出 血 《 急 诊 医 学 》

第一节 咯 血 出 血

主要教学内容 一、概述 二、支气管扩张 三、肺结核 四、肺癌 出血—王新春、黄子通、陈寿权

概 念 咯血是指声门以下呼吸道 或肺组织出血经口腔咳出 大咯血指一次咯血量＞200ml 或24小时内咯血量＞400ml 出血—王新春、黄子通、陈寿权

概 述 临床特点 辅助检查 鉴别诊断 急诊处理 出血—王新春、黄子通、陈寿权

咯血病因与分类 出血部位 疾 病 咽、喉部 气管和大支气管 小支气管 肺实质 心血管 凝血障碍 全身性疾病 淋巴瘤，癌症，结核性溃疡 疾 病 咽、喉部 气管和大支气管 小支气管 肺实质 心血管 凝血障碍 全身性疾病 淋巴瘤，癌症，结核性溃疡 良性或恶性原发性肿瘤，毛细血管扩张， 主动脉侵蚀，支气管囊 肿，干酪钙化淋巴结侵蚀，食管和其他纵隔结构肿瘤侵蚀，重症 急性支气管炎，外伤 癌症，腺瘤，急性支气管炎，支气管扩张症，支气管肺分离，慢性 支气管炎，外伤 原发或转移瘤，肺梗死，脓肿，活动性肉芽肿病，陈旧空洞内真菌 球（曲霉菌），急性肺炎，特发性含铁血黄素沉着症，肾炎肺出血 （Goodpasture综合征），外伤 左心衰竭，二尖瓣狭窄，肺栓塞，原发性肺动脉高压，肺动静脉畸 形，心房黏液瘤，纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞，主动脉瘤瘘入肺实 质 血小板减少，肝素治疗，弥散性血管内凝血，维生素K依赖因子 缺乏：凝血酶原（Ⅱ因子）、Stuart因子（Ⅹ因子）、Ⅶ因子、Christmas 因子（Ⅸ因子），纤维蛋白溶解治疗：尿激酶、链激酶，各种先天 性凝血缺陷等 某些急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病（肺出血型）等以 及结缔组织病、白血病等 出血—王新春、黄子通、陈寿权

常见咯血原因的临床特点 病 因 病 史 体 检 气管、 肺部感染 发热，咳嗽，咳痰，流行病学及接触史 肺部啰音或实变等 心血管病 病 因 病 史 体 检 气管、 肺部感染 发热，咳嗽，咳痰，流行病学及接触史 肺部啰音或实变等 心血管病 心脏瓣膜病或高血压病史、 肺动脉高压、肺水肿 心脏杂音、颈静脉怒张、 肺部啰音、心衰表现 肺栓塞 起病急、胸痛、创伤或 手术、深静脉炎史 心动过速、发绀、胸腔积液、静脉炎 肺 癌 注意年龄、吸烟史、呼吸道症状 肺部及转移征象 出血性 疾病 贫血、血液病、血小板异常史 面色苍白、出血倾向 出血—王新春、黄子通、陈寿权

辅 助 检 查 痰液检查 动脉血气分析 血常规、出凝血 影像学检查 纤维支气管镜 出血—王新春、黄子通、陈寿权

鉴 别 诊 断 喀 血 先天 肺囊肿 支气管扩张 肺结核 肺 癌 出血—王新春、黄子通、陈寿权

咯血与呕血的鉴别 咯 血 呕 血 原 发 病 各种呼吸道疾病（肺结核、支气管扩张症等） 各种消化道疾病（胃溃疡、食管静脉曲张等） 前驱症状 咯 血 呕 血 原 发 病 各种呼吸道疾病（肺结核、支气管扩张症等） 各种消化道疾病（胃溃疡、食管静脉曲张等） 前驱症状 胸闷、喉痒、咳嗽等 上腹部不适，恶心、呕吐等 血液性状 色鲜红，泡沫状，伴痰液，呈碱性 色暗红，凝块状，伴食物残渣，呈酸性 演 变 大咯血后常持续血痰数日，咽入较多咯血时，可有少量黑便 呕血停止后数日仍有黑便 出血—王新春、黄子通、陈寿权

急 诊 处 理 迅速有效止血 保持呼吸道通畅 大咯血 抢 救 对症治疗 防止窒息 防治并发症 控制病因 出血—王新春、黄子通、陈寿权

支气管扩张 临床特点 1 生命指征评估 2 急诊处理 3 出血—王新春、黄子通、陈寿权

支气管扩张常见病因 病因分类 常见病因或相关因素 支气管-肺组织感染 婴幼儿期支气管-肺组织感染、支气管内膜结核、肺结核、反复继发感染 支气管阻塞 肿瘤、异物、感染、中叶综合征 支气管先天性发育障碍 巨大气管-支气管症、Kartagener综合征、先天性软骨缺失症、支气管肺隔离症 遗传因素 肺囊性纤维化、遗传性α1-抗胰蛋白酶缺乏症、先天性免疫缺乏症 全身性疾病 类风湿关节炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、人免疫缺陷病毒感染、黄甲综合征 其他 心肺移植术后、先天性丙种球蛋白缺乏症、低球蛋白血症、机体免疫功能失调 出血—王新春、黄子通、陈寿权

临 床 特 点 病 史 反复发作的下呼吸道感染 症 状 慢性咳嗽伴大量脓痰和（或）反复咯血 体 征 异常肺部体征随病情发展出现 实验室 痰液分层，细菌培养阳性 影像学 可发现特征性改变 出血—王新春、黄子通、陈寿权

生命指征评估 意识、窒息先兆症状 1 咯血量 2 感染症状与体征，体温变化 3 止血措施的效果和副作用 4 出血—王新春、黄子通、陈寿权

急 诊 处 理 咯血 急救 控制感染 引流 通畅 止血措施 防治窒息 介入性治疗 手术治疗 出血—王新春、黄子通、陈寿权

肺 结 核 （一） 临床特点 （二） 诊断与鉴别诊断 急诊处理 （三） 出血—王新春、黄子通、陈寿权

临 床 特 点 呼吸症状 全身中毒症状 体 征 出血—王新春、黄子通、陈寿权

诊断与鉴别诊断 实验室及辅助查 1） 病原学检查 2） 胸部影像学 3） 纤维支气管镜 病史 体征 鉴别 诊断 出血—王新春、黄子通、陈寿权

急 诊 处 理 肺结核本身无需急诊处理 咯血是其重要的并发症 需急诊处置 出血—王新春、黄子通、陈寿权

肺 癌 （一） 病理类型 （二） 临床表现 （三） 辅助诊断方法 （四） 治疗原则 出血—王新春、黄子通、陈寿权

临 床 表 现 临床表现 侵犯或压迫周 原发肿瘤所致 围组织所致 咳嗽、咯血 胸痛、呼吸困难 喘憋、胸闷 吞咽困难 消瘦、发热 声音嘶哑 肺外转移或肺外表现 （伴癌综合征） 出血—王新春、黄子通、陈寿权

辅助诊断方法 CT扫描 磁共振 （MRI） 胸部X线 痰脱落细胞 纤维支气管镜 出血—王新春、黄子通、陈寿权

治 疗 原发病 肿瘤治疗 对 症 控制咯血、防止窒息、改善呼吸困难、镇咳、止痛 肺癌大咯血的急诊诊疗流程 出血—王新春、黄子通、陈寿权

第二节 消化道出血 出血

主要教学内容 概 述 1 临床特点 2 出血征象和生命指征评估 3 诊断与鉴别诊断 4 急诊处理 5 出血—王新春、黄子通、陈寿权

概 述 呕血(hematemesis) 便血(hematochezia) 表 现 消化道出血 上消化道出血 部 位 下消化道出血 (gastrointestinal hemorrhage) 上消化道出血 下消化道出血 部 位 出血—王新春、黄子通、陈寿权

上消化道出血病因分类 病变分类 常见病因或诱因 溃疡 消化性溃疡、胃泌素瘤 急性胃黏膜病变 非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素、酗酒、机体应激状态 食管胃静脉曲张 肝硬化（门静脉高压） 肿瘤 胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌肿瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌 炎症 胃、食管、十二指肠炎、憩室炎、胃空肠吻合术后吻合口或空肠溃疡 损伤 异物、器械检查、放射性损伤、化学损伤、创伤 血管异常 胃血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂 邻近器官或组织疾病 胆道出血、胰腺疾病、主动脉瘤、纵隔肿瘤 全身性疾病 出血性疾病、过敏性紫癜、白血病、风湿性疾病、尿毒症 其他 食管贲门黏膜撕裂综合征、胃黏膜脱垂症、胃扭转、膈裂孔疝、钩虫病 出血—王新春、黄子通、陈寿权

临床特点及诊断 呕血及便血 周围循环衰竭 贫血 临床特征 及诊断 发热 氮质血症 实验室与特殊检查 出血—王新春、黄子通、陈寿权

辅 助 检 查 实验室 放射及内镜 血常规 血尿素氮 隐血试验 其他 X线检查 选择性血管造影 放射性核素显像 内镜 出血—王新春、黄子通、陈寿权

内 镜 出血后24～48小时内作胃镜检查，可提高出血病因诊断的准确性，一般在生命体征平稳后进行 急诊 内镜 诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法 结肠镜 出血—王新春、黄子通、陈寿权

生命指征评估 活动性出血的判断 治疗 失血量 评 估 病情和预后评估 出血—王新春、黄子通、陈寿权

急性上消化道出血病情程度分级 分级 年龄(岁) 伴发病 失血量(ml) 血压(mmHg) 脉搏(次/分) 血红蛋白(g/L) 症状 轻度 ＜60 无 ＜500 基本正常 正常 无变化 头昏 中度 500～1000 下降 ＞100 70～100 晕厥、口渴、少尿 重度 ＞60 有 ＞1500 收缩压＜80 ＞120 ＜70 肢冷、少尿、意识模糊 出血—王新春、黄子通、陈寿权

Rockall再出血和死亡危险性评分系统 变量 评分 1 2 3 年龄(岁) ＜60 60～79 ≥80 休克 无休克* 心动过速△ 低血压▲ 伴发病 无 心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病 肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散 内镜检查 无病变,食管贲门黏膜撕裂综合征 溃疡等其他病变 上消化道恶性疾病 内镜下出血征象 无或有黑斑 上消化道血液潴留,黏附血凝块,血管显露或喷血 积分≥5者为高危，3～4分为中危，0～2分为低危 注：* 收缩压＞100mmHg，心率＜100次/分；△ 收缩压＞100mmHg，心率＞100次/分；▲ 收缩压＜100mmHg，心率＞100次/分 出血—王新春、黄子通、陈寿权

诊断与鉴别诊断 假性呕血 假性黑便 出血病因和 部位的诊断 呕血与咯血的鉴别 出血—王新春、黄子通、陈寿权

急 诊 处 理 急 诊处 理 处理原则 一般处置 出血征象监测 治疗要点 消化性溃疡出血等救治要点 食管胃静脉曲张出血救治要点 下消化道出血救治要点 出血—王新春、黄子通、陈寿权

处 理 原 则 监测、评估 治 疗 1 2 1.出血征象和生命 体征 1.积极补充血容量 2.及时止血、预防 并发症 治 疗 1 1.出血征象和生命 体征 2.评估出血量、活动性出血 3.病情程度和预后 2 1.积极补充血容量 2.及时止血、预防 并发症 3 治疗针对病因， 防止再出血 出血—王新春、黄子通、陈寿权

一 般 处 置 1 2 3 4 5 卧床，活动性出血期间暂禁食 保持呼吸道通畅、吸氧 立即建立静脉输液通道 查血型交叉试验和备血 有意识障碍和排尿困难者需留置尿管 出血—王新春、黄子通、陈寿权

治 疗 要 点 急性上消化道出血 急诊救治流程 防治 并发症 控制活动 性出血 补充血容量 出血—王新春、黄子通、陈寿权

消化性溃疡出血等救治要点 抗幽门螺杆菌治疗 手术治疗 血管造影介入治疗 止血药物应用 内镜下止血 出血—王新春、黄子通、陈寿权

食管胃静脉曲张出血救治要点 救 治要 点 止血药物应用 内镜治疗 气囊填塞止血 放射介入治疗 外科手术 预防肝性脑病 预防再出血 出血—王新春、黄子通、陈寿权

下消化道出血救治要点 止血药物 内镜 外科治疗 血管造影介入 出血—王新春、黄子通、陈寿权

第三节 血 尿 出 血

主要教学内容 1 概述 2 临床特点 3 诊断与鉴别诊断 4 急诊处理 出血—王新春、黄子通、陈寿权

概 述 血尿 是指尿中红细胞异常增多 肉眼 血尿 每升尿液中含有1ml血液 出血—王新春、黄子通、陈寿权

临 床 特 点 实验室及 特殊检查 病史 年龄和性别 伴随症状 及体征 血尿特点 出血—王新春、黄子通、陈寿权

病 史 发病情况 原发病症、慢性病及治疗史 创伤、烧伤及泌尿系损伤 前驱感染病史 运动、体位诱因 病史 出血—王新春、黄子通、陈寿权

伴随症状及体征 症 状 体 征 2 1 1.腹部触诊 2.肛门指诊 1.疼痛 2.膀胱刺激症状 3.发热 4.水肿、高血压、 少尿 5.其他部位出血 出血—王新春、黄子通、陈寿权

病 变 部 位 肾 膀 胱 血 尿 尿 道 出血—王新春、黄子通、陈寿权

实验室及特殊检查 X线 B超 CT MRI 内镜检查 DSA 核素肾图 肾穿刺活检 血尿 常规 出血—王新春、黄子通、陈寿权

红细胞管型 出血—王新春、黄子通、陈寿权

均一型血尿 出血—王新春、黄子通、陈寿权

血尿的相差显微镜检查 出血—王新春、黄子通、陈寿权

诊断与鉴别诊断 （一） （二） （三） 假性血尿、红颜色尿 假性血红蛋白尿 肾小球性血尿与非肾小球性血尿 血尿的病因诊断 出血—王新春、黄子通、陈寿权

急 诊 处 理 急诊 处理 原则 要点 1.出血部位和病因 2.对症处理 3.积极针对原发疾病进行治疗 1.肾小球性血尿 (1)针对血尿一般无需特殊处理 (2)原发病的治疗 要点 2.非肾小球性血尿 血尿急诊处理的流程 出血—王新春、黄子通、陈寿权

谢 谢