神经肌肉接头疾病 重症肌无力 吉林大学第二医院神经内科 满玉红
概 述 神经-肌肉接头(NMJ)是由突触前膜(神经末梢)、突触间隙及突触后膜(肌膜)组成，突触前膜内含乙酰胆碱(ACh)囊泡，可释放到突触间隙，突触后膜皱摺形凹陷有乙酰胆碱受体(AChR)。 神经-肌肉接头疾病是一组NMJ传递功能障碍疾病，波动性肌无力和易疲劳是特征性表现。
重症肌无力 重症肌无力(myasthenia gravis,MG)是乙酰胆碱受体抗体(AChR-Ab)介导的细胞免疫依赖和补体参与的自身免疫病 病变主要累及突触后膜AChR，导致NMJ传递障碍。
病因及发病机制 免疫机制：10%~15%的MG患者合并胸腺瘤，约70%胸腺增生。 遗传因素：MG患者常合并甲亢、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等自身免疫病，其HLA -B8、-DR3、-DQB1基因型频率较高，提示可能与遗传因素有关。
临床表现 发病有2个年龄高峰：20-40岁，女性多见；40-60岁，男性多见，多合并胸腺瘤。 常见诱因为感染、手术、精神创伤、全身性疾病、过度疲劳、妊娠、分娩等。 特征性临床表现：部分或全身骨骼肌易疲劳，波动性肌无力，活动后加重，休息后减轻，晨轻暮重等。
临床表现 起病隐袭，首发症状多为眼外肌麻痹(常见上睑下垂)及复视，瞳孔正常。常局限某一组肌肉受累，延髓肌受累出现饮水呛、连续咀嚼和吞咽困难，颈肌受累抬头困难，肌无力上肢重于下肢，近端重于远端。 肌无力危象：重症出现呼吸肌麻痹可因呼吸衰竭或继发感染死亡。口咽无力和呼吸肌无力者易发生危象。诱发因素包括呼吸道感染、手术、精神紧张、全身疾病等。
临床表现 胆碱酯酶抑制剂治疗有效：这是重症肌无力一个重要的临床特征。 病程：肌无力有波动，缓解与复发交替。多数病例迁延数年至数十年。
临床分型 成年型（Osserman临床分型 ） 儿童型 少年型
Osserman临床分型 该分型有助于临床治疗分期及判定预后。 Ⅰ型：眼肌型(15%~20%)。 ⅡB型：中度全身型(25%)，骨骼肌、延髓肌严重受累，药物不敏感，不发生危象。 Ⅲ型：重症急进型(15%)，症状重，进展快，数周至数月达高峰，可发生危象，需行气管切开或辅助呼吸，常伴胸腺瘤，药物疗效差，死亡率高。 Ⅳ型：迟发重症型(10%)，从Ⅰ型逐渐发展至ⅡA、ⅡB型和Ⅲ型。
诊 断 主要根据病变侵犯骨骼肌、症状波动性及晨轻暮重的临床特点，以及疲劳试验、AChR-Ab滴度增高及神经重复电刺激检查等。
鉴别诊断 Lambert-Eaton综合征 肉毒杆菌中毒 眼肌型营养不良症 延髓麻痹 多发性肌炎
MG与Lambert-Eaton综合征鉴别要点 MG Lambert-Eaton综合征 疾病性质 AChR-Ab介导、细胞免疫依赖的自身免疫病,病变累及突触后膜AChR, 导致NMJ传递障碍 累及胆碱能突触前膜电压依赖性钙通道的自身免疫病 患者性别 女性居多 男性居多 伴发病 其他自身免疫病 癌症, 如肺癌 临床表现 眼外肌、延髓肌受累, 全身性骨骼肌波动性肌无力, 活动后加重、休息后减轻, 晨轻暮重 四肢肌无力为主, 下肢症状重, 脑神经支配肌不受累或轻 疲劳试验 (+) 特征性表现是, 短暂用力后肌力增强, 持续收缩后又呈病态疲劳 Tensilon试验 可呈(+), 但不明显 低频、高频重复电刺激 波幅均降低, 低频更明显 低频使波幅降低,高频可使波幅增高 血清AChR-Ab水平 增高 不增高 治疗 抗胆碱酯酶药对症治疗, 皮质类固醇病因治疗, 血浆置换、免疫球蛋白静脉注射、胸腺切除等 主要是病因治疗, 如手术切除肺癌
治 疗 药物治疗： 胆碱酯酶抑制剂：抗胆碱酯酶药可增加NMJ的ACh浓度，常用吡啶斯的明，成人起始量60mg口服，每4小时一次；按个体化原则调整剂量，如吞咽困难可在饭前30分钟服药。新期的明常用于肌无力急性加重时。 肾上腺皮质激素：可抑制自身免疫反应。
治 疗 甲强龙冲击疗法 小剂量递增法 免疫抑制剂 免疫抑制剂：激素治疗半年无改善可试用硫唑嘌呤或用环磷酰胺等。 血浆置换：多用于危象治疗。 治 疗 甲强龙冲击疗法 小剂量递增法 免疫抑制剂 免疫抑制剂：激素治疗半年无改善可试用硫唑嘌呤或用环磷酰胺等。 血浆置换：多用于危象治疗。 免疫球蛋白：0.4g/(kg.d)静脉滴注，连用5日，可用于各类型危象。 胸腺切除：可用于全身型MG治疗。
重症肌无力危象 MG患者急骤发生呼吸肌和延髓支配肌严重无力，以致不能维持换气功能。临床类型： 肌无力危象：最常见，抗胆碱酯酶药量不足所致。注射腾喜龙或新斯的明后症状减轻即可诊断。 胆碱能危象：抗胆碱酯酶药过量导致肌无力加重，出现肌束震颤、毒蕈碱样反应等。可静脉注射腾喜龙2mg，如症状加重立即停用抗胆碱酯酶药物，待药物排除后重新调整剂量。 反拗危象：患者对抗胆碱酯酶药不敏感所致。腾喜龙试验无反应。应停止使用抗胆碱酯酶药物，待运动终板功能恢复后再重新调整康胆碱酯酶药物剂量。
肌无力危象的基本处理原则 保持呼吸道通畅，行气管切开，人工辅助呼吸。 积极控制感染 皮质类固醇激素及免疫球蛋白治疗。 血浆置换 严格气管切开和鼻饲护理，保护呼吸道湿化，严防窒息和呼吸机故障。
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