肺结核 Pulmonary Tuberculosis 中山大学附属第二医院呼吸内科 陈瑞　副主任医师

卫生营养疗法 20世纪60年代 化疗时代 全球紧急状态 DOTS战略 卫生营养疗法 20世纪60年代 化疗时代 全球紧急状态　　DOTS战略 (Directly Observed Treatment short-course)

流行病学 全球疫情 我国疫情 高感染率 递减率低 高患病率 实施DOTS地区患病率低 高耐药率 高死亡率 高中青年患病率 高度地区差异

结核分枝杆菌 分型 人型、牛型、非洲型、鼠型 生物学特性 多形性、抗酸性、生长缓慢、抵抗 力强、菌体结构复杂

结核病在人群中的传播 传染源 　继发性肺结核患者 传播途径　　呼吸道飞沫传播 易感人群 影响传染性的因素　 化学治疗对传染性的影响

结核病的发生发展 原发感染 结核病免疫和迟发性变态反应 Koch现象 继发性结核 内源性、外源性

病理学

临床症状和体征 症状 缺乏特异性 呼吸系统症状 咳嗽咳痰、咯血、胸痛 、呼吸困难 全身症状 症状　缺乏特异性 呼吸系统症状 咳嗽咳痰、咯血、胸痛 、呼吸困难 全身症状 午后潮热、乏力、盗汗 、食欲减退 、 体重下降、月经不调 、不孕等 其他 结核风湿症 体征 多样性,取决于病变性质和范围

肺结核诊断 诊断方法 (一)病史和症状体征 1.症状体征 2.诊疗过程 3.肺结核接触史

肺结核诊断 (二)影象学诊断 诊断结核的重要手段 胸部X线检查、胸部CT检查 (三)痰学检查 确诊结核的主要方法 1.痰标本收集 3份 (二)影象学诊断 诊断结核的重要手段 胸部X线检查、胸部CT检查 (三)痰学检查 确诊结核的主要方法 1.痰标本收集 3份 2.痰涂片　　简单、 快速、 易行、 可靠、 3.痰培养 4.药敏测定 5.其他检测技术 PCR等

肺结核诊断 (四)纤维支气管镜检查 (五)结核菌素试验 检出有无感染 (五)结核菌素试验 检出有无感染 左前臂曲侧中上1/3处,5IU皮内注射,26号针头1ml注射器,48-72小时观察结果 判断结果(硬结) 影响因素

肺结核诊断 肺结核的诊断程序 1.可疑患者的筛选 2.是否肺结核 3.有无活动性 4.是否排菌

肺结核分类标准和诊断要点 分类 原发型肺结核 血行播散型肺结核 继发性肺结核 结核性胸膜炎 其他肺外结核

肺结核分类标准和诊断要点 诊断要点 原发性肺结核：多见于儿童，症状轻微，多有家庭接触史，PPD皮试强阳性,X线原发病灶,引流淋巴管炎和肿大肺门淋巴结表现为哑铃样阴影。

肺结核分类标准和诊断要点 血行播散型肺结核：分为急性，亚急性和慢性。急性型多见于婴幼儿和青少年，结核中毒症状重，X线表现为大小、密度、分布三均匀的粟粒样结节影。亚急性和慢性起病缓，症状轻微， X线表现为双上肺野大小、密度、分布不均匀的粟粒样结节影。

肺结核分类标准和诊断要点 继发性肺结核：多见于成人。活动病变、干酪病变和愈合病变共存。 X线表现为多态性，好发上叶尖后段和下叶背段。痰菌检查常阳性。包括浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪肺炎、慢性纤维空洞性肺结核。

肺结核分类标准和诊断要点 菌阴肺结核 3次涂片1次培养阴性。

肺结核分类标准和诊断要点 痰菌检查记录格式 诊疗状况记录 初治：未开始抗结核治疗患者；正在进行标准化方案而未满疗程；不规则化疗未满1月。 复治：初治失败；规则治疗满疗程后痰菌复阳者；不规则化疗超过1月者；慢性排菌者。

肺结核的记录方式 分类 病变部位范围 痰菌情况 化疗史程序书写 并发症、并存病、手术等

鉴别诊断 肺炎 COPD 支气管扩张 肺癌 肺脓肿 纵隔和肺门疾病 其他疾病

结核病的化学治疗 原则 早期、规律、全程、适量、联合 化疗的作用 杀菌、灭菌、防止耐药菌

结核病的化学治疗 化疗的生物学机制 1.结核菌的分群 A群:生长繁殖快,胞外菌,致病力强,传染性大,易被杀灭 B群:存在巨噬细胞内,PZA酸性条件下杀菌好 C群:偶尔繁殖菌,RFP硷性条件杀菌效果好 D群:休眠菌,无致病力,无传染性,药物无效 顽固菌: B群和C群菌,处于半静止状态,药物疗效差,日后复发的根源.

结核病的化学治疗 2.耐药性 3.间歇用药 4.顿服

结核病的化学治疗 常用抗结核治疗药物 化学治疗方案 初治涂阴 2HRZ/4HR 2H3R3Z3/4H3R3 初治涂阳 2HRZE/4HR 2H3R3Z3E3/4H3R3 复治涂阳 2HRZSE/6HRE 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3

结核病的化学治疗 耐药肺结核 根据药敏结果及用药史,选择至少2-3种敏感或未曾使用过的药物,强化期最好5种药物,巩固期3种药物,并实施全程督导管理,疗程18-24月 板式组合药和复合固定剂量组合药

其他治疗 咯血处理 1.保持呼吸道通畅 体位 吸引器 气管插管 2.镇静 3.止血 药物 支气管镜 介入 手术 4.对症 1.保持呼吸道通畅 体位 吸引器 气管插管 2.镇静 3.止血 药物 支气管镜 介入 手术 4.对症 糖皮质激素应用 在有效抗结核治疗基础上 外科手术治疗

肺结核与相关疾病 HIV 肝炎 糖尿病 硅沉着病

结核病控制策略与措施 预防性化学治疗 适应症:HIV感染,与涂阳患者密切接触者,陈旧性肺结核患者,硅沉着病,DM,长期使用免疫抑制剂,吸毒,营养不良,35岁以下PPD皮试硬结≥15mm. 方案: INH 0.3/d, 6-8月 或者INH和RFP联用3月