第四章 常见症状 第五节 咯 血 诊断学教研室 谭 珊 讲 师

学习目的及要求 了解 熟悉 掌握 1.咯血、呕血的病因 2.咯血与呕血的鉴别诊断 1.症状分析对诊断疾病的重要意义 2.咯血、呕血的问诊要点 1.咯血、呕血的定义 2.咯血、呕血的临床表现 了解 熟悉 掌握

学习内容（Contents） 概念 1 病因及发生机制 2 临床表现 3 伴随症状 4 问诊要点 5

一、概念 咯血：是指喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出者。 少量的咯血→痰中带血 骤发大量的咯血→患者呼吸道内血块阻塞,窒息死亡。

一、概念 咯血经口腔排出，必须与口腔、鼻、咽部的出血和消化道的出血（呕血）相鉴别。 鼻出血：多从鼻孔流出； 鼻咽后部出血：鼻咽镜检查。 呕血：见后

咯血与呕血的鉴别 咯 血 呕 血 病因 肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等 咯 血 呕 血 病因 肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等 消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等 出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状 血色 鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红 血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 反应 碱性 酸性 黑便 除非咽下，否则没有 有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日 出血后痰性状 常有血痰数日 无痰

常见的有支气管扩张、支气管内膜结核、支气管肺癌 支气管疾病 肺结核、肺炎、肺癌、肺脓肿等 肺部疾病 二、咯血的原因 常见的有支气管扩张、支气管内膜结核、支气管肺癌 支气管疾病 肺结核、肺炎、肺癌、肺脓肿等 肺部疾病 如血液病、急性传染病、风湿性疾病、子宫内膜异位症 肺结核是最常见的咯血原因之一。 常见的有风湿性心脏病二尖瓣狭窄所致的咯血，肺瘀血时常表现为小量咯血，而支气管粘膜下层静脉曲张破裂时可有大量咯血。 心血管疾病 其他 常见的二尖瓣狭窄

1.支气管疾病 支气管扩张 支气管肺癌 支气管内膜结核 慢性支气管炎等

支气管疾病引起咯血的机制 炎症或肿瘤 损伤支气管黏膜 病灶处毛细血管通透性增高 黏膜下血管破裂

支气管扩张 一支或多支近端支气管和中等大小支气管管壁组织破坏造成不可逆性扩张。 它是呼吸系统常见的化脓性炎症。 主要致病因素： 1.慢性感染 — 支气管壁组织破坏； 2.支气管内分泌物和长期咳嗽 — 支气管内压增高； 3.肺不张和肺纤维化 — 外在性牵拉。

2.肺部疾病 肺结核 肺炎 肺脓肿 肺淤血 肺梗塞等 在我国，引起咯血的首要原因是肺结核。

肺结核并咯血 ①结核病变使毛细血管通透性增高,血液渗出→少量咯血 ②病变累及小血管管壁破溃→中等量咯血 ③空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂出血或继发的结核性支扩形成动静脉瘘破裂出血→大量咯血

肺 脓 肿 肺脓肿是肺化脓菌所引起的肺部化脓性炎症。 致病菌：葡萄球菌、肺炎双球菌、厌氧菌、梭形杆菌等。 感染途径： -- 吸入性； -- 血源性； -- 直接侵入。

3.心血管疾病：常见于二尖瓣狭窄 ①痰中带血或血痰：与支气管炎，肺部感染，和肺充血或毛细血管破裂有关 常伴夜间阵发性呼吸困难 二尖瓣狭窄晚期出现肺栓塞时，亦可咯血痰 ②大量咯血： 是由于左心房压力突然增高，以致支气管静脉破裂出血造成。 多见于二尖瓣狭窄早期，仅有轻度或中度肺动脉增高的患者。

4.血液病 血小板减少性紫癜 白血病 再生障碍性疾病 血友病等

引起咯血的机制 血小板减少性紫癜等血液病    凝血因子缺陷或凝血过程障碍 以及血管收缩不良 在全身性出血倾向上也可能出现咯血

5.急性传染病：流行性出血热等。 6.风湿性疾病：系统性红斑狼疮等。 7.其它：气管、支气管子宫内膜异位症、绒癌、肺转移、外伤、异物等。

三、临床表现 青壮年：多考虑肺结核、支扩、风心病二尖瓣狭窄. 40岁以上长期大量吸烟者：应高度警惕肺癌. 1、年龄

少量咯血: <100ml/24h 中等量咯血: 100-500ml/24h 大量咯血: ＞500ml/24h或 一次咯血量>300ml 或出现窒息 2、咯血量 大量咯血多见于肺结核空洞、支气管扩张等; 支气管肺癌主要表现为持续或间断痰中带血，少有咯血。

大量咯血: 常伴呛咳、出冷汗、脉速、呼吸急促浅表、颜面苍白伴紧张不安和恐惧感。可产生窒息、肺不张、继发性感染和失血性休克等并发症。

肺结核、支扩、肺脓肿、 出血性疾病 鲜红色 铁锈色痰 砖红色胶冻样痰 粉红色泡沫样痰 暗红色 肺炎球菌大叶性肺炎 3、颜色和性状 肺炎克雷伯杆菌肺炎 左心衰 二尖瓣狭窄

四、伴随症状 1.发热　见于肺炎、肺结核、肺脓肿等。 2.胸痛　见于大叶性肺炎、肺结核、肺梗塞、肺癌等。 3.呛咳　见于支气管肺癌，支原体肺炎。 4.脓痰　见于支气管扩张，肺脓肿等。 5.皮肤粘膜出血　见于血液病。 6.黄疸　见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。

伴发热：感染性疾病 肺结核:午后低热 肺炎:半数稽留热,体温可高达40～41℃，在下午或傍晚出现发热高峰。 流行性出血热: 三大主症:发热、出血、肾脏损害

伴胸痛： 1.肺炎球菌肺炎: 全身肌肉酸痛 患侧胸部疼痛 可放射到肩部、腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。

伴胸痛： 2.支气管肺癌 ◇约有30％的肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，可引起不同程度的胸痛。 ◇若肿瘤位于胸膜附近时，则产生不规则的钝痛或隐痛，疼痛于呼吸、咳嗽时加重。 ◇肋骨、脊柱受侵犯时，则有压痛点，而与呼吸、咳嗽无关。 ◇肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区。

咯血伴呛咳 1.支气管肺癌 瘤细胞生长在较大气道时，为阵发性刺激性呛咳，无痰或少许泡沫痰。 2.支原体肺炎 ◇支原体肺炎常见于青少年， ◇好发在秋冬季节。 ◇临床特点为--阵阵剧烈呛咳 ◇X线胸片示： 肺部阴影显著，多为单侧病变，大多在下叶，显示有毛玻璃样片状阴影，或呈斑片状阴影散布肺叶。

五、问诊要点 咯出的还是呕出的 咯血量、血的颜色及性状　 是否伴咳痰、痰量及其性状 发病年龄　病程 伴随症状

病例分析 简要病史 患者女性，20岁，1年来反复咳嗽伴咯血 1.本例患者最可能是由什么疾病引起的咯血？ 2.病史采集的内容？

1.本例患者最可能是支气管扩张或肺结核引起的反复咯血。 2.病史采集内容: 咳嗽的性质（干性或湿性）、咳嗽出现的时间与节律（若为湿性咳嗽于晨起或体位改变时加剧）、咳嗽的音色 咯血的量和颜色、湿性咳嗽时痰的性质、颜色、气味、量及与体位的关系

每次发作诱因和持续时间 有无低热、盗汗、胸痛、呼吸困难、全身出血倾向与黄疸，以利于咯血的鉴别诊断 发病以来饮食、睡眠、大便和小便及体重变化，以了解患者全身一般情况

名词解释： 咯血:是指喉及喉以下的呼吸器官出血，经咳嗽从口腔排体外。 选择题： A型题： 1.国内咯血最常见的病因是：( ) A．流行性出血热 B．肺结核 C．肺炎 D．支气管结核 E．支气管扩张

B型题： 问题2～5 A．大量咯血伴低热 B．周期性咯血 C．稍有痰中带血伴剧咳 D．间断咯血伴大量脓痰 2.支气管子宫内膜异位症 ( ) 3.支气管扩张 ( ) 4.肺结核空洞 ( )

复习思考题 咯血的常见病因有哪些？ 咯血与呕血如何区别？

谢谢！