翻译：秦鼎新 校对:张路

美国政策框架中的健康问题

翻译：秦鼎新 校对：张路

导言 在健康人2010中，健康和公众服务部制定了消除由种族，信仰，性别和社会经济地位差异导致的健康状况的差异的目标。

导言 国民健康状况的改善部分有赖于我们在健康与疾病方面的知识，和利用这些知识制定政策来影响社会，经济和人们生活的（物理）教育和职业环境。

导言 在美国，人们相信如果我们对于健康和疾病方面的知识有更多的了解，那么就可以减少人们的病痛从而有利于增强美国人的（活力，工作能力）和延长寿命。因此，每年有数以十亿计的美元被投入到医学研究中。然而，只有在我们将这些研究成果应用于政策制定和实施以后，这些研究的效益才能显现。

我们知道什么 我们对于健康的决定因素有多少了解？ 社会的行动如何才能增进健康，并减小由于种族，信仰，性别和社会经济差异造成的健康状况差异？

健康是一笔宝贵的财富 良好的健康状况是机会平等和追求幸福的重要前提。健康的决定因素有很多，包括卫生保健，我们的心理教育和物质水平，和我们生活的社会，自然环境。许多社会，经济和环境因素都能影响我们的选择及生理和心理状况，从而决定我们的健康状况。

健康对与社会同样重要 糟糕的健康状况会影响儿童发育，成年人的身体状况和家庭稳定，从而产生社会和经济代价。它会带来由于照顾病患而产生的沉重负担，乃至失去机会的沉重代价。他会降低生产效率和生产力，削弱美国企业的竞争力。

然而人们对健康的决定因素却很无知 卫生保健是影响人口健康状况的重要因素，但不是主要决定因素。人们需要卫生保健，而弱势群体由于更早更多的忍受慢性疾病和不稳定因素，需要比平均更多的卫生保健。但是，尽管卫生保健是极为必需的，它并不是一个健康社会的最重要的决定因素。美国每年在医疗保健方面的人均花费约4000美元,这一数字比其他任何一个国家都要多，但是却有四分之三的发达国家在国民健康状况的主要指标上，如人均寿命期望及新生儿死亡率，优于美国。

健康行为和生活方式影响人们的健康状况，并且是导致早死，疾病和残疾的原因 这些行为与长期以来形成的基本社会经济特征有着密切联系，而与疾病流行和风险因素的变化关系不大。因此，个人选择和健康状况在很大程度上取决于我们生活的家庭，邻里和社区，以及我们的工作和社会环境。

个人的健康状况与他的工作，教育和收入水平有密切联系 随着社会经济阶层的升高，其成员的健康水平逐渐提高。一些因素，如对于工作的控制，何时及如何完成任务，和心理上支持性的监管对于人们的健康状况有不同程度的影响。空闲的时间和较多的家庭假期对于帮助工人维持良好的家庭关系也很有益处。

比率：美国白人死亡率与收入间的关系

贫困对于健康是有害的 贫困是导致低下的健康状况的最大危险因素，而美国的儿童贫困率相对于其他发达国家又特别高。美国五分之一的儿童，五分之二的少数族裔儿童生活在贫困线以下。最近的研究显示在美国各州和加拿大各省间大约存在着30-60%的死亡率差异，而这一差异可能与适度的社会投资如减少贫困儿童的投资有关。在美国，只需要花费国民生产总值的0.66%就可以消除儿童 贫困。

美国和加拿大各州收入与死亡率的关系

美国和加拿大转移程序对家庭贫困比率的影响

收入分配的不均对于健康状况有负面影响 不平等与高度的不信任，犯罪，以及较少的参与公民生活和妇女经济机会少有关联。

生活环境对于健康和行为的负面影响可能导致糟糕的健康状况 缺乏生活资源的环境更有可能使居民处于暴力犯罪，不足的房屋和公园，缺乏良好的公共卫生，不安全的居住和工作地点和污染之中。贫民区还有较少的杂货店，较少的卖新鲜水果和蔬菜的地方，和较少的安全娱乐场所及较多的酒吧。

健康受到对于个人和团体歧视水平的影响 尽管在公共卫生和收入上加以控制，在每一个社会经济阶层，黑人都比白人的健康状况要差一些。在每一个收入和教育水平上不同程度的歧视对于个人都在心理和生理上产生直接或间接的影响。例如，有文件可证的在 居住地上的歧视导致了现在很高程度的以种族和收入分割居住地的状况。

社会支持的存在或缺失对于健康有极大的影响 人们在心理健康和社会关系较强的时候对于疾病有较强的抵抗力。

压力对于健康是危险的 压力可能导致抑郁，易于染病，肥胖，血液中有害的胆固醇和脂肪构成，高血压，心肌梗塞等。由于压力可以导致抑郁和焦虑，生活在压力中的人们可能更倾向于使用一些有害物品，如香烟，毒品和酒精。有害物品滥用在社会环境中发生人们的行为受到同伴的习惯和可能的选择的影响。

一个引人注意的方面是对于儿童早期体质发育的投入不足 研究表明，一些健康的情感和道德是在人们的早年建立基础的，如果失去了这个机会，就会导致不良的教育表现，滥用毒品，焦虑，抑郁和未成年怀孕，乃至发展为失业，慢性疾病和早老。在新的全球经济中，各阶层之间生活方式与成就轨迹的差别正在扩大，高质量的教育带来更大的价值而非技术性的工作收入逐渐减少。

哲学家和伦理学家声称人们的健康水平和决定它的社会因素有着特殊的道德重要性 这是因为他们对于个人的发展机会是极为重要的。一些伦理学家说，一个允许巨大的健康水平不平等状况存在的社会是一个不关心它的人民的社会。

可以做些什么呢？ 尽管对于健康水平的提高没有什么特效药，仍有许多措施可以提高我们的健康水平并且减少可预防的健康状况差异。 “我们不需要一个带来更好健康状况的革命",理查德。韦尔金森说，“一些在社会经济地位上的微小差别就可以改变现状。”在健康上，没有零和博弈。那么这些改变是什么呢？

在儿童健康成长上做的投资是极为值得的 使儿童脱离贫困是一个既有价值的目标；它将改善他们及后代的健康状况和生活机会。 尤其是低收入和被种族隔离的家庭将从更多的服务和机会中受益，这些措施将提高他们的教育水平以及养育后代和挣钱工作的技能。

卫生保健，保险和保证健康的措施必须是连续的，而不是间断的或歧视性的 卫生保健对于那些更有可能患有疾病和残疾的群体具有特别重要的意义；低收入和少数族裔需要比其他美国人更多的卫生保健措施，而不是相反。

提高儿童的卫生保健水平和增加家庭假期的政策将提高父母维持个人和家庭成员健康的能力 加强公民社会和发展个人及社会资本的措施将对于提高健康水平产生正面影响。在工作环境中加强工人对工作控制能力的改变，给与适当的补偿和报酬，和增加家庭假期的政策已经显示出对于增加生产力和减少病假及残疾的作用。

一个更加公平的经济环境和与每一代美国人的接触可以提高健康水平 经济和社会政策也是健康政策。一个更加公平的经济环境可以通过税收，交易和就业政策，如增加个人所得税税率，提高最低工资水平和失业补偿金来获得。

为了缩小人们在知识和行为上的差距，我们必须更加客观的评价经济和社会政策在健康和健康行为上的影响 这可以通过持续的研究，公共影响评估以及国家和社会的健康状况与健康差异指数来完成。所有这些都将给与我们评估我们已取得成就的工具。

扩大我们的健康视野 我们的健康行为和我们的健康政策可以反映出一个扩大的，更为复杂和现实的立场，这一立场决定了我们如何竭尽所能达到我们对于健康的理想目标。这看起来包括了诺贝尔奖获得者，经济学家Amartya Sen描述的人类能力的发展蓝图：为了 实现全方位提高健康水平和改善个人健康状况的目标，人们，他忠告说，不仅需要摆脱物质匮乏的自由，而且需要可以理性的评估价值的生活的自由。

我们需要发展形成一个对于健康和政策的决定因素更加现实的观点，以增进大众的健康 为了使机会对于每一个美国人来说都是平等 的，我们需要创造更多的通向良好的教育，工作，生活和健康的阶梯。

人们与健康上不平等的发现以不同的方式相互作用 首先是怀疑：这不可能是真的。

人们与健康上不平等的发现以不同的方式相互作用 然后，如果这是真实的，那么也是不同的卫生保健带来的结果。

人们与健康上不平等的发现以不同的方式相互作用 第三，如果这时社会不公的结果，那么我们什么也没法改变。

人们与健康上不平等的发现以不同的方式相互作用 但是，这是真实的；这并不是主要由在高质量医疗保健上的分配差异造成的；并且有许多措施可以改变这一现状，如果这个社会愿意的话。

可以做些什么呢？ 这是一个需要将整个社会和国家引入消除健康差异的讨论和行动的时刻。

结论 对于健康水平的社会决定因素的研究给予了我们更为广阔的有待于探索的政策选择空间。由持续贫困和扩大的社会不平等带来的严重健康问题向社会提出了一些基本的问题。美国能够继续忽视那些可以给我们带来更加公平和更好的健康状况，工作环境竞争力和家庭生活的机会吗？或者我们能否制定一个面向二十一世纪的社会契约的政策规划？