视网膜病 RETINA DISEASE 天津医科大学总医院眼科

视网膜病 概述

概述 色素上皮－玻璃膜－脉络膜毛细血管复合体 概述　 色素上皮－玻璃膜－脉络膜毛细血管复合体 解剖基础：视网膜色素上皮细胞和神经上皮之间的粘合不紧密而与脉络膜的最内层的玻璃膜（ＢＲＵＣＨ膜）紧密粘连

概述 血循环障碍与视网膜缺血引起的疾病

概述 视网膜水肿： 细胞性水肿 细胞外水肿

概述 视网膜渗出： 视网膜硬性渗出 视网膜棉绒斑

概述 视网膜出血： 深层出血 浅层出血 视网膜前出血 玻璃体出血

概述 视网膜新生血管

概述 视网膜的色素上皮的病变 色素改变 脉络膜新生血管（CNV） RPE增生

概述 视神经组织病

视网膜血管病

视网膜动脉阻塞 视网膜动脉阻塞： 病因：颈动脉粥样硬化、血管狭窄及痙挛、血管炎症、无脉症、长骨骨折、眼科手术及治疗 临床表现： 突发失明；分枝阻塞者为视野某一区域突然出现遮挡。 发病前病人有阵发性黑蒙现象

视网膜动脉阻塞 检查所见： 瞳孔直接光反应消失（主干阻塞时） 眼底：a 网膜灰白色 b黄斑呈樱桃红色 c 动脉变细，血液呈阶段性流动 d 数周后网膜透明 神经节胞 及神经纤维已死亡网膜萎缩 色素沉着血管变细呈白线状

视网膜动脉阻塞 e视神经：视盘色苍白 f FFA:网膜动脉充盈时间延长，血管无 灌注 g 分枝阻塞：该动脉分布区网膜灰白肿 有时可见栓子的阻塞部位

视网膜动脉阻塞 治疗：视网膜缺血超过90分钟，光感受 器的死亡不可逆转 1 按摩眼球 2 前房穿刺 3 氧（95%）二氧化碳（5%） 4 硝酸甘油 5 扩张血管球后注射 6 降眼压

视网膜动脉阻塞 预后 1小时以内抢救者——视功能多可恢复 3-4小时以内抢救——周围视力可恢复 但中心视力不能恢复 4小时以上——恢复十分罕见

视网膜静脉阻塞 病因： 血管外压迫——视网膜动脉硬化（高血 压、动脉硬化） 静脉血流淤滞——颈动脉供血不足、大 量失血、低眼压、青光眼、红细胞增多症 糖尿病、镰刀细胞性贫血 血管内壁损害——视网膜血管炎

视网膜静脉阻塞 临床表现 视网膜中央静脉主干阻塞——位于筛板 或筛板后区。静脉粗大、出血、棉绒斑、视盘充血、水肿、硬渗、黄斑水肿 视网膜分枝静脉阻塞——多为颞上或颞下 阻塞部位在第一至第三动静脉交叉处眼底表现同上

视网膜静脉阻塞 分型 缺血型 出血型 FFA：视网膜静脉荧光回流缓慢、充盈时间延长。分枝静脉阻塞可见阻塞部位、荧光遮蔽、微动脉瘤、渗漏、静脉壁盈光染色、强盈光、黄斑囊样水肿、无灌注区

视网膜静脉阻塞 诊断 年龄 眼底表现 鉴别诊断 视盘水肿 糖尿病视网膜病变

视网膜静脉阻塞 治疗 病因治疗 定期随访 激光治疗 1 局部-光凝黄斑水肿 2 全视网膜光凝-大面积毛 血 管无灌注区或新生血管 激光治疗 1 局部-光凝黄斑水肿 2 全视网膜光凝-大面积毛 血 管无灌注区或新生血管 3玻璃体切除手术-玻璃体出血 4药物 vit.c E dibazol asprine

视网膜静脉周围炎 Ealse disease 临床表现 其是视网膜血管炎的一种类型，多发生于是0-40岁的男性病人，其特征是双眼反复发生视网膜及玻璃体出血。本病原因不明。 临床表现 双眼反复发生视网膜及玻璃体出血 周边小静脉出血、血管壁白鞘

视网膜静脉周围炎 诊断 广泛血管闭塞，视网膜大面积缺血，新 生血管形成 玻璃体出血 一眼突然失明 对玻璃体出血眼的另一眼 散瞳详 查眼底 周边布，如出现周边部出血及静脉血管旁白鞘可确诊

视网膜静脉周围炎 治疗 预后 激素 激光 光凝封闭病变血管 玻璃体切除手术-玻璃体出血 晚期严重的增殖性玻璃体视网膜病变及全 激光 光凝封闭病变血管 玻璃体切除手术-玻璃体出血 预后 晚期严重的增殖性玻璃体视网膜病变及全 网膜全脱离者预后不佳

Coats` disease 又名 视网膜毛细血管扩张症 特征 1 多见于男性儿童 2 单眼发病 也有双 眼发病

Coats’ disease 眼底表现 （1）视网膜大片黄白色脂质沉着物 （2）出血斑、血管畸形 （3）浆液性视网膜脱离 (4)新生血管、视网膜、玻璃体出血和增殖性玻璃体视网膜病变 （5）全视网膜脱离、继发性虹膜睫状体炎、并发性白内障或继发性青光眼 （6）FFA：视网膜大片毛细血管扩张

糖尿病视网膜病变 Diabetic retinopathy 流行病学 单纯型： 微动脉瘤 黄白色硬性渗出 或有出血斑 白色棉绒斑 或并有出血斑

糖尿病视网膜病变 增殖型 新生血管或并有玻璃体出血 新生血管和纤维增殖 新生血管和纤维增殖，伴牵引性视网膜脱离

糖尿病视网膜病变 并发症 治疗 虹膜红变(rubeosis iridis) 新生血管性青光眼 并发性白内障 控制糖尿病 药物治疗 激光治疗 玻璃体切除手术

高血压性视网膜病变 视网膜小动脉反光增强,管径不规则 小动脉银丝状或铜丝状改变,动静脉交叉压迫,硬性渗出或线状出血. 动脉管径明显变细,网膜水肿,棉絮斑及片状出血 三级改变及视乳头水肿

黄斑病变 中心性浆液性脉络膜视网膜病变 老年性黄斑变性 黄斑囊样水肿 Stargardt 病 黄斑裂孔 黄斑部视网膜前膜

中心性浆液性脉络膜视网膜病变 Central serous chorioretinopathy 定义 多见于健康男性，女性少见；病变局限于后极部，是一种自限性疾病，其预后较为良好。 临床表现 1 单眼或双眼发病；视力轻度下降切可用凸透镜矫正

中心性浆液性脉络摸视网膜病变 发病机理 2 视物变远、变小、，眼前有黑影 3眼底 黄斑中心凹反射消失；黄斑区可见细小的灰白色视网膜沉着物；视网膜盘状脱离区 发病机理 视网膜色素上皮功能障碍 FFA：于后极部静脉期强荧光点

中心性浆液性脉络膜视网膜病变 诊断 1 患者多为男性 2 症状 3 眼底表现 4 FFA 鉴别诊断 网脱可误诊为中浆

中心性浆液性脉络膜视网膜病变 治疗 预后 1 禁用皮质类固醇药物 2 无特殊药物治疗 3 激光治疗 1一般较好 2 也可见长期不愈的迁延性病例

老年性黄斑变性 Age-related macular degeneration 发病机理：光损伤 类型 视网膜色素上皮吞噬光感受器的外节盘-脂褐素玻璃膜疣-Buch膜和色素上皮变性或Bruch膜破裂-视网膜下新生血管膜形成 类型 1干性 2 湿性

老年性黄斑变性 临床表现 一干性 1 50岁以上老年人；双眼对称 2 视力缓慢下降 3眼底 后极部视网膜大小不一黄白色边界不清的玻璃膜疣 色素紊乱 FFA：透见荧光 晚期弱荧光

老年性黄斑变性 二湿性 1 年龄大于干性患者 两眼先后发病 2 新生血管膜 3出血 深层 浅层——视网膜前出血 玻璃体出血 4 FFA 动脉期可见视网膜下新生血管呈花边状、辐射状、或绒球状。造影后期呈一片荧光素渗漏区 5别病程后期形成一片机化瘢痕，表现为黄白色瘢痕，黄斑中心凹功能丧失殆尽

老年性黄斑变性 诊断 1 年龄 2 眼底表现 3 FFA 鉴别诊断 高度近视 弓形体病 药物 中渗

老年性黄斑变性 治疗 预防 严格监测-Amsler表 干性 无特殊治疗 湿性 激光治疗 手术 1 手术取视网膜下新生血管膜 2 视网膜扭转 药物：

黄斑囊样水肿 Cystoid macular edema 原因 眼底表现 视网膜静脉阻塞、葡萄膜炎、糖网病、高血压视网膜病变、视网膜血管瘤、视网膜毛细血管扩展症、玻璃体牵拉、视网膜前膜、视网膜炎 眼底表现 花瓣状囊样改变

黄斑囊样水肿 症状 势力减退、视物变形 治疗 1 病因治疗 2 炎症者给皮质类固醇 3 激光治疗

Stargardt disease 常染色体隐性遗传 年龄特征10岁左右 视力进行性缓慢下降，最终视力在o.1以下 眼底表现 黄斑区色素上皮萎缩 后极部透见脉络膜粗大血管 后极部金箔样反光

Stargardt desease FFA 黄斑区椭原形斑驳状透见荧光 有的患者还可有周围视网膜深面的黄色斑点，称眼底黄色斑点症(fundus flavimaculatus) 无特殊治疗

黄斑裂孔 Macular hole 病因 眼底表现 外伤、退变、囊样水肿、特发性（无任何原因） 黄斑区有一败涂地1/2——1/4PD大小的 界清晰的圆形裂孔，其中心色暗 病人中心势力很差，有色觉障碍

黄斑裂孔 治疗 玻璃体切除手术 鉴别诊断 视网膜前膜当膜厚时可形成假性裂孔

视网膜脱离 分类 裂孔性 非裂孔性 牵引性 裂孔性视网膜脱离（rhegmatogenous retinal detachment)多见于高度近视、白内障术后无晶体眼、老年人、眼外伤

视网膜脱离 临床表现 1 视野缺损 黄斑受累时中心视力减退，早期有闪电感 2 眼底表现 视网膜隆起呈灰白色，可见到裂孔

视网膜脱离 诊断 1 病史 2 眼底表现 鉴别诊断 非裂孔性视网膜脱离、视网膜劈裂 治疗 手术

视网膜色素变性 遗传类型：常染色体显性遗传 Retinitis pigmentosa 常染色体隐性遗传 性连锁性遗传 散发病例 早期：损害杆状细胞和色素上皮细胞 晚期：损害视网膜所有细胞和脉络膜

视网膜色素变性 临床表现 1 夜盲 2 视野损害 3 晚期中心视力受损害 4眼底赤道部色素紊乱骨细胞样色素沉着 视网膜青灰色 视网膜血管变细

视网膜色素变性 FFA:斑驳强荧光 透见荧光 遮蔽荧光 大片弱荧光 可见粗大脉络膜弱荧光 视觉电生理：ERG EOG异常

视网膜色素变性 治疗 无特殊治疗 小剂量vitA E有助于本病 忌过大剂量 忌强光 防止近亲结婚

视网膜母细胞瘤 流行病学： Retinoblastoma 婴幼儿常见眼内恶性肿瘤 发病率：1：15000至1：28000 单眼发病60-82%； 遗传病历40%

视网膜母细胞瘤 遗传特征 1常染色体显性遗传 患病的父母或父母为突变基因携带者遗传 正常父母生殖细胞突变 多为双眼发病 易患第二肿瘤 体细胞染色体畸形 -13q14一

视网膜母细胞瘤 该型患者常伴智力低下，发育迟滞及其他发育畸形 Rb基因

视网膜母细胞瘤 临床表现 眼内期：白瞳孔(leucoria) 青光眼期：眼压高 眼外期 转移期:局部扩散,血液,淋巴

视网膜母细胞瘤 特殊病例 伴松果体瘤或蝶鞍区原发性神经母细胞瘤-三侧性视网膜母细胞瘤 遗传型患者若干年后可发生第二肿瘤如骨肉瘤 肿瘤自发消退或伴发良性视网细胞瘤

视网膜母细胞瘤 诊断 年龄 临床表现 形式眼眶x线照片 B超、CT、 MRI

视网膜母细胞瘤 鉴别诊断 转移性眼内炎 Coats病 早产儿视网膜炎 原始玻璃体增生症 先天性视网膜发育不良

视网膜母细胞瘤 治疗 原则：首先挽救生命，其次保存视力 肿瘤较小时：激光光凝、冷冻、巩膜贴敷 放射疗法 眼球摘除 眼眶内容剜出术联合放射治疗或化学治疗