①第一类药物 ：所有I-131和I-125药物；Na-22，Ga-67，Ti-201和Se75—蛋氨酸药物。 给药后，停止哺乳至少3周(也就是终止哺乳)。 ②第二类药物 ：I-131、I-125和I-123—邻碘马尿酸钠；Tc-99m化合物。 给药后，停止哺乳至少12h。

③第三类药物 ：Tc-99m—红细胞，磷酸盐和DTPA。 给药后，停止哺乳至少4h。 ④第四类药物：51Cr-EDTA。 给药后，不需要停止哺乳。

(4)患者家属 　 在用药后最初几个小时减少与患者的密切接触。

5、杜绝给药的失误 给药失误的常见原因： 　①由于缺少分类管理，或管理不够严格； ②鉴别患者的标记及放射性药物的标记不正确。 因此，要建立一套组织上和制度上的防范措施，避免给药的失误 。

(二)治疗时防护 1、权衡利弊，优选治疗方案 (1) 根据诊断信息，运用最优化原则，只有获得的利益大于应用核素的辐射危险，又没有其他更好的方法，才给予核素治疗。 (2) 儿童应用时，仔细地估价这种利益与危险。

2、对育龄妇女、妊娠妇女和家属的防护 (1)育龄妇女 ①在妇女体内留存的活度致使胚胎和胎儿所受的剂量超过1mGy之前，不宜怀孕。 ②用I-131治疗甲状腺功能亢进，要隔大约6个月才能怀孕。

(2)妊娠妇女 ①不使用放射性药物治疗。 ②除非是拯救生命，但需考虑终止妊娠。

(3)患者家属 ①预期会使家属受到的剂量超过1mGy之前，不得出院。(GBZ120-2002对服用碘-131的患者，出院时体内允许最大活度为1.1X109Bq) ②患者出院后相当时间内不要抱儿童。 ③不要同家属成员密切接触。

3、避免患者间的相互照射 ①患者住在适当屏蔽的单独房间内。 ②盥洗室和类似的设施单独使用。 ③经常从病房内清除放射性废物。

4、给药失误的应急处理原则 包括： ①用催吐、洗胃、泻剂或灌肠迅速排除药物； ②通过饮水、利尿、螫合疗法加速排泄静注药物； ③不能自动排尿的患者利用导尿管排尿；

④使用KI或KCl04等减少对甲状腺、唾液腺和胃的剂量； ⑤收集和监测排泄物，对全身或选定区域的体外计数测量； ⑥和有资格的专家商议，提出估计剂量的方法、有效的治疗措施和追踪观察方案等；

⑦确保患者家庭成员或探望患者人员不致受到过度的照射； ⑧通知建议检查的医生、医院领导和当地的行政部门。

三、放射治疗中患者的防护

(一) 患者防护的基本原则 1、分析、选取最佳治疗方案。 2、良性疾病不采用放射治疗。 3、保证肿瘤组织得到足够的致死剂量，降低正常组织的剂量。 4、根据病情变化，调整治疗计划。 5、及时处理放射反应。 6、设备、场所和环境的防护水平符合国家规定和标准。

(二)对放射治疗单位的要求 1、有合格的治疗医师、物理人员和技术人员。 2、具有放射治疗专业知识，经过放射防护知识培训，考核合格。 3、保证设备正常运行，避免事故发生。 4、配备剂量仪和防护监测仪器。 5、制定和实施质量保证计划。

(三)对体外放疗设备的要求 1、设备满足国家标准。 2、设备的防护性能要予以保证。 3、新安装或大修后的设备要进行全面测试。 4、正常使用的设备要定期检测和维修。 5、禁止设备不稳定治疗。 6、专人负责设备检测和维修。 7、保证联锁装置正常。

(四)对体外放疗操作的要求 1、首次放疗，上级放疗医师负责核对计划。 2、由放疗医师指导技术员正确摆位，落实照射计划。 3、技术员认真核对处方剂量。 4、详细记录设备运行情况，发现异常及时处理。 5、保证靶区吸收剂量均匀性在±5％以内。

6、对非照射部位的敏感器官和组织屏蔽防护。 7、注意对儿童骨骺、脊髓、性腺及眼晶体防护。 8、治疗时确保患者体位不变。

(五)剂量监测 常规剂量监测周期： 1、加速器至少每周两次； 2、医用X射线机至少每周一次； 3、钴机每月一次； 4、新安装或大修后的设备增加测量频度。

输出量稳定性要求： 1、钴机输出量率变化＜1％； 2、医用治疗X射线机输出量率变化＜2％； 3、医用电子加速器输出剂量的短期稳定性、一天稳定性和一周稳定性变化分别小于2％、3％和4％。剂量均匀性符合国家标准。 4、体外放疗设备的防护性能监测至少每年一次。

谢谢!