第三军医大学新桥医院(内) 加拿大移民体检中心 深圳大学附一院客座教授 孟小明 重叠综合症 第三军医大学新桥医院(内) 加拿大移民体检中心 深圳大学附一院客座教授 孟小明

定义: 1985年Flenley DC提出了重叠综合症；指慢性阻塞性肺疾病（COPD）与阻塞型睡眠呼吸暂停（OSA）的合并存在，这种状态具有明显不同的临床特征和重要的治疗方面的意义（1）。 COPD的慢性气道阻塞的特征是由小气道疾病（阻塞性支气管炎）和薄壁组织的破坏（肺气肿）的混合引起。慢性炎症引起小气道的结构改变和狭窄。肺薄壁组织的破坏、也被炎症过程引起，会导致肺泡丧失附着于小气道的能力和肺弹性回缩力的降低（2）。其特征是不完全可逆的小气道阻塞，但常呈进行性. OSA定义为睡眠时间断的上气道塌陷，导致反复的低氧血症和觉醒。用呼吸暂停-低通气指数（AHI） > 5次/小时作为睡眠呼吸暂停低通气综合症（SAHS）诊断成立的标准（3）。

发病率: 由于不同时间做的研究诊断标准不太统一，因此，报导的重叠综合症的发病率不同。其发病率从9.2% - 28.5%不等（4，5）； 特别是在医院呼吸科这类患者有聚集趋向。但伊朗的流行病学研究显示两者间存在独立的相关关系（9）；且加拿大人们并未对睡眠呼吸暂停与COPD的关系引起足够的重视（10）。 这是因为OSA综合症虽然涉及睡眠时反复的上气道塌陷，但会伴有支气管炎症（11），而动脉血氧分压（PaO2）与气道中性粒细胞的百分数成显著负相关（г= -0.29, P < 0.05）（12）。 因此，COPD与OSA综合症的重叠还是有其内在联系。

病情严重程度: 一般来说，轻度阻塞性气道疾病与睡眠呼吸暂停低通气（SAH）不存在相关性。 重度COPD患者可达20%显示合并存在OSA；≥10%的OSA患者存在未诊断的气道阻塞；这些观察可简单地反映COPD与OSA重叠的临床相关性，当一种或两种状况都是严重时，这种相关性变得明显（16）。 在中-重度OSA综合症合并低氧血症COPD的患者5年生存率在CPAP治疗组为71%，非治疗组为26%（17）。 OSA合并COPD的患者预后不佳（19），且具有较单纯COPD患者更高的死亡率（18）。

病理生理改变(1)： 重叠综合症的患者较同样程度支气管阻塞的患者有更为严重的与睡眠相关的氧气不饱和度。当与单纯SAHS和与“常规”的COPD患者相比，其具有增加发生高碳酸呼吸功能不全及肺动脉高压的危险（8）。 在非REM期及REM期，上气道阻力分别上升164%和263%，潮气量分别降低20%和35%。随着低通气的发生，结合通气/灌流比例失调，功能残气量下降，促使夜间氧饱和度降低，伴有睡眠片段和觉醒（20）。 睡眠低通气伴有显著的动脉CO2分压从夜间至早晨的显著增加，这有助于长期的动脉CO2分压的增高（21）。

病理生理改变(2)： 患重叠综合症的病人当轻-中度支气管阻塞存在时即能观察到低氧血症、高碳酸血症及肺动脉高压（8）。 这涉及：1）、肺泡低通气。2）、通气/灌流比例失调。3）、呼气末肺容量降低（1，7）。4）、重叠综合症患者表现为OSA伴有上下气道阻塞和呼吸驱动的降低，其表现为奇特的特征，这既不同于COPD，又不同于OSA综合症（4）；其呼吸中枢对低氧及高CO2刺激的反应性降低，甚至经正压通气治疗祛除睡眠呼吸紊乱后，仍难以在短时间内（6周）恢复至正常水平（22）。 “蓝肿型（Blue and Bloated）”的COPD最为典型.

诊断： 所有轻-中度COPD和合并日间低氧血症的患者应进行夜间氧饱和度监测和/或多导睡眠图（PSG），以建立是否合并存在OSA的诊断（25）。 不管是否存在睡眠呼吸暂停、肺心病和/或红细胞增多症，只要COPD患者用清醒时PaO2水平不能解释时就应该进行睡眠检测（26）。 重叠综合症的诊断有助于：1）提供决定预后的信息，这可有助于确定对潜在疾病的治疗进展；2）有助于较氧饱和度更为有效的口鼻气流的CPAP压力滴定；3）可帮助评估肺动脉高压或进一步的诊断实验，如心脏超声或右心导管术（7）。

COPD诊断: 慢性支气管炎，或存在咳嗽和咳痰连续2年、每年至少3月，仍是一个有用的临床和流行病学概念。肺气肿，或肺气体交换面积（肺泡）的破坏是一个病理概念，常用于临床来仅仅描述存在于COPD患者的几种异常结构改变之一。 根据危险因素,临床表现及辅助检查和实验室检查综合分析确定 肺功能检查应用支气管扩张剂后FEV1/FVC＜70%k可确定气流受限,是诊断的必备条件. 基于气流受限的程度,分为4级:轻,中,重,极重.

COPD严重程度肺功能分级:

阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合症的诊断(OSAHS): 低通气(hypopnea):指在睡眠过程中口鼻气流较基线水平下降≥30%并伴有血氧饱和度(SaO2)下降≥4%,持续时间≥10秒;或者口鼻气流较基线水平下降≥50%并伴有血氧饱和度(SaO2)下降≥3%,持续时间≥10秒. OSAHS:指每夜7小时睡眠过程中呼吸暂停和低通气反复发作30次以上,或呼吸暂停低通气指数(AHI) ≥5次/小时,如有条件以呼吸紊乱指数(RDI)为准. 呼吸暂停事件以阻塞型呼吸事件为主,伴打鼾,睡眠呼吸暂停,白天嗜睡等症状.

阻塞型 中枢型 混合型

病情分度 AHI（次/h） 最低SaO2(%) 轻度 5-14 85-89 中度 15-30 80-84 重度 ＞30 ＜80

h Curr Opin Pulm Med 2002 Nov;8(6):493-7

家庭PAP研究(1): 多中心、随机、开放、平行分组的临床试验，对基于家庭无人陪伴的睡眠呼吸暂停监测来进行OSA诊断、随后对确定的OSA病人使用自动滴定CPAP来与基于睡眠实验室的多导睡眠图诊断、随后在睡眠实验室进行的CPAP滴定进行了比较。 CPAP使用时间在HOME组为4.7±2.1小时而在LAB组为3.7±2.4小时。再者，研究中HOME组夜间使用自动滴定CPAP治疗为62.8%±29.2%，而在LAB组夜间使用CPAP为49.4%±36.1%。此外，功能结果包括Epworth睡眠量表值和睡眠问卷功能结果（FOSQ）在CPAP干预的两组中从基线到三月评价点两者改善显著

家庭PAP研究(2): 结论：家庭诊断和治疗的策略在接受程度、依从性、治疗时间和功能改善方面与实验室PSG的结果比较是毫不逊色的。 非常可能经过接下来的几年家庭睡眠测试将持续增长和可代替多导睡眠图作为许多病人最初的诊断测试。当这发生时，睡眠医学将逐渐发展成超过一种测试来评价病人的学科，理想的是在适当的地方用适当的方法来测试适当的病人。这个目标每个人应该都能支持 在我国家庭医生不普及也得不到信任,因此还是要以医院为主体发展以便携式监测设备和自动呼吸机滴定/治疗的方式为主.

陈-施氏呼吸的病理生理学 高通气 低氧血症 增加肺迷走神经传入冲动 交感活性增加 循环延迟 血气缓冲能力降低 随着初始心脏损伤存在代偿性的交感活性增加，这样病人易于引起高通气、呼吸控制不稳，并导致陈-施氏呼吸。与呼吸暂停相关的低氧血症会引起心脏舒张功能异常。低氧血症和觉醒导致进一步交感活性增加，这有助于潜在的致死性心律失常和进一步的心脏毒性。

治疗原则 病因治疗 保持呼吸道通畅 防治并发症 治疗原则 病因治疗 保持呼吸道通畅 防治并发症

吸气和呼气时，肺内压、胸膜腔内压及呼吸气 容积的变化过程（右）和胸膜腔内压直接测量示意图（左）

内源性呼气末正压(PEEPi/auto-) 定义:呼气末肺泡内的压力大于大气压. 在正常情况下,被动呼气时,肺靠弹性回缩排空,在呼气末肺泡压与大气压相同. 然而,由于各种原因,在下次呼吸开始前,肺并未排空,肺泡压仍然升高. 哮喘和肺气肿病人功能残气量增高是由于最大呼气之末，呼吸性细支气管关闭所致.

肺功能 呼吸浅快 死 腔 通 气 （内源性呼气末正压） 内源性

COPD的PEEPi/auto-PEEP: 小气道阻塞,分泌物增多 呼气阻力增加,增大的呼气努力 气道动态陷闭 浅快呼吸

机械通气病人PEEPi的发生率和压力范围 诊断 病例数 发生率（％） PEEPi范围cmH2O COPD 45 45/45(100) 2.6-26 囊性纤维化 1 1/1 （100） 11 哮喘 3 3/3 (100) 13.5-20 ARDS 28 15/28 (58) 1.0-8.1 心源性肺水肿 10 8/10 (80) 1.0-6.0 其他 5/10 (50) 1.0-4.1 其他是指肺外其他器官疾病导致急性呼吸衰竭者

在呼气末由于阻塞,肺泡仍然充气膨胀, 结果肺泡压高于大气压.在缺乏吸气努 力时,胸膜腔内压就接近肺泡压. Clevel Clin J Med 2005;72(9):801-809 在呼气末由于阻塞,肺泡仍然充气膨胀, 结果肺泡压高于大气压.在缺乏吸气努 力时,胸膜腔内压就接近肺泡压. Clevel Clin J Med 2005;72(9):801-809

内源性PEEP增加呼吸做功: 吸气时为了克服正压,膈肌必须产生 足够大的负压来超过内源性PEEP及 传递负压到中心气道,以进行吸气. 内源性PEEP增加呼吸做功: 吸气时为了克服正压,膈肌必须产生 足够大的负压来超过内源性PEEP及 传递负压到中心气道,以进行吸气.

PEEPi/auto-PEEP的结果: 增加呼吸作功:增加呼吸阻力和弹性回缩,干扰机械通气---引起显著不适和人-机不同步 气体交换恶化 引起血流动力受损:胸内压增加,减低右和左心室前负荷(容量负荷),通过增加肺血管阻力来增加右心室后负荷(压力负荷),静脉回流受损,每搏心输出量减少---可能出现低血压. 导致不恰当的治疗:胸内压增加是主因

P－V曲线

选择适宜的外源性PEEP 肺泡容积随PEEP增高而增加，但肺泡内压 >10cmH2O，肺泡扩张逐减少，胸腔压力 影响血流动力学。 PEEP为 PEEPi 50~85% PEEP达 PaO2和 SaO2最高，不影响心输出 量，即供氧量 DO2 最高

用PEEPe治疗PEEPi的瀑布模型 :

PEEPi测定值较其真实值被低估 PEE

当呼吸机感受到胸内负压小的波动病人就能触发呼吸依此来减轻膈肌的作功. 外源性PEEP不超过内源性PEEP的75 -85%是不太可能发生过度充气的恶化 和循环的抑制,即是安全的. 非故意的高于自发性PEEP的外源性 PEEP的应用可引起进一步的动态过度 充气。相对低血容量和过度外源性PEEP 的应用可减低静脉回流和让病人遭遇血 流动力受损的危险。

在COPD用PEEPe维持在PEEPi的75%-85%不会引起肺的过度充气和循环的抑制.

肺顺应性降低时，为了达到500 ml目标潮气量，呼吸作功仍然很 高P3 。给吸气时压力支持以减低呼吸作功负荷，减低胸内压(P4), 吸气压:压力支持减少吸气做功,增加潮气量,改善缺氧 呼气压:对抗PEEPi减少呼吸肌疲劳,改善人机同步性 肺顺应性降低时，为了达到500 ml目标潮气量，呼吸作功仍然很 高P3 。给吸气时压力支持以减低呼吸作功负荷，减低胸内压(P4),

阻塞型睡眠呼吸暂停时压力选择?

治疗： 治疗目标:在任何时间都维持适当的氧饱和度及预防睡眠呼吸暂停-低通气的发生。 减轻体重：尚无资料推荐减低体重作为重叠综合症的治疗选择，但有益于OSA综合症和肥胖患者；对不太严重的COPD患者甚至可从饮食和锻炼计划中受益（7、27）。 氧疗：单纯氧疗不能用作治疗重叠综合症（7）。 支气管扩张剂和皮质激素类：尚不知道在重叠综合症中是否治疗COPD也能改善OSA（7，29）？ 持续正压通气治疗（CPAP）：在中-重度OSA综合症合并低氧血症COPD的患者5年生存率在CPAP治疗组为71%，非治疗组为26% 。虽然CPAP能改善重叠综合症的生成率和减少住院（30，18），并可长期使用（31），但NIV对重叠综合症患者效果更好（32，33）。

1 同步性佳:浅快呼吸60次/分时,仍可实现人机同步及压力支持. 2 升压时间快:最快可达25毫秒以满足吸气初期高流速的生理需求. 3 目标潮气量通气模式(TVV):即容量设定,压力补偿(设定一个目标 潮气量, 呼吸机会在设定的压力范围内自动选 择合适的吸气压力来完成这个目标潮气量.

无创(正压)通气治疗（NIV）(1)： NIV被认为是治疗COPD恶化的标准治疗之一. NIV对肥胖低通气综合症和COPD及重叠综合症患者效果更好（32，3），其具有减低吸气作功，减少膈肌电活动，改善PaO2，降低PaCO2及增加分钟通气量的作用。 容量控制与压力控制同样有效，但压力控制似乎有更好的耐受性和更加舒服的体验（35）。 现在认为患者能从吸气压（IPAP）≥14 cmH2O中得到更多益处（37，38）。有的使用吸气压20±4 cmH2O，呼气压6±2 cmH2O（39）。

无创(正压)通气治疗（NIV）(2)： 有研究认为：如果改善动脉血气的目标没有达到，在不考虑增加面罩漏气的情况下，使用更大的压力或容量能够获得更高水平的通气支持；但是目标如是完全消除肌肉努力，那么在COPD患者吸气压水平超过25 cmH2O则几乎少有益处（40）。 从2005年-2011年发表了五篇文章认为：COPD患者长期使用NIV的高吸气压能够产生与传统应用的较低吸气压相当的睡眠质量。另外，较高的压力（29±4 mbar）与低压（14 mbar）比较能更成功地维持必要的肺泡通气量。因此，高吸气压的NIV是一种非常有希望的新方法，但仍需要长期观察和实验,如恶化率和延长寿命（41，42，43，44，45，37）。

无创(正压)通气治疗（NIV）(3)： 实际上NIV所提供的最佳压力在于增加压力产生有效的通气支持与降低压力以减小与压力有关的副作用之间的最佳平衡，还必须同时做到个性化。 在2009年的《无创正压通气临床应用专家共识》中指出：在使用NIV的过程中如睡眠时出现睡眠性上气道阻塞就应该侧卧位或增加外源性呼气末正压（PEEP）的方法（清醒后需要下调至基础的水平）（46）。

无创(正压)通气治疗（NIV）(4)： 吸气压(IPAP)和/或 呼气压(EPAP)应该按照阻塞性睡眠呼吸暂停病人气道正压滴定手册的美国睡眠医学学会(AASM)临床指南来增加直到消除随后的阻塞性呼吸事件（无特殊的顺序）：呼吸暂停、低通气、与呼吸努力相关的觉醒、及打鼾。 在日间: EPAP=CPAP=外源性PEEP,其作用在于对抗内源性呼气末正压(PEEPi). 在夜间睡眠时: EPAP=CPAP,其作用在于撑开塌陷的上气道、保持睡眠时的呼吸道通畅.

结论: 重叠综合症指慢性阻塞性肺疾病（COPD）与阻塞型睡眠呼吸暂停（OSA）的合并存在，这种状态具有明显不同的临床特征和重要的治疗方面的意义。COPD与OSA综合症的重叠还是有其内在联系。当一种或两种状况都是严重时，这种相关性变得明显。既使调整了COPD严重程度后，合并OSA仍然是一个死亡的危险因素。OSA合并COPD的患者预后不佳，且具有较单纯COPD患者更高的死亡率。 因此，对所有轻-中度COPD和合并日间低氧血症的患者都应进行夜间氧饱和度监测和/或多导睡眠图（PSG），以建立是否合并存在OSA的诊断。 治疗目标是在任何时间都维持适当的氧饱和度及预防睡眠呼吸暂停-低通气的发生。

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