梅州市梅江区学校肺结核病聚集性疫情处理流程 梅州市梅江区慢性病防治站 李利坚 2016.4.10

一、聚集性疫情的定义 结核病聚集性疫情（又称暴发流行）是指在密集人群中，例如学校、监狱、工厂、部队等单位，在短时期内由一个传染源引起的结核菌感染人数或结核病发病人数异常增加。 暴发流行可以分为早期的集团感染阶段和后期发病流行阶段。 3

一、聚集性疫情的定义 A:集团感染阶段—在密集人群中出现1例肺结核患者2个月内的早期（最短潜伏期2个月内），患者周围的密切接触人群已有较多人受到结核菌感染，PPD呈强阳性，但尚未发展为病人，如不干预， PPD呈强阳性者1年内约5-10%发展为病人，通常发病高峰期是半年左右。因此，发现学校患者后，必须对密切接触者做PPD筛查，以便早期发现是否处于集团感染阶段。 3

一、聚集性疫情的定义 如果发现及时，在早期感染阶段进行干预，就可避免疫情扩散，减少发病。 干预措施：在患者隔离后，对PPD强阳性者进行： 1.风险告知：应告知其1年内处于发病高风险中， 做好自我医学观察。 2.采取预防性治疗（HR3个月），保护率86%。 3.充足营养及休息。 而通常在本阶段就被发现暴发流行，仅占全部事件5-10%。 3

一、聚集性疫情的定义 B:发病流行阶段--出现1例传染源2个月后（高峰为半年期），在早期集团感染的众多人数中，陆续出现有咳嗽症状病人。发现延迟导致在宿舍、班级、校园的人群中反复、重复传播，出现大量的病人和近期感染者。当学校出现首例患者时，由于普遍对密切接触者筛查工作不重视，通常都是出现2例以上后，才重视筛查，才发现聚集性疫情。因此，本阶段发现的暴发占全部事件的90%以上。 3

一、聚集性疫情的定义 此时，主要采取4条干预措施，以控制疫情蔓延： 1.彻底发现病人(筛查率100%)。 2.隔离病人(隔离对象及解除隔离条件见规范)。 3.治愈病人。 4.对PPD强阳性者采取3条干预措施。 3

2015年7月15日，该班另一学生黄某被诊断为涂阳肺结核。7月17日，对居住在广州市的同班学生9人，进行胸片筛查，又发现3名学生肺结核。 案例教训：某校 2014级航空班聚集性疫情。 （1）疫情发生经过：2015年1月21日，2014级航空4班梁某被诊断涂阳肺结核（当时全班做了DR筛查，未发现新病例，但未做PPD检查,估计当时应有20例左右PPD强阳性者）。- 处于感染流行阶段。 2015年7月15日，该班另一学生黄某被诊断为涂阳肺结核。7月17日，对居住在广州市的同班学生9人，进行胸片筛查，又发现3名学生肺结核。 7月17日～8月23日,由学校通知在异的学生需要就地接受筛查，再次发现3例肺结核患者。 至此，共发现7例学生患者（涂阳2例，涂阴5例），其中内宿2人,走读5人,未见教职员工病例。-发病流行阶段。 3

二、聚集性疫情处理流程 案 例 2016年3月28日，广州市结防所接到海珠区某大学校医电话，说本周该校学生年度体检发现10例肺结核病人，请示如何处理？

（一）报告事件真实性的判断 接到事件报告后，了解谁报告；发现患者数量，检查数量及对象，谁诊断的，临床症状严重程度（死亡1例属于严重疫情）、聚集情况。经询问张艺医生,全校体检10000多人,由当地区结防所体检，10例患者均为学生，多集中在2014级财务班,其中某班出现3个患者，男生202宿舍2例，无死亡病例。 （二）分析资料，确定是否启动聚集性疫情处置流程。 1.报告患病率是否远高于正常水平？结合（患者数量/检查人数）。 2.临床症状严重程度（死亡1例属于突发公共卫生事件）。 3.报告病例是否有聚集性。（同班、同宿舍患者2例以上） 符合任同一条，均应启动处置流程。

本案例表明：筛查1万人，报告患病率100/10万，远小于一般人群425/10万的水平。 10例肺结核是区结防机构诊断的，正确性较高。如果是镇医院则可能没有那么多病人。 报告病例有班级和宿舍聚集性。 综合判断：疫情虽不高，无死亡，但有聚集性疫情，因此必须到现场开展调查处置工作。 如无，则先按散发疫情流程处置，在散发疫情处置过程中如果发现疫情过高或有聚集性病例，再重新启动聚集性疫情处置流程。散发疫情具体处置流程见 《学校结核病防控工作规范（试行）》（卫办疾控发[2010]133号）文，主要是患者隔离与治疗、密接者筛查，加强晨检。

(三)开展现场调查，提出防控措施 1.核实诊断（首先到海珠区结防所现场调查）。 临床专家逐一查看所报告病例的病历资料，复核诊断是否正确。经查10例患者诊断正确。 2.病例搜索（到海珠区结防所） 。 A：查看网络直报，搜索近半年网络报告该学校的患者数，发现3个月前有2例学生患肺结核。 B：电话了解学校校医近半年的发病登记情况，有3名学生患者在外省诊治，网络无法查到。 全部分析病例=本次核实+网络直报+校医登记的病例 15=10+2+3

(三)开展现场调查，提出防控措施 3.了解单位基本情况（到学校现场调查）。 A：了解单位的地理环境、人群特征。 B：重点了解15例患者课室、宿舍、电脑室、饭堂的空气流通、空调使用情况，以分析引起呼吸道传染病流行的危险因素。 C：了解患者同班人群的营养状况、休息情况等发病危险因素。 D：了解该单位前三年，尤其近半年的发病流行情况；了解师生健康体检情况；了解医务室对咳嗽2周以上师生处理；了解医务室对患者登记、隔离情况。以备在分析流行原因时引用。

(三)开展现场调查，提出防控措施 4.提出防控措施（到学校疫情单位）。 （1）要求对15例患者班级和教师做密接者筛查工作。 A:确定筛查的范围：综合分析15例患者疫情的严重程度作出。例如确定为宿舍、班、同一楼层、同栋楼、年级、整个学校学生或员工等接受筛查,具体按《学校规范》执行。 B:确定筛查的方法、比例：确定要使用胸透或拍片、PPD筛查。告知对方必须同时做两种筛查的目的，让受检方明白意义；要求两种筛查比例尽可能100%的目的，如遗漏会导致疫情蔓延不绝。 C:与学校商定筛查组织工作：例如时间、地点、谁动员组织、提供应筛查名单。

(三)开展现场调查，提出防控措施 （2）要求对目前发现的15例患者进行隔离治疗。 A：隔离与治疗：已确诊患者和待确诊者均必须隔离，确诊者接受规范治疗。个别病情很轻的可以不隔离。 B：提出解除隔离条件：待确诊者排除后解除隔离；患者治疗至少2个月后，符合条件才复学。治疗2个月后，为涂阴培阳不能复学。复学条件见《规范（试行）》（卫办疾控发[2010]133号）文执行。 (3)要求对15例患者立即开展个案调查，调查表采用《学校结核病防治工作手册》附录4表。

(三)开展现场调查，提出防控措施 （4）要求对15例患者经常活动场所例如宿舍、电脑室、课室、饭堂进行通风、消毒处理。 （5）要求对患者所在的班级或全校开展健康讲座。 与学校商定时间、对象、地点、内容。宣传对象起码应包括患者所在的班级或全校师生。 目的：是提高对结核病认识，缓解人群的紧张心理；提高人群自觉筛查觉悟；提高人群自我医学观察行为（一旦咳嗽2周，即照胸片，不要以为感冒。

(三)开展现场调查，提出防控措施 （6）对目前疫情扩散进行风险评估。 基于目前掌握的病人数多，涂阳、空洞、病灶大，发现迟，可能存在较多感染者或未发现的病人，扩散风险大，因此应尽快落实密接者筛查，尽早发现病人，防止疫情扩散。筛查工作越快越好。 （7）撰写初次调查报告。在接到报告事件到现场开展调查并提出防控措施时间内，发生经过、调查结果、采取措施等进行报告。

初次报告撰写提纲 1、信息来源、疫情情况、专业机构反应。 2、疫情单位的基本情况。 3、疫情发生经过（指示病例开始描述）。 4、病例搜索情况。从直报和医务室搜查近期全部病例。 5、临床表现。主要是让人了解病情是否严重，急性渗出或慢性增值为主。 6、目前掌握病例的三间分布情况，以确定密接者筛查范围。

7、引起本次流行危险因素的现场调查情况。 包括环境通风、日常发现延迟情况，感染途径等。 8、得出初步调查结论，是否属于聚集性疫情，依据是什么。 9、疫情风险评估，依据现在的调查结果，估计疫情是否很严重（局限在班还是整个学校），依据是什么。例如，多班多级出现学生患者，教师也出现患者，估计疫情已蔓延到全校-引起政府重视。 10、到现场后已采取的措施。 11、下一步的控制措施。

（四）落实现场防控措施 1.落实密切接触者胸片筛查。 2周后，在海珠区结防所和学校的相互配合下，对15例患者所在班的学生及担课教师等漏检者，共865人补照了胸片筛查，筛查率为95%，又新发现5例肺结核。 2.落实密切接触者PPD筛查。 对15例患者所在班的学生及担课教师共1026人进行PPD筛查，36人PPD强阳性。

---筛查结果的告知： A：对X线检查异常的，告知做进一步鉴别诊断，有可能是肺癌。 B：对高度怀疑或症状明显肺结核者，边隔离边等结果。 C：对5名确诊患者进行宣教工作，并要求其家人、好友等密切接触者筛查。 D：对36名PPD强阳性者，动员HR预防性服药3个月、风险告知、做好自我医学观察、加强营养，充足休息等。

（四）落实现场防控措施 3.与学校配合落实健康教育工作。 分别举办了2期讲座，参与学生1862人。 4.指导学校落实通风、消毒措施。 对全校饭堂、图书馆、患者课室、宿舍、电脑室等进行了通风、拖地消毒。 5.落实患者休学隔离措施。 所有的患者，包括先前发现的15例和新发现的5例均已回家休学隔离治疗。 6.对新诊断病例开展个案调查。 对新发现的5例患者，在患者确诊结果告知时当天，开展了个案调查。

（四）落实现场防控措施 7.撰写进程报告。 初次报告后，对防控措施落实情况及目前需要上级解决的问题进行报告。

--进程报告撰写提纲。 1、对初次疫情事件的简单描述，取得阶段性成效进行报告。 2、报告最新发现病例情况。重点报告X线筛查及PPD筛查发现新病人及PPD强阳性结果情况。 3、报告初次报告提出的防控措施的逐条落实情况。 4、目前在疫情处理过程中尚存在的问题。 5、对目前疫情风险评估（采取防控措施后，目前疫情是否可控）。 6、提出新的下一步控制建议。

（五）进行流行病学分析，得出调查结论 推测首发传染源：对所有病例，按人间、时间、空间进行三间分布的描述，即那些人、那个地方、那个时间段出现的病人最多。再结合每个患者症状出现的时间，推测引起本次流行的首发传染源。通常出现症状越早，成为首发传染源的可能性越大。 辅助推测首发传染源：对所有PPD强阳性人群，按人间、时间、空间进行三间分布的描述，即那些人、那个地方感染人数最多。通过比较，辅助推测引起流行的首发传染源。 3.勾勒传播链草图：对初步判定首发传染源做详细接触史分析，先分析传播本班、本宿舍一代、二代病例的可能性（即关联性，证据为接触史或基因分型证实），再调查与其它班患者接触情况，粗略勾勒传播链草图。

传播链草图

（五）进行流行病学分析，得出调查结论 4、修正和判断传播链是否合理。通过对草图中上下级患者接触史的再次调查，修正判断传播链是否合理。如果未找到合理解释的首发传染源，应分析筛查范围是否足够大，或比例是否足够高；例如，指示病例张三不象首发传染源，就要反思前面是否还有传染源，有无补救措施或现在的措施是否足以解决未找到传染源遗留下来的后果（例如筛查比例已100%，仍未找到传染源，可能是外面感染的）。 5、流行危险因素调查。出现首例传染源后，分析什么原因导致流行。例如发现不及时，患者不隔离，筛查不力、空气不流通等。

（五）综合分析，得出调查结论 6、得出调查结论。综合患者临床特征，现场流行病学调查结果和实验室检查结果，得出调查结论：该起疫情可确认为一起学生结核病聚集性疫情事件，学生日常生活密切接触传播是本次疫情的主要传播途径，发现延迟….等,是本次疫情流行的危险因素。依据：…. 7、防控效果观察。本次疫情采取一系列防控措施后，2个月内无新病人发现，就可以结案。 8、对可能再次发生聚集性疫情进行风险评估，例如，密接者筛查率仅50%，传染源一直未找到，PPD强阳性不预防性服药，再次发生疫情风险仍较高。

（五）综合分析，得出调查结论 9、撰写结案报告。 结案报告：将本次暴发的基本情况、处理过程和最后的结案情况阐明，并分析本次暴发流行的影响因素及所采取的处理措施。

--结案报告提纲： 1、对本次疫情发、发展、处理高度概括，提出结案。 2、单位基本情况。 3、疫情发生经过(含初次过程和后来筛查发现过程)。 4、病例搜索（方式及结果）。 5、临床表现（含急性多还是增殖病灶多，判定感染的持续时间）。 6、患者和PPD强阳性的三间分布情况。 7. 调查获得的导致流行的危险因素。

8、对导致本次流行首发传染源及传播链的调查推定及依据。 9、调查结论及依据。 10、防控效果及风险评估。 11、已采取的防控措施。 12、暴露出存在的问题。 13、下一步的防控建议（给疫情单位参考）

（六）远期观察： 1、半年内每个月对患者的隔离治疗情况进行了解。例如是否存在未治愈就上班的情况等。 2、每季度了解PPD强阳性者，是否出现症状及进行健康体检。 3、在半年后，再了解单位发病情况。以评价疫情控制的效果，如效果好，则说明疫情调查控制得当，反之，则寻找控制失败的原因，继续开展第二次现场调查处理。（例如，某民政学校半年内第二次暴发）

谢谢！