山西医学科学院 山西大医院 风湿科 疑难病例讨论 2014年3月20日
病历摘要 老年女性，病史3月 发热，体温最高38.7℃，午后为著，伴畏寒，伴尿频、尿急、尿痛，有咳嗽，咳黄色粘痰，乏力、纳差、头痛、倦怠，无恶心、呕吐等症状，抗生素治疗效果欠佳 伴双下肢可凹性水肿 有口干、牙齿块状脱落，无眼干、反复腮腺肿大，无脱发、皮疹、光过敏、口腔溃疡、外阴溃疡及双手遇冷变白、变紫，无肌痛及肌无力 化验白细胞计数 11.7 ×10^9/L、血沉146mm/h、血红蛋白61g/L
病历摘要 有高血压病史，目前口服“左旋氨氯地平片 2.5mg 2/日 ”，血压控制可；曾患“癫痫”，已治愈 查体：心肺腹无阳性体征。脊柱侧弯，各棘突压痛阴性。全身关节无肿胀，压痛阴性。双下肢可凹性水肿 辅助检查：白细胞、血小板偏高，血红蛋白偏低； 便潜血弱阳性，复查正常； 炎性指标高于正常；
病历摘要 ALP、GGT升高，以GGT为主（近3倍），白蛋白偏低，球蛋白偏高 呼吸道感染病原体IgM抗体及抗核抗体均阴性 痰培养1次见真菌孢子及菌丝 尿培养2次提示球菌阳性 ANA 1：100颗粒型，抗SmD1、抗SSA-Ro52、抗SSA-Ro62 阳性 人附睾蛋白7倍升高 胸部CT、腹部彩超、妇科彩超、骨髓象、全身骨扫描、胃镜均未见肿瘤迹象
分析 感染 结缔组织病 发热 肿瘤 药物热、血栓、手术、创伤 中枢性发热、内分泌性发热 恶性高热、输液反应、心梗、伪热
分析--感染？ 泌尿系感染 肺部感染？ 发热 伴尿频、尿急、尿痛，伴咳嗽、咳黄色粘痰 尿培养阳性 痰找抗酸杆菌：（-） 痰找真菌：可见真菌孢子及菌丝 胸部CT：未见明显异常 泌尿系感染 肺部感染？
分析--肿瘤？ 肿瘤不除外 ALP、HE4、CA125 妇科肿瘤？ 妇科彩超未见占位 胃肠道肿瘤？ 胃镜未见占位、腹部断层扫描未见异常 其他部位肿瘤？ 胸部CT、腹部彩超、骨髓象、骨扫描：无肿瘤迹象 肿瘤不除外
分析--结缔组织病？ SS？ PBC？ UCTD 1. 发热、口干、牙齿块状脱落； 2. ESR、CRP、IgG高于正常 3. 胆酶升高：多次查GGT偏高 4. ANA 1：100颗粒型，抗SSA-Ro52 抗SSA-Ro60阳性 SS？ PBC？ UCTD 无眼干及双侧腮腺肿大 唇腺活检：腺泡减少，间质少量慢性 炎细胞浸润局灶淋巴细胞数目<50个 自免肝组合阴性
分析--贫血？ 红细胞生成减少性贫血 造血干祖细胞异常（再障） 溶血性贫血 失血性贫血 造血微环境异常（肿瘤或某些感染会导致机体产生较多的造血负调控因子如：TNF、IFN、炎症因子，均可导致慢性病性贫血） 造血原料不足或利用障碍 溶血性贫血 失血性贫血
分析--贫血？ 小细胞低色素性贫血 血清铁、总铁结合力降低 血清铁蛋白升高 骨髓铁染色待报 溶血检查阴性 网织红细胞升高 骨髓象未见明显异常 慢性病性贫血？ 缺铁性贫血？
目前治疗 地塞米松注射液 5mg 静脉推注 （3-11、3-12 ） 复方倍他米松注射液 5mg 肌肉注射 （3-16） 注射用万古霉素 0.5g Q12h 静脉点滴（3-20） 氟康唑 0.4g 1次/日 静脉点滴 补充白蛋白、纠正贫血、抗凝、护胆、降压、调节肠道菌群及降压等对症治疗
治疗效果
目前诊断 未分化结缔组织病 骨关节炎（双膝） 肾盂肾炎 肺部感染？ 恶性疾病不除外 慢性病性贫血？ 缺铁性贫血？ 食管溃疡 慢性浅表性胃炎 低蛋白血症 高血压3级（极高危）
查房目的 明确诊断，是否需进一步完善检查 指导治疗
Thank you!