类风湿性关节炎病人的护理

风湿性关节炎 性关节炎 类风湿 风湿与类风湿虽然都是关节炎，也都有关节疼痛的症状，但并不是同一种病，不能够混为一谈。病因不同风湿病多数应称为风寒湿性关节痛，寒冷地区绝大部分是这类风湿病，不累及心脏、不破坏骨质、绝大多数可治愈，少数风湿热病人由A组乙型溶血性链球菌感染所致的全身变态反应性疾病。症状、发病部位不同风湿性关节炎可侵犯心脏，引起风湿性心脏病，并且有发热、皮下结节和皮疹等表现。风湿性关节炎有两个特点：一是关节红、肿、热、痛明显，不能活动，发病的部位常常是膝、髋、踝等下肢大关节,肩、肘、腕关节，手足的小关节少见；二是疼痛游走不定，一段时间是这个关节发作，一段时间是那个关节不适，但疼痛持续时间不长，几天就可消退。治愈后很少复发，关节不留畸形，有的病人可遗留心脏病变。类风湿性关节炎则属自身免疫性疾病，虽不属于遗传性疾病；早期症状多为关节疼痛、肿胀、发僵、活动不便，时轻时重，反复发作，迁延不愈，常遗留骨关节强直畸形。虽然少数病人可有心血管疾病，但绝大多数病人无心脏症状，类风湿因子阳性。由此可见，风湿与类风湿虽然都是关节炎，都有关节疼痛症状，但并不是同一种病，不能混为一谈。

病因与发病机制 病理及临床表现 概述 常用护理诊断与措施 实验室及其他检查 诊断要点及治疗要点

概 述 类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种主要侵犯关节，以慢性、对称性、周围性多关节炎性病变为主要特征的全身性自身免疫性疾病。 对称性，多为外周性关节疼痛、肿胀、久之关节畸形、早期有游走性的关节肿痛和运动障碍；晚期出现关节僵硬和畸形，导致关节功能丧失。 我国RA的患病率为0.32%-0.36%，任何年龄均可发病，以35-50岁为发病高峰。女性高于男性约2-3倍。

病 因 感染因子 内分泌 遗传因素 失调 细菌、病毒、支原体 同卵双胞胎中 发病率约15% 易感基因：HLA-DR4 Diagram 2 细菌、病毒、支原体 同卵双胞胎中 发病率约15% 易感基因：HLA-DR4 多发生于更年期女性，怀孕期间症状减轻 内分泌 失调 遗传因素

发病机制 抗原（感染因子） T淋巴细胞的识别和活化 免疫反应 产生抗体 关节炎症反应和破坏

病 理 基本病理改变：滑膜炎 造成关节畸形的主要病理基础：绒毛，又称血管翳 血管炎：类风湿结节

临床表现 关节表现 关节 畸形 强直 功能障碍 晨僵 疼痛 肿胀 关节痛往往是最早的关节症状，多呈对称性、持续性疼痛，但时轻时重，并伴有压痛。 凡受累的关节均可肿胀，多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起，多呈对称性。关节炎性肿大而附近肌肉萎缩，关节呈梭形如梭状指。 晚期由于滑膜炎的绒毛破坏了软骨和软骨下的骨质结构，造成关节纤维性或骨性强直，加之关节周围的肌腱、韧带损害使关节不能保持在正常的位置，出现手指关节半脱位如手指的尺侧偏斜、天鹅颈畸形等。关节周围肌肉的萎缩、痉挛使畸形更严重。 关节肿痛和结构破坏都会引起关节的活动障碍。 功能障碍

临床表现之关节表现 晨僵 患者晨起后或经过一段时间停止活动后，病变关节出现僵硬，活动受限，影响翻身、扣衣扣、握拳等活动，需经过肢体缓慢活动后这种感觉才消失，称为晨僵。 持续时间至少 1 小时者意义较大。 晨僵出现在 95 ％以上的 RA 患者。晨僵持续时间和关节炎症的程度呈正比， 它常被作为观察本病活动指标之一 。

临床表现之关节表现 关节疼痛往往是RA最早症状 易受累的关节依次为 腕关节 近端指间关节 掌指关节 跖趾关节 其次是膝 ( knee ) 踝( ankle ) 肘( elbow )肩( shoulder )等. RA很少侵犯远端指间关节. 靶关节：近端指间关节、掌指关节和腕关节

临床表现之关节表现 疼痛的特点？ 多呈对称性、持续性疼痛，时轻时重，伴有压痛

临床表现之关节表现 常见RA手关节畸形有五种: 尺侧偏移( ulnar deviation ) 天鹅颈畸形( swan-neck deformity ) 钮扣花畸形( boutonniere deformity ) 槌状指畸形( mallet -finger deformity ) 望远镜手( opera-glass hand )

临床表现之关节表现 尺侧偏移( ulnar deviation ) 右手尺侧偏斜畸形 因软组织松弛无力，除拇指外，其余四指的远端，均以掌指关节为轴心，向小指一侧偏斜，导致手的“之”字形。 1、尺偏：因软组织松弛无力，除拇指外，其余四指的远端，均以掌指关节为轴心，向小指一侧偏斜，导致手的“之”字形。

临床表现之关节表现

临床表现之关节表现 天鹅颈畸形( swan-neck deformity ) 2、天鹅颈：表现为掌指关节屈曲，近端指间关节过伸，远端指间关节屈曲。从侧面看上去，很像鹅的颈部。 表现为掌指关节屈曲，近端指间关节过伸，远端指间关节屈曲。从侧面看上去，很像鹅的颈部。

临床表现之关节表现

临床表现之关节表现 钮扣花畸形( boutonniere deformity ) 表现为近端指间关节完全丧失主动伸直能力，固定于屈曲位，远端指间关节过伸。

临床表现之关节表现 右手“纽扣花”畸形 X线表现 外观表现 3、钮扣花：表现为近端指间关节完全丧失主动伸直能力，固定于屈曲位，远端指间关节过伸。

临床表现之关节表现 第２、３、４手指关节呈天鹅颈样畸形 第５手指关节呈纽扣花样畸形

临床表现之关节表现 槌状指畸形( mallet -finger deformity ) 指伸屈肌腱不完全撕裂，使肌腱延长，而形成远端指间关节的屈曲畸形。 4、槌状指：指伸屈肌腱不完全撕裂，使肌腱延长，而形成远端指间关节的屈曲畸形。

临床表现之关节表现

临床表现之关节表现 望远镜手( opera-glass hand ) 因掌指骨骨端骨质大量吸收，以致手指明显缩短，手指皮肤有明显“风琴样”皱纹，手指关节松弛不稳，且有异常的侧向活动。受累手指可被拉长或缩短，好像古老的望远镜。 5、望远镜：因掌指骨骨端骨质大量吸收，以致手指明显缩短，手指皮肤有明显“风琴样”皱纹，手指关节松弛不稳，且有异常的侧向活动。受累手指可被拉长或缩短，好像古老的望远镜。

临床表现之关节外表现 类风湿结节 全身表现 干燥综合症 及其他表现 类风湿血管炎

临床表现之关节外表现 全身表现 大部分病人起病缓慢，在出现明显的关节 症状前可有乏力、全身不适、发热、纳差等症状。 少数病人起病较急剧，在数天内出现多个关节的症状。

临床表现之关节外表现 类风湿结节 是本病较特异的皮肤表现，出现在20-30%患者 多位于关节隆突部及受压部位（肘部、关节鹰嘴突、骶部）的皮下 大小不一、质硬、无压痛、对称性分布 多发生在RA晚期和有严重的全身症状的患者，提示本病的活动

临床表现之关节外表现

手背上的类风湿结节

临床表现之关节外表现 类风湿血管炎 多发生于关节炎明显、类风湿因子滴度高的患者 累及中、小动脉，有时包括小静脉 其发生是循环免疫复合物沉积诱导的结果 可导致下肢慢性溃疡、肢端坏疽、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外等 是疾病严重的表现

临床表现之关节外表现

临床表现之关节外表现 干燥综合症：30％～40％病人出现，表现为口干 眼干、肾小管酸中毒 贫血：小细胞低色素性 肾脏损害：肾淀粉样变性 原因：疾病本身 非甾体抗炎药引起的胃肠道出血 弗尔他（Felty）综合症：RA伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。 肾脏损害：肾淀粉样变性

实验室及其他检查 血液学检查 关节滑液检查 关节X线检查 类风湿结节活检 混浊草黄色浆液，常超过3.5ml，RF因子 手指和腕关节最有价值 血常规：轻至中度贫血，活动期血小板增多 血沉增快，CRP增高 70%类风湿因子RF阳性，滴度与本病活动性和严重性有关，是评价RA活动性的指标之一。其他疾病及部分健康人RF也有可能阳性，因此对RA的诊断不具有特异性 血清补体在急性期和活动期常增高，合并血管炎则降低 混浊草黄色浆液，常超过3.5ml，RF因子 正常情况下，血沉参考值： 男性：0--15mm/h. 女性：0--20mm/h. 手指和腕关节最有价值

诊断要点 1987年美国风湿病协会（ACR）提出的修订标准被广泛采用。 2、3个或3个以上关节肿胀（持续≥6周） 1、晨僵至少一小时（持续≥6周） 2、3个或3个以上关节肿胀（持续≥6周） 3、腕、掌指关节或近端指间关节肿（持续≥6周） 4、对称性关节肿（持续≥6周） 5、皮下结节 6、手X线改变（至少有骨质疏松或关节腔间隙的变窄） 7、类风湿因子阳性（滴度＞1：20） 凡以上7条中具备4条或4条以上者可确诊类风湿关节炎

病例分析 患者，男，45岁，2012年10月入院。患者既往体健，发病前1周（2010年12月底）曾有发热（38℃）咳嗽，经抗生素治疗3天体温降至正常。2011年1月初，间断出现双肩、肘、膝和足拇趾关节痛，无肿胀和活动受限，服吲哚美辛等药物几天关节痛可缓解，但易复发。2012年6月底相继出现双手、腕、踝、足拇趾关节和右膝关节持续性疼痛和肿胀、但无明显关节活动受限，晨僵1小时，不伴发热、皮疹和指端变色。家族中无类似疾病患者，为进一步诊治入院。

病例分析 体格检查： 　T36℃，P84次/分,R18次/分,BP97/67mmHg。神志清楚，检查合作，双手食指及左手中指和小指近端指间关节，左手食指和中指及右拇指和小指掌指关节，双腕、右膝和踝及双足拇趾跖趾关节均有肿胀和压痛，双腕关节背伸轻度受限，双膝关节活动时有摩擦音，右手肘可见皮下结节。 实验室及其他检查 ： 　ESR13mm/h，RF176Ku/L，CRP20mg/L，抗核抗体阴性，血尿酸和肝、肾功能均正常。双手X线片见左手食指和中指关节间隙变窄，其他部位无异常，双膝关节正常。

医疗诊断 类风湿性关节炎 依据？ ①一个以上的关节炎持续超过6周； ②有手PIPJ和MCPJ及腕关节关节炎； ③对称性关节受累； ④1小时晨僵史； ⑤RF阳性； ⑥受累手关节的X线病变符合类风湿关节炎。

治疗要点 治疗原则 姑息性手术 药物治疗 手术治疗 一般治疗 急性期休息，关节制动 恢复期进行关节的功能锻炼和理疗 非甾体类抗炎药 改变病情抗风湿药 糖皮质激素 左半结肠切除术 乙状结肠切除术 滑膜切除手术 关节置换

一般治疗 急性期休息，关节制动 急性期休息，关节制动 恢复期进行关节的功能锻炼和理疗

药物治疗 分 类 优 点 缺 点 代 表 非甾体抗炎药 起效快,抗炎镇痛效果好 慢作用抗风湿药 控制类风关病程，疗效持久 糖皮质激素 优 点 缺 点 代 表 非甾体抗炎药 起效快,抗炎镇痛效果好 不能控制病程,停药复发 胃肠道反应严重 不适合长期使用，否则易出现肾损害 消炎痛、布洛芬、扶他林、西乐葆…… 慢作用抗风湿药 控制类风关病程，疗效持久 起效慢、至少三个月到半年 甲氨喋呤 柳氮磺胺吡啶 帕夫林 来氟米特 糖皮质激素 起效快,抗炎作用明显 l不能控制病程,停药复发 l 抑制免疫系统 强的松

药物治疗 之 镇痛抗炎药 通过抑制环氧化酶（COX），减少前列腺素的生物合成而呈现抗炎作用。 分类 昔布类（西乐葆） 水杨酸类（阿司匹林） 吲哚类（消炎痛、奇诺力） 吡唑酮类（保泰松） 苯羧酸类（芬必得、萘普生） 邻氨苯甲酸类（双氯芬酸） 昔康类（美洛昔康、萘丁美酮） 昔布类（西乐葆）

药物治疗 之 镇痛抗炎药 副作用 （1）消化系统：胃肠道反应、肝毒性 （2）肾毒性： 间质性肾炎 （3）血液系统：血细胞↓和凝血障碍 （4）水盐代谢：水钠潴留 （5）神经系统：5%，头痛、头晕、耳鸣、耳 聋失眠、感觉异常等 （6）其他：如皮疹、哮喘 应注意胃肠道副作用，不能两种同时用。

药物治疗 之 镇痛抗炎药 塞来昔布——COX -2特异性抑制剂 环氧化酶 严重心血管不良反应 催化人体正常生理功能所需的前列腺素的合成 由炎性刺激所产生 严重心血管不良反应

药物治疗 之 慢作用抗风湿药 改善病情药：抗疟药，金制剂，青霉胺，柳氮磺胺等 细胞毒药物：甲氨蝶呤、环磷酰氨，雷公藤等 起效时间缓慢，1-3个月起效，6-12月作用达到高峰，具有改善病程的作用。

药物治疗 之 慢作用抗风湿药 抗疟药 对早期、轻型RA疗效好。 用法 氯喹4mg/kg.d，羟氯喹6mg/kg.d 3-6个月起效，若4-6个月无效者，应停用 副作用 少、轻 （1）胃肠不适： （2）皮疹： （3）眼病：视网膜炎（与剂量、时间有关） （4）偶有：神经系统症状 （5）其它：心脏受损、肌无力、粒细胞↓和再障

药物治疗 之 慢作用抗风湿药 甲氨喋呤(MTX) 作用机制：叶酸合成拮抗剂，干扰核苷酸代谢而阻断了DNA合成；同时可抑制抗体反应和某些炎症介质释放。 临床应用：7.5～20mg，QW，多口服。为治疗RA的经典用药之一，用药6～8周，病情可缓解，并可长期使用。 毒副作用： (1)纳差，口腔炎等，可加叶酸片缓解，并不影响疗效。 (2) 肝酶升高，尤其是嗜酒、病毒性肝炎、肥胖(脂肪肝)、糖尿病者易出现。 (3)血细胞减少。 (4)其他：增加感染机会，脱发等。 故需要每月检查血、尿常规；每3个月检查肝、肾功能。

药物治疗 之 慢作用抗风湿药 来氟米特（LET）--- 爱若华（Leflunpmide） 副作用 ①胃肠道不适 ②皮疹、脱发 ③神经系统症状 新型免疫调节药 抑制二氢乳清酸脱氢酶来抑制嘧啶核苷酸合成途径，最终抑制淋巴细胞的激活及增生 副作用 ①胃肠道不适 ②皮疹、脱发 ③神经系统症状 ④白细胞下降 ⑤肝酶升高

药物治疗 其他 云克（锝-亚甲基二磷酸盐） 帕夫林 白芍总苷胶囊（TGP） 正清风痛宁（青藤碱）等

药物治疗 之 糖皮质激素 糖皮质激素：强的松,甲强龙等 最强的抗炎药，对关节肿痛、抗炎、消炎止痛作用迅速 药物治疗 之 糖皮质激素 糖皮质激素：强的松,甲强龙等 最强的抗炎药，对关节肿痛、抗炎、消炎止痛作用迅速 但效果不持久，对病因、发病机理毫无影响，一旦停药短期内即复发 长期应用导致严重副作用，仅限于严重血管炎引起关节外损害而影响器官功能者，或者经NSAIDS、慢作用药治疗效果不好、症状重、影响日常生活者。

药物治疗 之 糖皮质激素 副作用 ①骨质疏松 ②感染 ③代谢紊乱 ④消化系统 ⑤内分泌系统 ⑥神经系统 ⑦其它 药物治疗 之 糖皮质激素 副作用 ①骨质疏松 ②感染 ③代谢紊乱 ④消化系统 ⑤内分泌系统 ⑥神经系统 ⑦其它 患者可出现满月脸、水牛背、躯干肥胖、四肢瘦小向心性肥胖等体态改变，还可出现痤疮、多毛、皮肤紫纹

药物治疗 之 糖皮质激素

外科手术治疗 滑膜切除术 人工关节置换术 其他软组织手术 关节融合术

RA病人的护理 一）有废用综合征的危险： 1.讲解后果，取得配合。 2.观察病人症状。 3.晨僵护理 ： （1）晨起用热水浸泡僵硬的关节。 （2）睡眠时戴弹力手套保暖。 （3）疼痛者可服消炎止痛药

RA病人的护理 4.休息与体位：急性活动期限制关节活动，保持关节功能位，不宜绝对卧床。 5.预防关节废用：症状控制后，鼓励早下床活动，但活动要适度。

RA病人的护理 6.用药护理： （1）遵医嘱服药。 （2）饭后服药。 （3）观察药物副作用。 （4）观察药物疗效。

RA病人的护理 二）预感性悲哀：与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关。 心理护理：与病人接触中要和蔼，采取心理疏导、鼓励等方法，告诉病人不良心态对康复不利，应鼓励病人自我护理。 建立社会支持：提供合适的环境使病人表达悲哀，尽量减少外界刺激，积极参与集体活动，建立社会支持网。 对关节畸形致残的病人鼓励发挥健康肢体的作用。

RA病人的护理 饮食的护理 宜给予足量的蛋白质、高维生素、营养丰富的饮食、宜清淡、易消化，忌辛辣、刺激性食物。

RA病人的护理 慢性疼痛的护理措施 告知患者卧床休息，急性期限制受累关节活动，保护关节 给予心理护理，减轻患者心理压力，缓解紧张情绪 注意保暖，避免寒冷，潮湿加重关节疼痛，指导患者起床时用温水洗脸、手，晚上用热水泡脚

RA病人的护理 躯体移动障碍的护理措施 置床档防坠床，穿防滑鞋防跌伤 增强病人及家属的安全意识 护理人员加强巡视病房，必要时协助病员活动，保证病人安全 当疼痛与活动有关时，使用辅助工具 制定活动计划避免在关节僵硬时安排治疗、实验或检查 鼓励病人在急性期后加强关节的锻炼，缓解关节僵硬，避免长时间不活动

RA病人的护理 知识缺乏的护理措施 对病员进行疾病知识教育，使病人对疾病的发生、发展、预后及治疗的意义和过程有一定的了解，能主动避免各种诱因 正确指导病人用药方法和注意事项，提高病人药物治疗的依从性 教会病人自觉进行肢体活动及关节功能锻炼的方法，防止肢体废用综合征，教育病人适当锻炼，增强体质，坚持服药

健康指导 1、疾病的指导。 2、避免各种诱因。 3、坚持服药治疗，减少复发。 4、注意休息和坚持治疗性锻炼。 5、复发时及时就诊，定期复查。

主动活动锻炼 被动锻炼 直腿抬高锻炼 俯卧位屈膝锻炼 座椅位抬腿锻炼 下地负重及行走练习 主动屈膝锻炼 压腿练习 弯腿练习 直腿抬高锻炼（即肌肉力量练习）：先用力使脚背向上勾，再用力将腿绷直，然后整条腿抬起，维持几秒钟后将腿放下，并完全放松。练习应分组进行，每组5－10次。 俯卧位屈膝锻炼：患者俯卧于床上，胸前报一软枕，屈曲膝关节，坚持数秒钟后将小腿放置床上 座椅位抬腿锻炼：患者坐于床边或椅上，屈膝90度直抬小腿锻炼 下地负重及行走练习，恢复正常步态 主动屈膝锻炼即弯腿练习：病人坐于床边双腿自然放松，腿凭借重力自然下垂，屈膝就能达到90度 压腿练习：将腿伸直放于床上，用软垫垫于足跟处，并将双手放在膝关节上方，轻轻下压，使腿尽量伸直，每次都要维持5分钟左右，到可以忍受疼痛的程度为止，这是锻炼腿伸直的最好方法。 弯腿练习：病人坐于床边自然放松双腿，然后再用好腿放到患肢前方，帮助向后压患肢，用力大小以能够忍受为度。如果能够维持用力几分钟，效果会更好

预 后 大多数患者病程迁延 头2-3年致残率较高，3年内关节破坏达70% 积极、正确治疗使80%以上的患者病情缓解 只有少数患者最终致残

小 结 1 病因、发病机制 2 实验室及其他检查 3 临床表现 4 护理措施

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