药师职业面临的危机与契机 南京大学医学院附属鼓楼医院 李 俐

内 容 危机与契机 药品零差率 药师技能 药师职业场所 实践与体会 ——怎么做？ ——能做什么？ ——在哪里做？

危机一：药品零差率 2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革意见》提出：推进医药分开，通过设立药事服务费等多种方式逐步取消药品加成。 2010年，《关于公立医院改革试点的指导意见》中进一步明确：逐步取消药品加成计划，……。

药品零差率的进程 2012年，北京 市公立医院改革试点方案出台，北京5家医院实行药品零差价 2014年4月1日，浙江 实行药品零差价 2015年4月1日，安徽 实行药品零差价 2015年11月1日，江苏 实行药品零差价

院长的理念与措施 理 念 降低运营成本、提高效率 措 施 药房托管、药房社会化 医药物流延伸服务 …… ？

药房托管 ★核心－￥ 医药企业获得药品配送份额 医院可以减少药房经营成本 指医疗机构通过契约形式，在药房所有权不变的情况下，将药房交由医药企业进行有偿的经营和管理的一种经营活动。 ★核心－￥ 医药企业获得药品配送份额 医院可以减少药房经营成本

药房社会化 动 因 社会药房不实行药品零差率 医疗机构尝试门急诊药房社会化 在医院周围开设社会药房 …… ★核心－￥

医药物流延伸服务 ★核心－￥ 管理由医疗机构负责 商务部《全国药品流通行业发展规划纲要（2011-2015年）》 提出 发展现代医药物流，提升药品流通效率和现代化水平 近年来，药品流通企业与医疗机构开展了形式多样的医药物流服务延伸合作 将现代化、自动化的物流服务和药库、药房管理方式引入医疗机构 ★核心－￥ 管理由医疗机构负责

契机：药学部主动应对 分 析 思 考 各种药房管理模式的利弊 寻找成本与药品安全的黄金分割线 药事法规的落实问题 药房托管 医药物流延伸服务 药房社会化 分 析 各种药房管理模式的利弊 寻找成本与药品安全的黄金分割线 思 考 药事法规的落实问题 药事管理委员会、药学部门及药师的职责 患者的用药安全的责任与风险问题 药学部学科建设、药师的职业前景问题

使药师有机会走出发药柜台，走进医疗团队，更好地 契机:药学部主动应对 使药师有机会走出发药柜台，走进医疗团队，更好地 服务于患者 在院长角度考虑 成本与安全 主动建议现阶段药房管理模式-延伸服务 药房管理模式不变 低技术含量药品物流交由医药流通企业 处方审核等专业技术工作由医院药师完成

危机二：调剂药师的技能问题 传统的现代药师形象 窗口发药－被认为是营业员 所谓审方、用药指导不够专业规范 对疾病知识、药物治疗指南等知之不多 感冒药的处方成分、对应症状 孕妇、婴幼儿、老年人 分别避免使用哪种成份的感冒药 哮喘、青光眼、甲亢、严重高血压、

在调剂岗位的药师比例 -以我院药学部为例 缺乏药学服务技能的调剂药师人员众多 约80%药师在调剂岗位

药学部的任务 科研、教学 药学信息技术 ……… ……… 医院药事管理 临床药学专业服务 药品处方集管理 药品遴选与管供 临床用药管理 制定用药规范 ADR监测管理 临床药师工作 科研、教学 药学信息技术 特殊药品管理 临床药学研究 药品质量管理 TDM监测研究 组织培训监督指导 个体化用药研究 ……… ……… 13

契机:药师药学服务技能培训 培训方式（分层培训） 院内培训内容 国内、国外、省内、院内（集中培训与临床轮转） 常见病种药物治疗指南、药学监护内容 临床部分 疾病定义、流行病学、发病机制、临床表现 主要检查及意义、诊断要点、治疗原则 药学部分 药物治疗策略、药学监护 多途径、多形式 14

契机:开展院内青年药师培训（2014） 集中培训了21种常见病种 临床轮转2个月 冠心病、高血压、心力衰竭、甲亢 糖尿病、骨质疏松、甲减、上呼吸道感染 临床轮转2个月 现有临床药师的病区 15

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危机三：药师的职业场所在哪？ 契机1：开拓门诊诊区 契机2：开拓外科围手术期用药管理 契机3：开拓内科疾病用药管理 慢病管理、特殊病人/制剂用药指导、… 契机2：开拓外科围手术期用药管理 疼痛管理、临床营养管理 抗凝/抗血栓管理、抗感染管理 契机3：开拓内科疾病用药管理 契机4：开拓临床药学实验与研究项目

契机1 ：诊区用药指导室 2014年10月尝试在内科诊区开设药学服务门诊 服务方向 服务内容 吸入剂用药教育 提供标准化用药教育服务 提高用药依从性及疗效 用药咨询服务 用法用量、不良反应、相互作用等 特殊人群（老年、妊娠、哺乳期、肝肾功能不全）的用药咨询及建议 老年慢性病管理 老年哮喘患者 老年慢阻肺患者 老年高血压患者

门诊诊区药师工作 为诊间收费作准备 开诊半年来，就诊人数逐月递增， 药师工作得到了患者及诊区医生的好评！ 解释：2月为春节工作日少，故相对人数少 开诊半年来，就诊人数逐月递增， 药师工作得到了患者及诊区医生的好评！

药师开展慢病管理研究 接受用药教育后，患者的用药依从性显著增加 患者的坚持用药行为随着时间的增加而降低 不同程度地降低 显著增加 慢病患者的坚持用药意识薄弱，药师工作任重道远！ 接受用药教育后，患者的用药依从性显著增加 患者的坚持用药行为随着时间的增加而降低 研究表明，长期用药管理对提高哮喘控制水平有重要作用

门诊慢性病种众多 ...... 药师能力提升很重要 糖尿病 脑梗塞后遗症 类风湿性关节炎 原发性高血压 脑出血后遗症 扩张性心肌病 支气管哮喘 慢性活动性肝炎 风湿性心脏病 慢性阻塞性肺病 系统性红斑狼疮 帕金森氏病 冠状动脉硬化性心脏病 重症肌无力 强直性脊柱炎 慢性肾小球肾炎 地中海贫血 肝硬化（失代偿期） ...... 肾病综合症

能力培训－相关诊室2－3周的培训学习 轮转科室 学习病种 消化内科 胃炎、幽门螺旋杆菌感染 耳鼻喉科 过敏性鼻炎、慢性咽炎 心脏科 冠心病、高血压 皮肤科 带状疱疹、湿疹、慢性荨麻疹 内分泌科 糖尿病、甲亢、甲减等 妇科 妇科用药 呼吸科 哮喘、上呼吸道感染、COPD 产科 妊娠期用药 风湿免疫科 类风湿关节炎、SLE 医学心理科 抑郁症、焦虑症、精神分裂症 普通外科 乳腺增生、淋巴结炎等 骨科 颈椎病、骨关节炎、腱鞘炎等 镇痛科 带状疱疹、神经痛等 泌尿外科 尿路感染、前列腺增生等 普通内科 上呼吸道感染等 神经内科 帕金森病、脑卒中、偏头痛 为提高门诊诊区药师药学服务能力及拓宽咨询服务范围，青年药师在门诊内外科各室进行了为期 2~3周的培训学习。 22 22

契机2：开拓外科围手术期用药管理- 参与血栓预防与管理 高凝状态 恶性肿瘤 妊娠和围产期 雌激素治疗 创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术 炎性肠道疾病 肾病综合征 脓毒血症 易栓症 血管壁损伤 VTE发生的危险因素 循环淤滞 创伤或手术 静脉穿刺术 化学刺激 心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术 动脉粥样硬化症 留置导管 房颤 左心室功能障碍 活动受限或瘫痪 静脉机能不全或静脉曲张 肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞 维柯氏三角，显示了血流异常（循环淤滞）、血管壁异常（血管壁损伤）以及凝血因子异常（高凝状态）在静脉血栓栓塞症发生中的作用

普外 25% 妇科 16% 髋关节置换 50-60% 膝关节置换 40-85% 多发性创伤 50% 心肌梗塞 24% 脑外科 22% 深静脉血栓（DVT）流行病学 普外 25% 妇科 16% 髋关节置换 50-60% 膝关节置换 40-85% 多发性创伤 50% 心肌梗塞 24% 脑外科 22% 脊髓损伤 67-100% 中风 55% 欧美国家进行了大量的流行病学和遗传流行病学研究,对DVT、PE的发病率、死亡率、以及病因学进行了报道。流行病学研究显示很多疾病都会导致DVT发生，但骨科手术后的DVT发生率是最高的。 欧美国家大量的流行病学和遗传流行病学研究结果 24 24

骨科大手术患者面临巨大危机 －静脉血栓栓塞症(VTE) 发病隐匿、高致死性 危 害 无症状肺栓塞 症状肺栓塞 致命性肺栓塞 血栓后遗症 股青肿 骨科大手术后静脉血栓栓塞症是一种具有很大危害性的疾病，具有发病隐匿，高致死性的特征。严重的VTE包含各种肺栓塞，血栓后遗症，及股青肿。长期以来，VTE的危害性被中国医生忽视，直至09年轰动一时的北大教授骨科手术后发生肺栓塞猝死事件才使得更多人关注这种疾病带来的危害。 欧美国家大量的流行病学和遗传流行病学研究结果 25 25

深静脉血栓后遗症 表现为水肿、疼痛、静脉曲张，有些甚至表现为反复发作的腿部溃疡，发病率约为23%到65% 血栓后遗症多。根据文献报道血栓后综合症的。这种并发症导致患者生活质量明显降低。 表现为水肿、疼痛、静脉曲张，有些甚至表现为反复发作的腿部溃疡，发病率约为23%到65% 26 26

股青肿－－急性下肢髂股静脉血栓形成,严重者可造成肢体坏死,甚至危及病人生命 股青肿为急性下肢髂股静脉血栓形成的一种严重类型,严重者可造成肢体坏死,甚至危及病人生命。无论是原发性还是继发性髂-股静脉血栓形成，只要血栓伸展至患肢的大部分或整个静脉系统，尤其是股深静脉，使下肢静脉处于严重的回流障碍，此时必然伴以股动脉痉挛，即为股青肿。起病急骤，患肢疼痛、肿胀广泛、皮肤紧绷发亮、可呈青紫、起泡、皮温改变，足背、胫后动脉波动消失或明显减弱。全身反应明显，体温增高，由于大量体液迅速渗入患肢，可出现休克，晚期发生静脉性坏疽。 起病急骤，患肢疼痛、肿胀广泛、皮肤紧绷发亮、可呈青紫、起泡、皮温改变，足背、胫后动脉波动消失或明显减弱。全身反应明显，体温增高，由于大量体液迅速渗入患肢，可出现休克，晚期发生静脉性坏疽。 27 27

药师调研医院血栓预防现状 病历、医嘱系统调研 2014.11全院各科室抗血栓药物使用情况 报道：22% 报道：50-80% 报道：25% 28

调取2014.11病历查看VTE预防情况 BUT BUT 4%患者使用药物预防VTE 普外 神经外科（100多份病历） 1.3% 4% 针对高危人群尚需 积极的VTE预防！ Risk factors Risk factors 腹腔手术 恶性肿瘤 颅脑手术 脑卒中 ACCP9 指南 Caprini 打分 Caprini 打分 Caprini评分 1.3% Very Low Low Moderate High 4% 18% 15.3% 42% 26% 54.7% 38.7% BUT BUT High 使用药物预防 4%患者使用药物预防VTE 未使用药物预防VTE 29

药师选择骨科学习并研究工作模式 药学查房 医嘱审核 临床药师常规工作 个体化用药 抗血栓药物管理 评估患者血栓风险与出血风险 了解患者用药的效应及不良反应 医嘱审核 审核医师医嘱 与医师对特殊用药问题进行探讨 临床药师常规工作 个体化用药 抗血栓药物管理 围术期抗血栓药物的管理 术后抗凝药物使用的观察 为医师提供个体化给药方案建议 30

骨科（关节置换）－相对成熟的抗凝模式 36% 7-8% 药物基因组学 药代动力学 模型预测 高危人群 血栓风险评估 Caprini评分 抗凝方案的调整 术前加量延长 换药 血药浓度监测 抗凝效应监测 8.5分 31

愿景 医师 护师 药师 全院血栓 防治小组 效应监测 安全性监测 制定进一步的个体化给药策略 TDM 临床药学应用型研究 群体药动学 核 审 嘱 医 药师 护师 制定进一步的个体化给药策略 医 嘱 审 核 创 新 抗凝药 抗血小板药 溶栓药 根据病种特点制定防治规范 TDM 临床药学应用型研究 群体药动学 药动药效学 …… 外科 内科 妇产科 …… 心胸外科 骨科 普外科 神经外科 泌尿外科 …… 32

契机2：开拓外科围手术期用药管理 -参与术后疼痛管理-驻麻醉科 契机2：开拓外科围手术期用药管理 -参与术后疼痛管理-驻麻醉科 2014年1月麻醉科牵头组建多学科术后疼痛管理团队 药师在团队中任重要角色-秘书 目前在麻醉科、骨科、普通外科、神经外科、门诊疼痛科开展工作 随访管理术后患者2407人次(2014年1-12月) 33

制定了术后疼痛管理sop 患者手术结束，是否使用镇痛泵 是 否 麻醉医生通知临床药师 麻醉医生护送患者安返病房。 临床药师核对镇痛泵配方 评估患者术后6h疼痛情况 术后随访工作由临床药师完成 将不合理镇痛方案，患者不能耐受的药物不良反应以及疼痛缓解不佳的情况，反馈给病区疼痛小组，及时调整镇痛方案。 术后24h随访患者，进行初步疼痛筛查 对需要疼痛管理的患者进行术后48h随访患者 术后72h随访患者 疼痛缓解良好，结束随访 疼痛缓解不佳或有不能耐受的药物不良反应。 34

制定了疼痛管理药师的职责 审核医嘱 术后疼痛评估与随访 根据患者疼痛情况建议镇痛医嘱调整 为医患提供药学服务 特殊人群与PCA管理 向疼痛管理团队负责人汇报术后疼痛管理情况 开展药师会诊，制定个体化镇痛用药方案 特殊人群与PCA管理

药师参与后（2014）与参与前（2013） PCA（指南推荐）使用率－脊柱外科 2013年 2014年 手术人数 185 176   2013年 2014年 手术人数 185 176 PCA使用数量 53 112 使用率 28.6% 63.6% 与13年相比，在因脊柱侧弯行后路脊柱置钉畸形矫正内固定融合术的患者中，PCA的使用率从28.6%提升至63.6%。

药师开展相关研究 －使用PCA（指南推荐）的费用比较 使用PCA 未使用PCA 人数（例） 51 31 平均费用（元） 1295±679 1639±770 p=0.022 ≤0.05 注：费用包括所有镇痛药物、镇痛设备以及防治镇痛ADR的药物和措施所涉费用的所有费用

与2013年1-4月同类型手术对比 药师参与前（2013）后（2014）疼痛控制情况比较 143 157 158 163 轻度疼痛    年份 术后6h 术后24h 术后48h 术后72h 轻度疼痛 2013年 104 126 129 156 2014年 143 157 158 163 中度疼痛 66 47 48 21 30 18 13 重度疼痛 15 12 8 3 1 轻度疼痛，VAS评分0-3分；中度疼痛，4-6分；重度疼痛7-10分 38

轻度疼痛患者人数占百分率比较 39

2013年与2014年术后镇痛患者满意度 1：非常满意；2：满意；3：一般；4：不满意 5：非常不满意

-抗凝临床药师-驻心脏外科 契机2.开拓外科围手术期用药管理 影响华法林抗凝效果的因素 遗传因素 药 物 血栓 华法林 抗凝效果 出血 不足 华法林 抗凝效果 出血 药 物 过量 食 物 生活习惯 华法林是一种治疗窗很窄的药物

药师参与后临床有效性研究统计 管理模式 病例数 数据收集年份 适应症 目标值 PT/INR 大出血 比例 (%) 致命性出血比例 小出血比例(%) 血栓栓塞比例 Am J Hosp harm 1985;42:304-308 RMC 26 1977-1980 静脉和动脉栓塞 1.5-2.5 12.4 NA 6.2 AC 1980-1983 2．4 Thromb Haemost 1993;69:316-320 271 1982-1990 机械瓣 25-35% (凝血性) 4.7 6.6 1987-1990 3.0-4.5 1.0 0.6 Pharmacother 1995;15:732-779 44 1988-1993 17.8 7.1 42.8 68 3.3 Arch Intern Med 1998;158:1641-1647 82 1977-1986 1.5 3.5 142 1991-1992 2.0-4.5 3.9 1 35.3 11.8

患者术前准备 患者手术 患者入住ICU 患者术后恢复 患者出院 随 访 我院抗凝药师工作流程图（2006年开始） 参与查房 建立药历 患者入院 患者术前准备 参与查房 患者手术 建立药历 患者入住ICU 调剂剂量 患者术后恢复 病例分析 用药教育 患者出院 随 访

临床药师工作时间及内容安排 医学查房 药学查房 门 诊 用药教育 会 诊 调整剂量，通知患者服药 晚查房 08:00-09:30 09:30-12:00 药学查房 门 诊 14:00-15:00 确定从ICU转出的病人名单，建档，收集信息 15:00-16:00 用药教育 会 诊 16:00-16:30 调整剂量，通知患者服药 晚查房 16:30-17:00

抗凝门诊流程 2010年起，开设药师抗凝门诊（收费） 抗凝 门诊 是否新病人 否 开具相关检查单及药物 是 医生诊治 患者进行相关检查并取药 确立抗凝治疗指征 开具相关药物 否 抗凝 门诊 是 是否新病人 开具相关检查单及药物 患者进行相关检查并取药 临床药师向患者了解 既往史、个人史、家族史、用药史、不良反应史等 生活习惯、饮食习惯及依从性 出血及血栓的迹象及症状 临床药师制定 抗凝疗程及目前使用剂量 详细的用药教育并就教育效果进行评估 临床药师约定下次就诊时间 抗凝门诊流程

近年来药师抗凝门诊工作量

抗凝门诊患者涉及疾病

抗凝门诊患者抗凝达标率 国内医生管理抗凝达标率32.31%的出处？有无医生研究的数据对比？ BOUNDA Guy-Armel, 郝智慧, 葛卫红等. 世界各地抗凝门诊简介及其对中国内地抗凝管理的启示[J]. 中国临床药学杂志, 2010, 19(4): 257-61. 48

我院抗凝门诊患者ADR发生率 不良反应发生率远远低于医生管理 药师管理： 2012年就诊患者527名 出血发生率1.52％ （8人） 血栓发生率0％ 医生管理： 出血发生率6.9% 血栓发生率7.0% 国内医生管理的不良反应发生率出处？ 不良反应发生率远远低于医生管理 49

临床药师的抗凝宣教会 药物 药物

体 会 我院专职临床药师27人 门诊诊区，北院生殖中心 外科组 抗感染组\抗凝组\营养组\疼痛组… 内科组 消化、呼吸、神内、肿瘤、心内等 科室 病区 药师分布 泌尿外科 106病区 郗有丽 肾内科 血透室 苏适 急诊医学科 急诊病区 蒋陈晓 麻醉科 AICU 谢菡、吴晓燕 重症医学科 ICU 梁培 心胸外科 7A病区 徐航 7D病区 7B病区 王宝彦 心血管内科 8A病区 杨贤 8B病区 严思敏 普通外科 9A病区 卞晓洁 9C病区 9D病区 杨婷 骨科 10A病区 10B病区 10C病区 徐瑞娟 10D病区 呼吸内科 11A病区 徐媛 神经内科 12A病区 邵腾飞 神经外科 12D病区 李一辰 消化内科 13A病区 彭苗苗 肿瘤科 13D病区 周海辉 血液内科 14A病区 刘梦颖 14D病区 风湿免疫科 14B病区 姚瑶、束庆 内分泌科 14C病区 计成 老年科 304病区 蔡俊 306病区 体 会 我院专职临床药师27人 门诊诊区，北院生殖中心 外科组 抗感染组\抗凝组\营养组\疼痛组… 内科组 消化、呼吸、神内、肿瘤、心内等 妇科组 临床药学实验室6人 各组相互配合、互相支撑、开拓领域,为临床药学学科建设努力着! 为提高患者用药依从性，保证患者治疗效果和安全性，同时提供患者对医院的满意度，2014年底开始，药学部特安排临床药师专职在门诊诊区开展临床药学工作，主要为患者提供用药咨询及专业的用药教育和指导。目前已在两个诊室（三楼3区71诊室、三楼2区19诊室）开展工作。2015年全年共计为近5000名患者提供用药指导，保障患者准确用药。此外，2016年4月起，药学部还安排一名药师到北院生殖中心开展临床药学服务。 目前，病区共有在岗专职临床药师23名，共为29个病区提供药学服务（具体见附表：临床药师病区分布表）。药师每天在病区的药学服务内容包括：审核所在病区所有用药医嘱、参加医学查房并进行独立的药学查房、为患者提供专业的用药指导和教育、为患者提供个体化给药方案并对患者用药效果及安全性进行评价等。此外，临床药师还参加病区疑难病例讨论和会诊、对特殊患者进行用药随访、为医护人员提供药学信息服务并指导其正确用药、协助临床开展临床用药研究等。

2014年开展新项目－HPLC\MS 2014年之前 2014年~ 常规开展13项 已开展新项目 拟开展项目 …… 甲氨蝶呤 万古霉素 （用试剂盒测） 2014年~ （新建方法学14个，常规开展7个） 常规开展13项 已开展新项目 拟开展项目 甲氨蝶呤 万古霉素 卡马西平 丙戊酸 环孢素 他克莫司 地高辛 茶碱 百草枯 羟氯喹 替加环素 替考拉宁 美罗培南 伏立康唑 S-腺苷蛋氨酸 儿茶酚胺类 头孢哌酮 5-Fu 伊立替康及其代谢物 胺碘酮 卡铂芬净 维生素类 ……

2014年新增常规开展监测的药物 风湿免疫药物 抗生素 易中毒农药 科研合作 羟氯喹、甲氨喋啶 替加环素、伏立康唑、美罗培南、替考拉宁 百草枯 科研合作 S-腺苷蛋氨酸（男科）

2014年已建立检测方法拟开展的药物 内分泌科 尿中儿茶酚胺 肿瘤药物 5-氟尿嘧啶、伊立替康及其代谢物 抗精神药物 氯氮平、利培酮 内分泌科 尿中儿茶酚胺 肿瘤药物 5-氟尿嘧啶、伊立替康及其代谢物 抗精神药物 氯氮平、利培酮 抗生素 头孢哌酮 心血管药物 胺碘酮

检测血药浓度月均标本量

血药浓度监测金额增长情况 与2013年相比:血药浓度测定例数增加38.8% 金额增加32.8%

药物基因组学临床应用 近年已开展项目 正在开展项目 CYP2C19 CYP2D6 CYP3A4 HLA-B TMPT SLCO1B1 伏立康唑、质子泵抑制剂、氯吡格雷、西酞普兰 CYP2D6 普罗帕酮、美托洛尔、曲马多、可待因 CYP3A4 环孢素、他克莫司 HLA-B 别嘌醇 TMPT 硫唑嘌呤 SLCO1B1 他汀类药物 CYP2C9，VKORC1 华法林 正在开展项目 PAI-1 激素类 ADRB2 沙丁胺醇、噻托溴铵 CYP1A2,ADRB2 普萘洛尔

基因检测数量增长情况

结 语 让我们一起抓住机遇、迎接挑战 大力发展药师队伍 加强药师技能培训 开拓药学服务领域 为绚丽的药师职业前景而努力

感谢聆听！！ 2016-6