药物流行病学及其研究方法 胡明 四川大学华西药学院

主要内容 药物流行病学基本概念及方法 药物流行病学在药物不良反应监测中的应用 药物利用研究基本概念及方法 药物经济学基本研究方法

药物流行病学基本概念及研究方法

药物流行病学的概念 Pharmacoepidemiology 应用流行病学的知识、方法和推理研究药物在人群中的效应(疗效和不良反应)及其利用的科学。(Porta & Hartzema，1987) 研究广大人群的药物利用、药物效应分布及其决定因素，以促进用药的科学。(Last 1988) 研究大数量人群药物利用及效应的科学。(Strom BL, 1989) 应用流行病学的原理和方法，研究人群中药物的利用及其效应的一门应用科学。（中国，1995） 药物流行病学这个术语是在20世纪80年代初由英、美学者提出来的，拉丁文是“pharmacoepidemiology”，其中，“pharmaco”是组词的前缀，即“药物”，后面的单词很显然是代表“流行病学”，但对于这门新兴的学科，国内外的描述不尽一致，

药理学(Pharmacology): 研究药物与人体相互作用的规律和机理，主要任务是评价药物在人体内的安全有效性。 流行病学(Epidemiology): 研究疾病和健康在人群中的分布及其影响因素的一门科学。 应用流行病学知识、方法和推理研究人群中药物的应用及效果药物流行病学(Porta & Hartzema，1987).

流行病学 药物流行病学 临床医学 药 理 学 药物流行病学 从临床药理学中借鉴了研究内容 从流行病学中借鉴了研究方法

药物流行病学的产生和发展 20世纪30年代以来,药害事件频发，使监管当局认识到必须加强药品安全性和疗效评价 20世纪中叶，反应停事件——流行病学研究方法被用来证明母体“反应停”接触和海豹胎出生缺陷之间的因果关系 临床试验的有限性——不能发现发生率极小或后遗性的不良反应 1937年,美国磺胺酏剂事件，导致100多人死于肾衰, FDA于次年修改食品药品化妆品法， 首次要求临床毒性试验并要求制药公司收集有关药物安全的资料, 并在药物上市前把资料呈交。 20世纪50年代初发现氯霉素可引起再生障碍性贫血,才开始注意药物不良反应。美国医学会药学和化学委员会设立了第一个药物不良反应官方登记处, 收集由药物引起的血恶液质病例。1960年, FDA开始收集药物不良反应报告, 并创办了以医院为基础的药物监视程序。 临床试验的有限性——尤其在20世纪60年代已烯雌酚事件（1966～1969年），患者母亲曾因先兆流产而在孕期服用过已烯雌酚，导致在其下一代身上出现致癌反应，99例十几岁少女患阴道癌

药物流行病学的产生和发展 20 世纪70 年代早期, 波士顿大学药物流行病学部门(Slone 药物流行病学部门) 成立, 运用以医院为基础、系统收集药品接触史的方法进行病例对照研究。 1976 年,“处方药使用联合委员会”( Joint Commission on Prescription Drug Use, JCPDU)成立, 对药物流行病学领域的状况进行评价并提供未来发展的建议。 1977 年,第一个医疗补充数据库——计算机联网医疗补助药物分析与监测系统(Computerized Online Medicaid Analysis and Surveillance System, COMPASS) 开发使用, 通过这一系统收集的许多数据, 被用来进行药物流行病学的研究。 1980 年,英国药物监测研究部门(Drug Surveillance Research Unit, DSRU) 即现在的药物安全性研究权威部门(Drug Safety Research Trust, DSRT) 成立, 实施对行处方事件的监控

1983年英国国际会议，认为有必要由临床药理学与流行病学交流，成立药物流行病学新学科。 1984年英国医学杂志（BMJ）首次出现药物流行病学一词。 1985年第一次国际药物流行病学会议召开，以后每年一次。 1989年国际药物流行病学学会（ISPE）成立

我国药物流行病学的发展 20世纪80年代中期, 上海医科大学临床药理委员会发起和组织多家医院进行ADR集中监察; 1992年《药物流行病学杂志》编辑 出版,成为亚洲第一份PE专业期刊; 1995年4月,首届中国PE学术会议在武汉召开,并成立了首届中国药学会PE专业委员会; 1996年8月, 国内第一部《药物流行病学》（周元瑶主编）出版

药物流行病学的研究内容 不良反应监测→不良事件监测 药物利用研究→研究有益的药物效应 药物疗效的卫生经济学评价 生命质量评价

药物流行病学的主要应用 主要用于上市后研究 补充上市前研究中未获得的信息 获得上市前研究不可能得到的新信息 确定ADR发生率或是有效效益的频率 了解药物对特殊的人群组的作用 研究并发疾病和合并用药的影响 比较并评价新药是否更优于其它常用药物 获得上市前研究不可能得到的新信息 发现不良反应，并用流行病学的方法加以验证 了解人群中药物利用的情况 卫生经济学评价 药物流行病学已经成为上市药品监督的科学基础。

药物流行病学研究的资料来源 基本原则与一般流行病学基本一致 有其独特性 要求资料的真实性、完整性、代表性、可比性

一、常规资料 生命统计资料 人口资料 死亡资料 疾病资料 提供线索 评价药效的重要指标 在判断药物与不良反应因果关系中起重要作用 是药物流行病学研究的重要内容

二、专题调查 有关机构收集的资料 药厂及药商拥有的资料 医院的资料

三、数据库和计算机的应用 多功能数据库 专用数据库 根据数据类型不同：事实数据型、文献资料型、结合型 计算机的应用 ——如美国医疗补助计划(Medicaid) 的数据库 专用数据库 ——世界卫生组织(WHO) 的药物不良反应数据库、美国FDA 的药物和生物制品不良反应情报系统等 根据数据类型不同：事实数据型、文献资料型、结合型 计算机的应用 保存原始资料；加工整理数据 精确统计分析；提供智能化服务 药物流行病学涉及到大量数据信息的收集、存储、加工、分析、统计等操作。 ①保存原始资料。药物流行病学研究面对的是大样本研究群体。国外一些现存的大型数据库保存了几十万甚至几百万人口几十年的医疗、用药数据。即使最常见的可疑药物不良事件报告制度,每份报告所含的项目也很多,如美国FDA 1993 年6 月启用的MedWatch 表格(FDA Form 3500) 就包含了36 个项目,其中许多项目还必须用文字描述。显而易见,保存数量如此巨大的数据,计算机系统是必不可少的。 ②加工整理数据。采用数据库技术,可以将相关的一批数据组织成具有良好结构的数据集合。 ③精确统计分析。采用目前市面上流行的计算机统计分析软件包,如SAS、SPSS 和BMDP 等 ④提供智能化服务。目前正在尝试开发区分真假药物不良反应的计算机专家系统，以及诸如药物不良反应诊断和鉴别专家系统、临床不良事件与药物的因果关系评价系统、成本-效益最佳的给药方案设计系统、合理用药专家咨询系统之类的软件

由数个特定群体的某方面特征信息集合(一般表现为数据库的形式) 和计算机系统组成,该系统能够保存和处理数据、信息和知识,解答实际问题。 医疗记录联动系统 由数个特定群体的某方面特征信息集合(一般表现为数据库的形式) 和计算机系统组成,该系统能够保存和处理数据、信息和知识,解答实际问题。 ——药物流行病学的未来在于记录联动 类型： 管理信息系统：用于经常性地收集特定人群的医疗资料,支持管理决策。 临床信息系统：包含了门诊和住院患者的治疗记录, 主要为患者的临床治疗提供必要的信息。 用途 ①严重药物不良反应信号的初步分析; ②前瞻性队列研究; ③病例对照研究; ④药物利用评价; ⑤成本-效益分析和生命质量评估 现行的医疗记录联动系统 牛津的记录联动系统 Tayside 的MEMO 系统 Saskatchewan系统 Puget Sound 团体健康合作社

药物流行病学的研究方法 流行病学研究方法 二次研究——META分析

常规流行病学方法 研究方法 观 察 法 实 验 法 数 理 法 描述流行病学 产生假设 分析流行病学 检验假设 验证假设 实验流行病学 横断面调查 监测 生态学研究 描述流行病学 观 察 法 产生假设 病例对照研究 队列研究 分析流行病学 检验假设 研究方法 实 验 法 临床试验 现场试验 社区干预项目 验证假设 实验流行病学 数 理 法 理论流行病学

一、描述性研究 分类 病例报告 生态学研究 纵向研究（ADR监测） 横断面研究

病例报告 药物上市后引起罕见的不良反应初次报道多来自医生的病例报告 特点 病例报告没有对照组，不能进行因果关系的确定 一旦对某种药物的怀疑被公布，常引起医生和病人的过度报告，导致偏性结论 对药物与ADR或DID（药源性疾病）的联系，在个体水平很难探测→病例报告的作用较小

生态学研究 描述某种疾病和具有某些特征者（例如服用某种药物者）在不同人群、时间和地区中所占的比例，并从这两类群体数据分析某种疾病是否与服用某种药物有关，为进一步确定不良反应的原因提供研究线索

可见反应停从上市，销售量达到高峰，直到从市场上撤除，两年中的销售曲线与短肢畸形发病及其消长情况相一致，并且二者刚好相隔一个孕期，因此提示反应停可能是导致短肢畸形的原因

横断面研究 研究在特定时间与特定范围人群中的药物与相关事件的关系 研究人群暴露于药物后发生不良反应的分布状态 药物利用研究中的应用 如老年人群镇静催眠类药物滥用情况调查 药物利用研究中的应用 了解某人群药物使用的特点，研究医生处方习惯的药物利用回顾研究等

二、分析性研究 分类 病例对照研究 队列研究

病例对照研究 case-control study，以现在确诊的患有某特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，通过询问，实验室检查或复查病史，搜集既往各种可能的危险因素的暴露史，测量并比较病例组与对照组中各因素的暴露比例，经统计学检验，若两组差别有意义，则可认为因素与疾病之间存在着统计学上的关联。在评估各种偏倚对研究结果的影响之后，借助病因推断技术，推断出某个或某些暴露因素是疾病的危险因素，而达到探索和检验疾病病因假说的目的。 研究ADR时，将研究对象按ADR的有无分成病例和对照两组，调查既往可疑药物服用情况，以判断药物暴露与不良反应有无关联以及关联程度大小

注：阴影区域代表暴露于所研究的危险因素的研究对象 图5-1 病例对照研究示意图（Greenberg 2002） 时间 病例组 对照组 研究开始 暴露 非暴露 调查方向 注：阴影区域代表暴露于所研究的危险因素的研究对象 图5-1 病例对照研究示意图（Greenberg 2002）

病例 病例的定义 病例的选择 病例的来源 对患病部位、病理类型、诊断标准等有统一、明确的规定 对病人的外部特征，如年龄、性别、职业、居住地等有明确限定 病例的选择 现患病例对ADR研究可能更适用 随着ADR监测系统的完善，新发病例作为研究对象才能实现 病例的来源 医院、门诊的病案、出院记录中获得病例 疾病监测资料或普查抽查的人群资料中获得

对照 对照指不患有所研究的疾病，而且其它条件尽可能与病例组相同的人群 对照选择是研究成败的关键 ADR研究中对照不应当有可能使用某种怀疑的药物的疾病 如研究水杨酸制剂和Reye综合症的关系，应当排除那些因类风湿性关节炎或其它风湿性疾病而入院的儿童

例1：反应停与短肢畸形的病例对照研究 有 12（a） 2（b） 无 38（c） 88（d） 50（a+c） 90（b+d） OR=13.9 服用反应停 病例组母亲 对照组母亲 有 12（a） 2（b） 无 38（c） 88（d） 50（a+c） 90（b+d） OR=13.9 OR值，odd ratio, 相对危险度，又称比值比，对于发病率很低的疾病来说，即是相对危险度的精确估计值。

例2： 口服避孕药（OC）与心肌梗塞（MI）关系的病例对照研究结果 合计 服OC 39 24 63 未服OC 114 154 268 153 178 331 ORMH——Mantel-Haenszel ，用分层分析法 OR=2.20 ORMH=2.79

例3 母亲早孕期服用雌激素与少女阴道腺癌 1966-1969年Vincent纪念医院收治7例15-22岁女青年阴道癌患者 例3 母亲早孕期服用雌激素与少女阴道腺癌 1966-1969年Vincent纪念医院收治7例15-22岁女青年阴道癌患者 描述性流行病学提示存在分布差异——类型异常；时间、地区分布异常集中；年龄分布异常 这些分布的差异提示了线索——该地区有某种/些因素与阴道腺癌异常发病有关

Herbs进行了病例对照研究 选病例组：8例，均经病理确诊； 选对照组：每个病人配4个对照，共32个对照，选自与病例同一医院（病房）出生、出生日期与病例前后不超过5天的女青年。 调查：设计几十种有关因素，对病例组、对照组及其她们的母亲进行了调查。

研究结果 统计学分析结果显示：母亲怀孕期用雌激素（已烯雌酚）、母亲怀孕时阴道出血、以往流产史均有统计学意义。

作者认为母亲妊娠早期开始持续服用已烯雌酚显著地增加了其女儿青春期发生阴道腺癌的危险性。OR=28.0 根据这一研究结果，又鉴于阴道腺癌的严重性，美国FDA撤消了怀孕妇女使用已烯雌酚的批准书。

队列研究 Cohort study：队列研究，是将人群按是否暴露于某种可疑因素及其暴露程度分为不同的亚组，追踪其各自的结局，比较不同亚组之间结局频率的差异，从而判定暴露因子与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。 不良反应研究中，追踪观察服药组与未服药组某种疾病(即不良反应)的发生情况，以判断药物与不良反应之间的关联

结局 暴露 Y 目标人群 E 代表性 样本 N Y Ē N 时间顺序

研究类型 过去 现在 将来 历史性队列 双向性队列 回顾性收集已有的历史资料 继续前瞻性收集资料 前瞻性队列 前瞻性收集资料 时间顺序

例：氧氟沙星、左氧氟沙星注射剂 不良反应与合理性用药的前瞻性观察 研究对象 研究现场 选择8家北京市药品不良反应(ADR)监测信息服务网入网医院 病例来源 2000年10月至2001年5月间上述医院中使用氧氟沙星和左氧 氟沙星注射剂的全部住院病人；剔除用药后由于与ADR无关的原因死亡或提前出院的病人 中华流行病学杂志

研究结果——ADR症状及其发生率

研究结果——ADR症状及其发生率

研究结果——ADR的处理与转归 两组发生ADR的病例中分别有22.7%和52.4%用药处理ADR，两组间差异有显著性（P<0.05）

研究结果——ADR影响因素 影响氧氟沙星ADR发生的因素有：用药天数和合并用药种类数 影响左氧氟沙星ADR发生的因素有

研究结果——用药合理性评价

研究结果——ADR的经济学评价 处理ADR的直接成本测算；合理用药和不合理用药所致的ADR处理成本比较 从卫生经济学上讲，由于药品价格较高和临床不合理用药， 致使左氧氟沙星组抗菌药物成本高于氧氟沙星组 减少部分不合理用药因素就可能减轻较大的经济负担 实行药品统一招标可以在一定程度上降低药品价格，从而减轻患者和社会的经济负担

概念

三 实验性研究 将人群随机分为实验与对照两组，将研究者所控制的措施给予实验人群组后，随访并比较两组人群的结局，以判定措施效果。

用途 (1)新药、新疗法或新制剂的效果评价 主要类型 临床试验 (2)预防措施效果的评价 (3)验证各类病因假说，进行因果探讨 (4)医疗保健措施的评价 主要类型 临床试验 现场试验 社区干预试验

临床试验的特点 以病人作为研究对象 研究多在医院进行 多称为治疗性试验 应尽可能用盲法随机分配治疗措施 分配的治疗不依从，应当测量其程度与原因 如果研究的疾病没有接受的疗法，可以应用安慰剂作为比较

流行病学新方法在药物流行病学中的应用 20世纪70年代开始，提出混合型研究设计 巢式病例对照研究（nested case-control study） 病例-队列研究（case-cohort study） 病例-病例研究（case-only study） 随访患病率研究（follow-up prevalence study） 两阶段病例对照研究（two-phase case-control study） 病例交叉设计（case-crossover study）等 流行病学的新方法在药物流行病学的应用，药物流行病学杂志2005年第15卷第2期 作者：华中科技大学同济医学院，流行病与卫生统计学系，施侣元 吕美霞 设计效率高、花费少、适用范围广，便于计算机处理和分析数据

巢式病例对照研究 nested case-control study 1973年美国流行病学家Mantel提出的综合式病例对照研究设计，1982年正式提出巢式病例对照研究 。 又称套叠式或嵌入式病例对照研究，队列内病例对照研究（case-control study nested in a cohort）

概念： 以队列中所有的病例作为病例组，再根据病例发病时间，在研究队列的非病例中随机匹配（按年龄、性别、住址、民族等）一个或多个对照，组成对照组。 可采用传统的个体匹配病例对照研究的分析方法或比例危险回归模型分析方法。

分类： 前瞻性巢式病例对照研究（prospective nested case-control study） 回顾性巢式病例对照研究（retrospective nested case-control study）

特点: 在疾病诊断前收集暴露资料，选择偏倚和信息偏倚较小； 研究中的病例与对照来自于同一队列，其可比性好； 统计效率和检验效率高于传统病例对照研究，可以计算发病率 研究样本量小于经典的队列研究，节约人力和物力； 符合因果推断的时间顺序，论证强度高

条件Logistic回归分析或Cox回归分析 实施方法 确定某一人群作为研究队列 得出结论 收集队列内每个成员的 相关信息和生物标本 抽取已收集到的两组成员相关信息 和生物标本做必要的化验作统计分析， 计算发病率、相对危险度，进行分层分析， 条件Logistic回归分析或Cox回归分析 随访一段预定的时间 确定随访期内发生研究 病例的全部病例组成病例组 用危险集抽样为每个病例抽取 一定数量的对照组组成对照组

一项环氧化酶选择性和非选择性抑制非甾体类抗炎药与严重性冠心病关系的巢式病例对照研究 例： 一项环氧化酶选择性和非选择性抑制非甾体类抗炎药与严重性冠心病关系的巢式病例对照研究 ——（Lancet 2005; 365: 475–81）

研究目的：比较罗非昔布和传统非甾体类抗炎药或塞来昔布发生严重冠心病的危险性 研究队列： 美国加利福尼亚州Kaiser Permanente医疗保健机构1999年1月1日到2001年12月31日期间使用环氧化酶2选择性抑制剂（塞来昔布或罗非昔布）或非选择性（其他）非甾体类抗炎药物治疗一次以上的所有18-84岁的人为观察队列。 排除肿瘤、肾衰、肝衰、严重呼吸疾病、器官移植或HIV/AIDS。 队列成员共39639人（男24430，女15209）。

资料收集：收集所有观察对象人口学、治疗、死亡状态、死因等资料 随访发现严重心脏疾病患者：研究队列中1999年至2001年期间共随访2302029人年，出现8199个病例 用匹配的方法选择对照：每个病例从队列中选择4个对照，按照年龄、性别和卫生计划区域（南或北）配对，排除了56例病例和1300例对照，最后符合标准的有8143例病例和31496个对照。

表1 服用选择性非甾体类抗炎药和传统非甾体类抗炎药或塞来昔布发生急性心肌梗塞危险性 表1 服用选择性非甾体类抗炎药和传统非甾体类抗炎药或塞来昔布发生急性心肌梗塞危险性 病例 对照 粗OR（95%CI） 调整OR（95%CI） P 与既往使用NSAIDs比较 既往使用 4658 18720 1.00 近来使用 1720 6258 1.12（1.05-1.20） 1.11（1.03-1.19） 0.004 当前使用 塞来昔布 126 491 1.05（0.86-1.28） 0.84（0.67-1.04） 0.12 布洛芬 670 2573 1.07（0.98-1.18） 1.06（0.96-1.17） 0.27 萘普生 367 1409 1.07（0.95-1.21） 1.14（1.00-1.30） 0.05 罗非昔布（所有剂量） 68 196 1.39（1.05-1.83） 1.34（0.98-1.82） 0.066 罗非昔布≤25mg/day 58 188 1.23（0.92-1.66） 1.23（0.89-1.710 0.21 罗非昔布＞25mg/day 10 8 5.03（1.98-12.76） 3.00（1.09-8.31） 0.03 其他NSAIDs 534 1849 1.19（1.07-1.32） 1.13（1.01-1.27） 调整年龄、性别、卫生计划区，心血管危险性得分，非心脏不良的治疗，给药时间，非心脏原因的急诊观察，激素替代治疗，高剂量的强的松治疗。

续表1 服用选择性非甾体类抗炎药和传统非甾体类抗炎药或塞来昔布发生急性心肌梗塞危险性 续表1 服用选择性非甾体类抗炎药和传统非甾体类抗炎药或塞来昔布发生急性心肌梗塞危险性 病例 对照 粗OR（95%CI） 调整OR（95%CI） P 与塞来昔布比较 塞来昔布 126 491 1.00 既往使用 4658 18720 0.95（0.78-1.16） 1.11（0.96-1.48） 0.12 近来使用 1720 6258 1.07（0.87-1.31） 1.32（1.06-1.65） 0.015 当前使用 布洛芬 670 2573 1.02（0.82-1.27） 1.26（1.00-1.60） 0.054 萘普生 367 1409 1.02（0.81-1.28） 1.36（1.06-1.75） 0.016 罗非昔布（所有剂量） 68 196 1.32（0.94-1.85） 1.59（1.10-2.32） 罗非昔布≤25mg/day 58 188 1.17（0.82-1.67） 1.47（0.99-2.17） 罗非昔布＞25mg/day 10 8 4.78（1.85-12.38） 3.58（1.27-10.11） 其他NSAIDs 534 1849 1.13（0.91-1.41） 1.35（1.06-1.72） 调整年龄、性别、卫生计划区，心血管危险性得分，非心脏不良的治疗，给药时间，非心脏原因的急诊观察，激素替代治疗，高剂量的强的松治疗。

联系强度的计算 比值比（odds ratio OR ） OR=1 无关联 95%CL 比值比与关联强度的关系 比值比 关联的强度 0.9—1.0 1.0—1.1 无 0.7—0.8 1.2—1.4 弱 0.4—0.6 1.5—2.9 中等 0.1—0.3 3.0—9.9 强 <0.1 >10 很强

应用条件logistic回归进行分析结果： 罗非昔布(各剂量)对塞来昔布调整OR为1.59（95%CI:1.10-2.32，P=0.015） 25mg/day以下罗非昔布的OR=1.47（95%CI：0.99-2.17，P=0.054） 25mg/day以上OR= 3.58（ 95%CI： 1.27-10.11，P=0.016） 萘普生对既往NSAID的OR为1.14（ 95%CI： 1.00-1.30，P=0.05）

研究结论：结果表明罗非昔布较塞来昔布增加严重性冠心病的危险，而萘普生没有抗严重性冠心病的作用。

病例-病例研究 （case-only study） 探讨不同临床类型或具有某方面标志的病例与无标志的病例与危险因素之间的关系和相互作用，按病例对照研究的方式处理资料，以探讨不同临床类型的危险因素的差异或者这个生物学标志物与该疾病之间的关系和相互作用。 由于研究对象均为患病的病例，不另外设未患病的对照组，直接采取对患病的两个亚组比较，并按病例对照研究的方式处理资料。

特点 可免除选择对照，特别是免除从对照组中去收集资料，尤其是收集生物标本的麻烦。

例:复方口服避孕药（COC）在脑卒中所起的作用 研究目的:分析复方口服避孕药（COC）在脑卒中所起的作用 ，在影响出血性和缺血性脑卒中之间的差异,进一步澄清复方口服避孕药（COC）对脑卒中可能的危险。 研究人群: 在江苏太仓、如东两地收集110例女性脑卒中患者进行病例-病例对照研究 陈建锋等

表1 单因素分析结果 因素 OR OR95%CI χ2 P COC 3.03 1.27-7.29 7.67 〈0.01 BMI≥24 2.99 1.17-7.75 6.47 0.01 Logistic 回归模型显示: 与高血压、高血脂、糖尿病、生活紧张程度、口味偏咸等无关（P>0.05)。 最后进入模型的变量是服用COC和 BMI≥24 服用COC与出血性脑卒中的联系几乎是缺血性脑卒中的3倍（OR=2.93，95%CI：1.28-6.72，χ2=6.48，P=0.01）

            表2 使用COC时间与妇女脑卒中的关系 因素 脑卒中例数 OR OR95%CI 趋势检验 出血性 缺血性 χ2 P 服用时间（月） 不服用 28 33 1.00 1~ 8 7 1.35 0.38-4.81 60~ 9 5 2.12 0.56-8.37 11.56 〈0.001 180~ 18 2 10.61 2.07-72.65 与从未使用COC相比，COC发生出血性脑卒中的危险性较发生缺血性脑卒中大，随着使用年限的增加有增大的趋势，特别是使用15年以上时，这种趋势就更为明显（OR=10. 61）。

随着 停用年限的增加有下降的趋势，但停用15年以上时，这种不良反应还存在（OR=2以上） 表6 停用COC时间与妇女脑卒中的关系 因素 脑卒中例数 OR OR95%CI 趋势检验 出血性 缺血性 χ2 P 停药时间（月） 不服用 28 33 1.00 1~ 11 2 6.48 1.19-46.47 60~ 6 2.16 0.63-7.64 4.07 0.043 180~ 13 2.55 0.77-8.78 随着 停用年限的增加有下降的趋势，但停用15年以上时，这种不良反应还存在（OR=2以上）

药物流行病学可以根据研究目的使用以上各种方法，尤其在重大药害事件的调查中可以灵活运用多种流行病学研究方法确定药物与不良反应的关系。

药物流行病学设计原则 明确本次研究的目的和研究推论的总体人群； 根据研究目的选择正确的研究方法； 在研究设计过程中要始终坚持四项原则 代表性 可靠性 可比性 显著性

药物流行病学研究中需注意的问题 明确定义药物暴露 对所研究的药物必须按服用时间、剂量和疗程给予明确的规定; 应当尽量使用客观和定量的指标加以描述; 出示药品包装，查阅病历及原始处方; 必要时通过实验室检查确定药物暴露的程度。

药物流行病学研究中需注意的问题 明确定义异常结局 疾病发生的时间要明确定义 研究对象中要排除明显由其他原因引起的病例； 还要考虑疾病的严重程度。

药物流行病学研究中需注意的问题 注意控制混杂因素 药物暴露与不良反应之间的关系经常受年龄、性别、其他疾病等因素的影响，有时甚至歪曲了真实的关系，因此药物流行病学调查研究中必须对这类混杂因素进行分析和控制。

药物流行病学研究中需注意的问题 正确使用统计分析方法 各种统计分析方法对数据均有一定的要求，如果选用的统计方法不恰当或对变量的定义、分组不正确，可能得出错误的结论。

药物流行病学研究中需注意的问题 谨慎地解说研究结果 药物流行病学研究，尤其是观察性研究中不可避免地存在一些偏性，因此这些研究中发现的药物不良反应或有益作用必须遵循病因推断的原则合理地解说，以免引起公众不必要的混乱。

药物流行病学在药物不良反应监测中的应用

没有真正“安全的”有生物活性的药物，只有“安全的”医生 －Harold A. Kaminetzsky, 1963

——所有药物都会产生不良反应。药物流行病学永远不会阻止不良反应的发生，它只能发现这些不良反应，从而训练医生，使他们能够更好地开具处方。 ——药物流行病学能够使药物不良反应对公共卫生的影响降到最低。同时，它能够使市场上已有药物的使用更加合理，防止有效药物的浪费。

ADR监测常用方法 自愿报告制度（spontaneous reporting system; SRS） 义务性监测（mandatory or compulsory monitoring） 重点医院监测（intensive hospital monitoring） 重点药物监测（intensive medicines monitoring） 速报制度（expedited reporting） 药物流行病学研究方法（pharmacoepidemiology)

自发报告系统 作用： 缺陷： 因此，自发报告不能测定药物不良反应发生率，也不能评价不同药物间的安全性。 产生风险信号（尚未完全证明的药品与不良反应相关的信息），在监测A型和B型不良反应时尤为有效。 可监测药物相互作用和其它问题，如药品本身的缺陷等； 能监测所有上市药物和所有患者的用药。 缺陷： 很少用于不良反应发生率高和因果关系没有明确迹象的研究； 对C型不良反应不敏感； 在判定因果关系方面不足； 漏报和报告偏异较普遍； 缺乏量的概念等。 因此，自发报告不能测定药物不良反应发生率，也不能评价不同药物间的安全性。

自发报告系统的质量取决于以下因素 报告率（如报告的病例数/百万人口/年） 报告分布，如医生报告比例 报告人特征，如普通医生、专家、药师 病例报告的质量 地理分布 特殊地区的报告率 报告效率，即相关病例报告的比例，如未知或严重不良反应

处方事件监测（Prescription-event monitoring） 非干预性观察队列研究，是通过医生开具的处方来跟踪患者的反应，该方法对于监测新上市药品在广泛人群中的安全性比较适合 在英国所有居民都有一位固定医生，并且登记在册。患者凭处方到药店取药，这些处方都会上交到药品报销管理部门。患者的首张处方上交3-12个月内，开处方的医生就会收到绿表问卷，这些问卷再由专家审核，最后存入数据库中。问卷包括患者性别、年龄、适应症、治疗开始和结束日期、治疗期间或治疗后的不良事件、终止治疗的原因。暴露数据就是调配出去的处方，事件发生率可根据所有报告的事件推算出来。如果出现严重的药物不良反应等，医生就应提供更多的信息。

记录链接(Record-linkage) 记录链接的概念始于1946年，其核心思想是每个人都会有生命记录，这些记录记载了生命期间的各种疾病治疗时间。记录链接就是将这些分散的治疗记录整合，与上市药品进行对应研究。 将开出的处方药数据库与住院病例进行对应联接，以期监测和发现药物的不良反应。

药物流行病学方法 病例对照监测 队列随访研究 …… 对研究由药物引发的罕见、特性紊乱的不良反应有用，尤其是不良反应发生时间没有预见性时更有用。 队列随访研究 经常限用于发生率高且严重的疾病，如糖尿病、风湿性关节炎或癫痫。 ……

B类型反应是最难预测甚至检测到的，它代表了药物流行病学对于药物不良反应的研究的焦点问题。 药物不良反应类型中 A类型反应是药物正常效果过大的结果。 A类型反应比较常见，依赖于药物剂量，可以预测，而且不十分严重。通常A类型反应的治疗只要减少药物用量即可。 B类型反应是药物的非正常效果，它不常见，不依赖于剂量，不可预测，而且可能更加严重。B类型反应可能由过敏反应或免疫反应引起，也可能是一些对药物的特异反应，可能由遗传易感性或其它机制引起。 B类型反应是最难预测甚至检测到的，它代表了药物流行病学对于药物不良反应的研究的焦点问题。

随着分子生物学技术的发展和其在药物基因组学上的应用，在确定先前认为的体质特异性药物不良反应的基因基础方面有了很大进展 药物流行病学的研究重心将放在哪些人群有发生药物不良反应的危险，而不是药物是否会引起不良反应。因此在药物不良反应危机发生的早期，药物不良反应的风险因素可被认识得更清楚，该药物会在市场中重新定位，从而保护了有很好疗效的药品。

药物流行病学研究展望 研究内容日益拓展 研究领域日趋纵深 研究设计逐渐完善 研究手段不断丰富 药物经济学评价 药物对生命质量影响的评价 循证评价 研究领域日趋纵深 ADR监测从群体水平深入到分子水平 研究设计逐渐完善 病例交叉设计 病例-时间-对照设计 研究手段不断丰富 药物基因组学和药物遗传学的应用

药物流行病学研究在其它方面的作用 管理的角度 法律的角度 药政部门的要求 生产者希望尽快批准药物上市 回答药政部门提出的问题 帮助申请在其他国家的上市 法律的角度 对可能出现的药品责任诉讼未雨绸缪

市场的角度 帮助占有和扩大市场 增加知名度 帮助上市药物重新定位 保护安全有效的药品免遭不良反应的指控 采用不同的结局，如生命质量评价和经济学评价 针对不同的病人，如老年人 发现新的治疗指征 减少药品标签上的限制 保护安全有效的药品免遭不良反应的指控

临床 检验假设的需要 产生假设一是否需要取决于下述因素 基于药物结构产生的问题 基于临床前动物实验或上市前人体研究提出的问题 基于自发报告提出的问题 需要更好地定量不良反应的频率 产生假设一是否需要取决于下述因素 是全新的化学物 同类药物的安全性 该药物在同类药品中的相对安全性 药物的配方 治疗的疾病，如病程、患病率、严重性、是否有替代疗法

药物利用研究基本概念及方法

药物利用研究与药物流行病学 一种观点——药物利用研究属于药物流行病学研究范畴 药物利用研究结果可为药物流行病学研究提供数据

药物利用 （Drug utilization） 狭义： WHO关于药物利用的定义： 专指药物的开方、调配给药、摄入。 药物在社会中的销售、分配、处方和使用，特别强调这些活动所产生的医学、社会和经济的结果。

药物利用的影响因素 1、药物因素 2、疾病因素 3、人的因素 4、社会因素 （1）药物的有效性 （2）药物的安全性 （3）药物的经济性 （4）药物的便捷性 （1）病人（2）医生（3）药师 （1）社会生产力、经济基础和意识形态 （2）药品方针、药事管理体制、法规、制度和政策 （3）社会交往、教育状况、传播媒介 （4）有关利益机构或集团

药物利用研究 (Drug Utilization Study，DUS) 1、WHO的定义 2、狭义的含义： 药物利用研究是对全社会的药物市场、供给、处方及其使用的研究，其研究重点是药物利用所引起的医疗的、社会的和经济的后果，以及各种药物和非药物因素对药物利用的影响 。 指对药物处方、调制及其摄入的研究

药物利用研究的内容 医疗方面 用药的效果——药物预防、缓解或治疗疾病或其症状、合并症的效 用药的风险——药物不良反应 效果-风险比 不恰当处方或用药可能降低疗效，增加风险的程度 医疗方面

特定社会、经济制度下或特定团体用药习惯、特点 用药趋势 药物滥用、依赖及其原因和趋势 药物的不适当使用 药物满足社会需求的情况 社会方面

经济方面 新产品开发利用前景分析 药物成本-效果比较：进口药/国药；新/老药；药疗方案/非药疗方案 预算药物和卫生医疗保健费用在国家资源中的比例和分配 经济方面

药物利用研究的意义 1、提示药物消费的基本状况，了解药物临床应用的实际消费 2、提示药物应用的模式，确定药物治疗的安全性、有效性、经济性 3、提示药物消费分布与疾病谱关系，预测药品需求，为制定药物生产销售计划提供依据 4、为政府制定、调整卫生保健政策、法规提供客观资料。

药物利用研究的方法 （一）定量研究与定性研究 （二）描述性研究、分析性研究与评价性研究 （三）调查研究、文献研究与实验性研究 （四）前瞻性研究、同步性研究与回顾性研究

药物利用研究的常见应用 （一）药品供给与消费情况分析： 1、研究目的 分析某区域某时期，或不同区域不同时期用药特点和用药趋势，描述用药发展动态，供制药企业、营销部门、医疗单位参考。 2、研究方法 定量研究。多采用文献研究方法。 （1）确定研究范围（区域、时间） （2）确定所研究药品品种 （3）按一段时间内医院购买或消耗药品的金额或数量，或药店、医药公司或药厂销售药品的金额或数量大小顺序排列。 （4）对此数据进行统计处理，分析用药特点或用药趋势。 3、 资料来源 医院或药店药品的进出库记录；医药公司或药厂药品销售记录等。

（二）用药频度分析 1、研究目的 分析某医院某时期药物的使用频度，评价药物在临床应用中的地位和医生用药的合理性。 2、研究方法 限定日剂量法（Defined Daily Dose, DDD） ，处方日剂量法（Prescribed Daily Doses, PDD）

限定日剂量（DDD）是某一特定药物为治疗主要适应证而设定的用于成人的平均日剂量。总DDD数（DDDs）表示按DDD计算，消费某药物总量的总用药人次，可通过药物的总剂量除以相应DDD值求得。 DDDs=全年消耗总剂量（g）/DDD（g） 处方日剂量法（PDD）是以从有代表性的处方样本中得到的处方平均日剂量为标准剂量单位，对用药频度进行估算。

3、研究步骤 （1）确定限定日剂量（DDD）值或处方日剂量（PDD）值。DDD值可参阅药典或权威性药学书籍，如《新编药物学》中规定的治疗药物剂量，结合临床实践，与临床医师共同讨论制定。 （2）计算总DDD数（DDDs）。以药品的总购入量（或总消耗量）除以相应的DDD值，求得该药的DDDs，即用药人次，或称用药频度。

（三）处方行为分析 1、资料来源：医院处方资料 2、研究目的： （1）评价处方书写规范性； （2）评价某一种药物的使用合理性：药品选择、用药剂量、用药方法是否恰当，联合用药是否恰当； （3）描述某一类疾病的用药情况及趋势：

3、研究方法 文献分析方法或药物利用指数（Drug Utilization Index, DUI）方法。 DUI法是采用DUI作为分析技术指标，衡量医生使用某药的日处方剂量，对医生用药的合理性进行分析的一种方法。 DUI=总DDD数/总用药天数 其中总DDD数（DDDs）=药物的总剂量/相应DDD值 当DUI>1.0时，说明医生的日处方剂量大于DDD； DUI<1.0时，说明医生的日处方剂量低于DDD。

（四）药物经济学研究 资料来源：病案资料 研究方法：CMA、CEA、CBA、CUA分析 研究目的： （1）药品评价——同类进口药品与国产药品、新药与老药的价格、疗效、费用、不良反应比较； （2）药物治疗方案评价——不同用药方案或非药物治疗方案的风险、效果、费用比较； （3）用药方案改良——通过改变用药次数、用药时间等，评价改变后的药物治疗成本与效果，优选用药方案。

（五）药物不良反应监测 资料来源：病案资料，药品不良反应监察报告 研究方法： （1）一般性全面监测：对一定时间内所有住院病人进行ADR的统计分析，描述各种药品的ADR情况及发生率； （2）重点监测：对某种特定药物的ADR，或某种特定的ADR反应进行统计分析，描述不同药物ADR发生的必然性和发生率。

药物经济学基本研究方法

药物经济学与药物流行病学 药物流行病学家常常参与经济产出研究的设 计、实施和分析 药物流行病学研究结果可为药物经济学研究提供数据

药物经济学的概念 药物经济学（Pharmacoeconomics）是对卫生保健系统和社会的药物治疗成本和效果的描述与分析，是一门评定药物治疗成本的科学。 药物经济学研究是应用现代经济学的研究手段，结合流行病学、决策学、生物统计学等多学科的研究成果，全方位地确定、测量、比较分析不同药物治疗方案间、药物治疗方案和其他方案（如手术治疗）以及不同医疗或社会服务项目（如社会养老和家庭病床等）的成本与结果（效益、效果及效用）。

药物经济学研究的核心： 利用有限的医疗资源，产生最大的经济和社会效益 药物经济学研究的内容： （药物治疗）成本（cost）和（健康产出）结果（health outcome）

药物经济学研究的目的 从全社会角度和整个人群的利益出发，研究如何合理选择和利用药物，使能够以最低的治疗成本，得到最好的医疗保健效果，使有限的卫生资源以最高的经济效率实现人类最大的健康改善。 药物经济学研究的任务 鉴别、测量和对比不同药物治疗方案以及药物治疗方案与其它治疗方案以及不同医疗社会服务项目所产生的经济效果的相对比值，为合理用药和卫生防治科学化提供科学依据，为医药卫生资源的分配和使用决策提供客观依据。

开展药物经济学研究的必要性 （一）药品费用迅速增加的压力 药品市场结构不合理 导致药品价格过高的因素 药物信息不均衡、不通畅   （一）药品费用迅速增加的压力 导致药品价格过高的因素 药品市场结构不合理  药物信息不均衡、不通畅  研究和开发费用较高  药品供应分配渠道繁多  政府药品价格管理法规不够健全  药品价格管理不力

（二）医疗卫生资源供需矛盾的压力 药品费用上升过快的原因 人口老龄化加剧 药品价格上升幅度过大 卫生保健水平提高 （二）医疗卫生资源供需矛盾的压力  药品费用上升过快的原因 人口老龄化加剧  药品价格上升幅度过大 卫生保健水平提高 医疗单位医疗开支补偿机制不健全 不正当的药品促销活动

 （三）对医疗保障制度改革的要求 （四）临床医疗决策观念的更新  （五）制药企业生存发展的需要

药物经济学研究开始逐步被越来越多的国家所鼓励和采用，如在法国，有1/3的新药申请自愿提供了该药的经济学评价资料。 澳大利亚和加拿大安大略省分别于1990年夏和1991年10月提出了在新药申请列入政府医疗保险药品目录时要求制药厂家提供药物经济学评价结果的新指南，并且澳大利亚的新指南于1993年1月开始实施。 药物经济学研究开始逐步被越来越多的国家所鼓励和采用，如在法国，有1/3的新药申请自愿提供了该药的经济学评价资料。 药物经济学评价开始作为药物评审的一项正式指标，与药物的有效性和安全性评价得到同等考虑。

2006年1月国家食品药品监督管理局药品评价中心与中国医师协会药物经济学评价中心共同开展 “药物经济学评价方法在国家基本药物管理工作中的应用”的课题研究 2008年提出《中国药物经济学评价指南》草案

2009年3月4日，“中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见”—— 对新药和专利药品逐步实行上市前药物经济性评价制度。

2009年8月18日国家基本药物目录管理办法（暂行）—— 国家基本药物目录的调整 在保持数量相对稳定的基础上，实行动态管理，原则上3年调整一次。必要时，经国家基本药物工作委员会审核同意，可适时组织调整。 调整的品种和数量应当根据以下因素确定： （一）我国基本医疗卫生需求和基本医疗保障水平变化； （二）我国疾病谱变化； （三）药品不良反应监测评价； （四）国家基本药物应用情况监测和评估； （五）已上市药品循证医学、药物经济学评价； （六）国家基本药物工作委员会规定的其他情况。

应当从国家基本药物目录中调出的药品 （一）药品标准被取消的； （二）国家食品药品监督管理部门撤销其药品批准证明文件的； （三）发生严重不良反应的； （四）根据药物经济学评价，可被风险效益比或成本效益比更优的品种所替代的； （五）国家基本药物工作委员会认为应当调出的其他情形。

药物经济学的基本概念 成本（Costs） 成本就是一种资源消耗。 在药物经济学中，成本系指社会在实施某项卫生服务方案（药物治疗方案）的整个过程中所投入的全部财力资源、物质资源和人力资源的消耗，包括公共支付的和个人支付的。

直接成本（direct costs） 用于卫生服务中治疗和预防所花的代价或资源的消耗。即：提供医疗服务所消耗的费用。 1、直接医疗成本（direct medical costs） 某种卫生服务（治疗方案）所消耗的医药资源。 2、直接非医疗成本（direct non-medical costs） 给卫生服务提供的有关的非医疗成本，在药物经济学中主要指因寻求治疗而导致的费用

（无形成本，intangible costs） 间接成本（indirect costs） 因疾病、伤残或死亡导致的费用损失。 隐性成本 （无形成本，intangible costs） 因病痛和不幸引起的费用。

产出（Outcomes） 在药物经济学中，产出即所提供卫生服务（治疗方案）产生的结果。药物经济学评价中有三种衡量结果的指标。 效果 效益 效用

效果（Effectiveness） 效果是指所关注的特定卫生服务（药物治疗方案）的临床结果，即一项干预措施在一定人群实施后，达到预期目标的程度。 如：人群健康的期望寿命，疾病的治愈率、好转率，细菌转阴率等。

效益(Benefit ) 效益是指一项干预措施、卫生服务（药物治疗方案）实施后，在理想情况下产生有用结果的货币表现。 药物经济学中，效益即干预措施采取后相对于不采取任何措施所挽回的损失或节省的费用。 如：在检查、诊断和治疗等资源消耗过程中被节约的资源。

效用（Utility） 效用是指一个人在占有、使用或消费某种产品和服务（接受药物治疗方案）过程中得到的快乐或满足。 效用是一种主观结果。不同决策者对同一期望值各有其独特的看法或态度

贴现率(Discount rate)与贴现（Discounting） 贴现率：把未来一事实上时间的货币金额，折算成现在价值（即现值）的利率。 贴现：在未来某一或若干规定时间收到或支付的款项，按一定利率（即贴现率）折算成现在价值的一种方法。

药物经济学分析方法

最小成本分析（cost-minimization analysis,CMA） （一）成本分析（cost-analysis,CA） （二）最小成本分析 在结果完全相等的情况下比较两个或多个治疗方案间成本差异的分析。在证实治疗效果相等的情况下，其成本最低的治疗方案就是最理想的方案。

（三）CMA的特点和优、缺点 1、特点： 效果相等，成本以货币单位衡量 2、优点：简单易行 3、缺点：以效果一致为前提，现实中很难达到 在实际运用中，只有首先证明两个或多个药物治疗方案所得结果之间的差异无统计学意义，即p>0.05，方可应用此分析方法。 一般多用于比较不同来源或不同剂型的同种药物成本差异，或比较已知能产生相同病人效果的等效药物的成本差异。

成本—效益分析（cost-benefit analysis,CBA）

（二）成本—效益分析的常用方法 1、净现值法（net present value,NPV，净效益法） NPV=B—C= Bt为时间段t内的总效益，Ct为时间段t内的总成本，r为贴现率，n为时间段的数目

2、效益—成本比值法（B/C法） B／C  1 ，效益超过成本，可接受； B／C  1 ，效益与成本相等； B／C  1 ，效益小于成本，不可接受。 3、投资回收率法 （B—C）／C×100%

（三）成本—效益分析的特点 1、特点 成本和结果均以货币单位衡量； 2、优点： 可对具类似或不相关的多重结果的不同方案进行比较，应用广泛，可用于财政决策分析； 3、缺点： 对某些不能以货币单位衡量的结果（如血压、寿命）不适用

成本-效果分析（Cost-effectiveness analysis,CEA） （一）基本概念 通过对治疗方案所耗费的全部资源成本和治疗方案所产生的临床效果的鉴别、分析和比较，衡量和评价备选治疗方案的安全性、有效性和经济性的一种方案。

（二）成本效果分析的常用方法 1、成本效果比值法（C/E法或E/C法）

2、额外成本与额外效果比值法（增量成本—效果分析法，△C/△E） 适用：当两方案的成本—效果比值相等，即产生一份效果所需的平均费用相等或相近时。 方法：衡量两方案额外成本（△C）与额外效果（△E）的比值，即每产生一份额外效果所需的追加成本。

效益-成本比判断备选方案经济性的判别准则： 对单一或一组独立型方案而言，可直接用效益-成本比判断，若效益／成本＞1，则表明实施的方案是经济的。 对多个互斥方案比较选优时，按照效益-成本比指标排序选优可能会导致错误的结论，此时应采用增量分析法。 所谓增量分析法，也叫差额分析法，是指对被比较方案在成本、收益等方面的差额部分进行分析，进而对方案进行两两比较、逐一剔除，最终保留最优方案的分析方法。 按效益－成本比指标排序选优的基本思想是单位成本收益越大，在一定资金限额内所能获得的收益总额就越大， 但是，由于通常情况下预防、诊治项目具有不可分性，效益-成本比排序法在许多情况下，不能保证可用医药资 源的充分利用，从而不能达到总体健康状况得到最大限度的改善目标。其具体方法我们将在效果－成本分析中 进行讲述。

增量分析法用于多个互斥备选方案选优的具体步骤： 对所有备选方案按照成本额由小到大顺序排序； 判断成本额最小的方案的经济性，也就是证明有较低成本额的方案是经济的(效益/成本≥1)，这一过程的目的是确保最终选取的方案本身是经济的。但是，如果面临的问题属于必须从备选方案中选择其一的情况，则这一步骤可以省略。 用成本额较低的方案与成本额较高的方案进行比较，若增量成本能带来满意的增量收益，即增量效益与增量成本的比值大于等于1，则成本额高的方案就更经济，予以保留，反之，则剔除。这样，依次剔除次优方案，最终保留最经济的方案。 最低成本额的方案是经济的，那么与制比较的方案如果比它更经济，那么我们最终选取的方案本身就是经济的。 其结果是只能确保最终所选取的方案是所有备选方案中最经济的，但无法保证该选取方案本身是经济的。

（三）CEA的特点与应用范围 1、特点 （1）治疗结果以临床结果单位衡量 （2）注重于防治措施的效果 2、应用范围： 1、特点 （1）治疗结果以临床结果单位衡量 （2）注重于防治措施的效果 2、应用范围： 适合于安全性和有效性不同的治疗方案间的比较。

（四）成本—效果分析的衡量目标

（五）CEA与CBA的适用区别 1、CBA的结果为货币值，CEA结果为临床单位； 2、CBA可用于单个或多个方案，CEA用于多个方案；

成本—效用分析（Cost-utility analysis,CUA） （一）概念 成本-效用分析即通过衡量治疗或预防方案产生的社会效益评价方案的一种方法。

（二）CUA与CEA的区别 1、成本方面 CEA中成本以货币单位衡量，不包括隐性成本 CUA的成本中将病人的病痛等带来的隐性成本也计算在内。 2、结果方面 CEA的结果为单纯的生物指标； CUA的结果以社会效益衡量，采用复合的生命质量指标。

（三）CUA的衡量指标 生命质量调整年限（Quality-adjusted years of lifes,QALYS） 1、生命质量(Quality of lifes): 2、生命质量调整（QA） 人们通过自己的价值观念给生命质量赋予的权重 3、生命质量调整年（QALY） 将人的生理生命年限，根据生命质量调整权重，折合为完全健康状态的生命年数。 1QALY=1个完全健康的生命年。 QALYs=QA×生理生命年限。

（四）CUA的应用 1、对可延长生命，但伴有严重副作用的治疗方案的评价，如：对癌症治疗方案的评价。 2、对不影响死亡率，但会影响发病率和生活质量的治疗方案的评价，如：对关节炎、青光眼的预防或治疗方案的评价。 3、对有广泛潜在结果的卫生干预计划的评价。如推广脐血保存计划以防治白血病的可行性评价。

四种药物经济学分析方法的比较

药物经济学研究的基本步骤 （一）确定药物经济学问题，分析研究前景 （二）确立观察问题的角度 （三）区分和确定可供选择的方案 （四）选择适当的药物经济学分析方法 （五）鉴别、计量成本 （六）鉴别结果 （七）确定贴现率，计算贴现值 （八）对结果进行统计分析，确定最佳方案 （九）区分不确定因素并进行敏感度分析 （十）陈述结果

药物经济学的应用 一、选择合适防治方案，促进卫生资源的合理分配 二、评价新药开发费用，提高研制成本—效果  一、选择合适防治方案，促进卫生资源的合理分配 二、评价新药开发费用，提高研制成本—效果 三、优化药物治疗方案，提高药物的有效利用 四、全面评估成本—效果，指导临床合理用药

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