第五章 细菌感染性疾病 第六节 细菌性痢疾 内科教研室 周毅

课时安排：2节 教学课型：理论课 教学目的要求： 掌握：临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗 熟悉：发病机理、病理变化、实验室检查 了解：流行病学、预防措施

教学重点与教学难点 ◎重点：临床表现、诊断、治疗 ◎难点：鉴别诊断,中毒型菌痢的诊断及抢救 教学方法:课堂讲授 教学手段:多媒体

第六节 细菌性痢疾 概述： 定义：细菌性痢疾简称菌痢是由志贺菌属引起的肠道传染病,故称为志贺菌病。 ◆主要通过消化道传播，流行于夏秋季。 ◆主要表现: 急性起病 发热 腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便 严重者可出现感染性休克和中毒性脑病

一.病原学 1.痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，革兰阴性菌 2.按其抗原结构和生化反应不同，痢疾杆菌分为： 4群40个血清型 痢疾志贺菌：毒力强 福氏志贺菌：多见 鲍氏志贺菌：国内少见 宋内志贺菌：多见 3.中国流行的痢疾杆菌优势株： 福氏和宋内志贺菌

4.产生毒素 ◆内毒素： 引起全身毒血症状见于各型痢疾杆菌 ◆外毒素（由痢疾志贺菌产生称志贺毒素： 神经毒、细胞毒、肠毒素） 严重临床表现 志贺氏菌产生内毒素及外毒素 5.抵抗力较强 ： 瓜果、蔬菜等存活1-3周，但对消毒剂敏感.

二.流行病学 （一）传染源：◆病人 ◆带菌者 （二）传播途径： ◆粪—口传播：水、食物、生活用品、手等 ◆苍蝇、蟑螂传播

（三）易感性及流行特征 ◆普遍易感 ◆免疫不持久 ◆流行于夏秋季 ◆学龄前儿童及青壮年期为发病高峰

三.发病机制与病理变化 （一）发病机制 志贺菌进入人体是否发病取决于3要素： 1.细菌数量 2.致病力：志贺氏菌进入10-100个细菌可致病 3.人体抵抗力

痢疾杆菌 胃 胃酸消灭大部份 小部份侵入肠粘膜上皮细胞和固有层繁殖 肠粘膜炎症和固有层小血管痉挛及细胞毒素作 用导致上皮细胞缺血、缺氧、变性坏死 ,肠粘膜炎症、坏死、溃疡 腹痛、腹泻、脓血便 一般不侵入血流引起败血症

◆中毒性菌痢产生机理 志贺氏菌产生的内毒素入血 肾上腺髓质、刺激交感神经系统和网状内皮系统 　　　　　释放各种血管活性物质 　　　　　急性微循环障碍 　中毒型菌痢（休克型），脑组织病变严重者可发生中毒性菌痢（脑型）

（二）病理变化： 1、病变部位： 　　乙状结肠、直肠病变最显著 严重者可累及整个结肠及回肠下段 2、病理变化： （1）急性期基本病变： 急性弥漫性纤维蛋白渗出炎症

（2）慢性期： ◆肠粘膜水肿与肠壁增厚 ◆溃疡不断形成与修复 ◆引起息肉样增生及疤痕形成 ◆并可导致肠腔狭窄

（3）中毒型菌痢： ◆突出病变为： 　全身多脏器的微血管痉挛及/或通透性增加 　大脑及脑干水肿，神经细胞变性及点状坏死； 　肾小管上皮细胞变性坏死，肾上腺皮质出血及萎缩：见于部分病例 　结肠局部病变很轻，仅有充血水肿，很少有溃疡形成

四.临床表现： 潜伏期：1-4d（数小时-7d） 病情： 　　 ◆志贺氏菌感染常最重 　　 ◆福氏菌次之，易变慢性菌痢 　　 ◆宋内氏菌感染较轻，易误诊

分型：根据临床表现分为： （一）急性期：急性菌痢分4型： 1.普通型（典型） （1）全身中毒症状：内毒素所致 ◆急起 ◆畏寒、发热 ◆头痛、乏力、纳差 ◆全身不适

（2）腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便 （3)大便： ◆一日数次至数十次 ◆开始黄色稀便，小数黄色水样便 ◆1-2日后转为典型粘液脓血便 ◆无粪质，不臭 （4)体征： 　◆全腹压痛 　◆以左下腹为重：为什么？ 　◆肠鸣音亢进

2.轻型： ◆主要为腹泻 ◆大便一日数次，有粘液稀便 ◆低热，无脓血， 有轻微腹痛及左下腹压痛，里急后重轻或缺如。 ◆大便培养可阳性。 ◆可于3-7d痊愈，也可变慢菌痢

3.重型 ◆多见于老年、体弱、营善不良患者 ◆急起发热 ◆腹泻：30次/分以上，甚至大便失禁 ◆排稀水脓血便 ◆腹痛 ◆里急后重明显 ◆后期：严重腹胀及中毒性麻痹 ◆呕吐常见 ◆部分：中毒性休克 ◆少数：心、肾功能不全

4.中毒型： ◆多见于2-7岁儿童，成人少见 ◆肠道症状轻甚至开始无腹痛及腹泻症状 ◆发病24h内可出现腹泻及痢疾样大便

（1）休克型（周围循环衰竭型）：多见 感染性休克： 面色苍白 四肢厥冷 　 血压明显下降甚至为0 脉博细速到测不到 呼吸急促 　　紫绀、皮肤湿冷、花纹， 少尿或无尿 　　严重者可出现心、肾功能不全、多脏器 功能损伤衰竭。

（2）脑型（呼吸衰竭型）：较严重，病死率高 ①烦躁不安、剧烈头痛、反复呕吐 ②血压偏高 ③嗜睡、昏迷、抽搐 ④瞳孔大小不等，对光反应迟钝或消失 ⑤中枢性呼吸衰竭表现： 　　◆呼吸节律不齐 　　◆深浅不匀 　　◆叹息样呼吸

产生原因： 　　　由于脑血管痉挛 脑缺血、缺氧、 脑水肿及颅内压高，严重者可出现脑疝。 （3）混合型： 　　以上两种表现同时出现，病情凶险。

（二）慢性期：病程超过2个月者为慢性 发生机制： ①急性期治疗不及时不彻底 ②耐药菌株感染，福氏2α 型感染易导致慢性； ③全身及局部抵抗力低下如营养不良、慢性疾病状态 ④原有慢性病如慢性肠道疾病、慢性胆囊炎、肠寄生虫病等。

慢性菌痢分型： ◆慢性迁延型：最多见 ◆急性发作型 ◆慢性隐匿型：一年内有痢疾史

五.实验室检查 （一）一般检查 1.血象： 急性期：WBC （10-20）×109/L，N 慢性期：轻度贫血 正常值： 显微镜计数法、自动血球仪法： 成人：4-10×109/L 儿童：11-20×109/L 新生儿：15-20×109/L

2.粪便检查 (1)粪便外观： 粘液脓血便、无粪质、不臭。 (2)镜下： 　　◇大量白细胞（≥15个/高倍） ◇脓细胞 ◇红细胞：少量 ◇巨噬细胞有助于诊断

(二)病原学检查： 1.细菌培养 大便培养+药敏：确诊 提问：如何提高大便培养阳性率？ 2.特异性核酸检查 (1)核酸杂交 (2)PCR:粪便中痢疾杆菌核酸 （三）免疫学检测 优点：早期、快速 缺点：易出假阳性

七.诊断与鉴别诊断 （一）诊断 1.流行病学资料： 　　夏秋季 　　进食不洁食物史 　　在外就餐或与菌痢病人有接触史 　　也可有一同就餐者集体发病

2.临床资料： （1）急性期： ◆发热 ◆痉挛性腹痛 ◆腹泻、里急后重、 粘液脓血便 ◆左下腹压痛 ◆有些病人伴有恶心呕吐

（2）慢性期： ◆有急性菌痢史 　　 ◆病程超过2个月而未治愈者

（3）中毒型菌痢 ◆有高热、惊厥、意识障碍、循环、呼吸衰竭 ◆胃肠道症状轻微甚至无腹痛、腹泻 ◆直肠试子采便或生理盐水灌肠液镜检： 　　　　　　白细胞、红细胞

3.实验室检查： （1）大便镜检： 　　白细胞，脓细胞，红细胞 （2）大便培养： 　　痢疾杆菌（+）

（二）鉴别诊断 急性菌痢与急性阿米巴痢疾鉴别： ①病原体：阿米巴原虫，散发性 ②全身症状：多不发热，少有毒血症症状 ③胃肠道症状：腹痛轻，多无里急后重，腹泻每日数次，多为右下腹疼痛

④粪便： ◆量多，暗红色果酱样血便，有腥臭， ◆镜检：白细胞少，红细胞多，有夏雷-结晶体，有溶组织阿米巴原虫 ⑤乙状结肠镜检： 　　肠粘膜大多正常 　　有散在溃疡 　　边缘深切 　　周围有红晕

2.慢性菌痢：要鉴别的疾病有： ◆结肠癌及直肠癌 ◆慢性血吸虫病

◆慢性非特异性溃疡性结肠炎　（克罗恩病） ◇克罗恩病(CD)，又称局限性回肠炎、局限性 肠炎、节段性肠炎和肉芽肿性肠炎，是一种 原因不明的肠道炎症性疾病。

◇克罗恩病在整个胃肠道的任何部位均可发 生，但好发于末端回肠和右半结肠。 ◇主要症状， 腹痛、腹泻、肠梗阻 发热 营养障碍等 ◇病程多迁延，常有反复，不易根治。

3.中毒型菌痢： （1）休克型：◆应与败血症、休克型流脑鉴别 （2）脑型： 　　　◆与乙脑鉴别

八.治疗 （一）急性菌痢 1.一般治疗： （1）休息 （2）消化道隔离至症状消失 ◆粪便培养2次阴性，可解除隔离 （3）饮食： 　　　◆粪便培养2次阴性，可解除隔离 （3）饮食： 　　　◆流质或半流饮食，少渣易消化

（4）补液： 　◆口服：ORS ◆静脉补液： 　　　葡萄糖 NS 5%碳酸氢钠

2.病原治疗 （1）喹诺酮类：首选，疗程：5-7d(书中3-5天) ①诺氟沙星 ②环丙沙星 ③左旋氧氟沙星 ④司帕沙星 注意： 可影响骨骺发育，故孕妇、儿童及哺乳期妇女不能用。

（2）SMZ-TMP 2片 Bid 5-7d 注意：下列情况忌用 ◆严重肝病 　　◆磺胺过敏 　　◆血白细胞减少

（3）其它药物： 　　　甲硝唑 庆大霉素 阿米卡星 　　 氨苄西林 　　　头孢菌素

3.对症治疗； 　◆降温：药物降温、物理降温 ◆止痛：阿托品、山莨菪碱等解痉 ◆氢化可的松：用于毒血症状较重者

（二）中毒型菌痢 1.病原治疗：治程：5－7天 ◆喹诺酮类 ◆第三代头孢菌素： 　　头孢噻肟 　　头孢哌酮 　　头孢三嗪 　　头孢噻甲羧肟 ◆氨基甙类和氨苄西林等

2.对症治疗 高热、惊厥： ◆物理降温加药物降温 ◆必要时采用冬眠疗法 氯丙嗪+异丙嗪

3.休克型：抗休克五大程序 （1）扩容：ＧＳ、低右 （2）纠酸：５％碳酸氢钠 （3）血管活性药物：６５４－２，酚妥拉明等 （4）强心：西地兰 （5）肾上腺皮质激素

4.脑型：似乙脑的抢救 ◆脱水 　　◆解痉：山莨菪碱等 　　◆激素 　　◆防治呼衰

（三）慢性菌痢 1.药物使用原则： 　 ◆根据药敏试验结果选用抗菌药物 　 ◆疗程足：１０－１４天 　 ◆联合 　 ◆2-3个疗程 　 ◆大便培养3次阴性方可停药

2.局部用药： ◆ 0.5%黄连素 ◆ 5%大蒜素液 ◆抗菌素 ◆小量强的松（增加其渗透作用） 保留灌肠 10－14天一疗程

3.增强机体抵抗力 ◆生活规律 　◆适当锻炼 　◆避免过劳与紧张 　◆进食营养丰富食物 　◆少渣无刺激食物

九.预防 （一）管理传染源 ◆消化道隔离至粪便培养阴性：２次培养 ◆有关人员定期检查粪便： 从事饮食行业人员 托幼工作人员 自来水厂工作人员 若发现带菌者及时隔离、治疗

（二）切断传播途径：三管一灭 （三）疫苗 　◆口服 F2a“依链” 株 　◆可免疫6-12个月 　◆但与其他菌型无交义免疫

病案分析 女，6岁。因高热、惊厥12小时，神志不清3小 时入院。病人于12小时前突然发热，体温 　　　　病案分析 女，6岁。因高热、惊厥12小时，神志不清3小 时入院。病人于12小时前突然发热，体温 38.8-40.2℃，伴有阵发性四肢抽搐，两眼上 翻，凝视发作3次，每次2-3分钟。给予降温处 理无效于3小时前发现患儿呼之不应，神志不 清，1998年8月30日急诊入院。

查体： 　体温40.2℃，脉搏134次/min，血压为0。患儿 　神志不清，四肢凉，皮肤发花，全身可见散在 　出血点和少量瘀班瞳孔左3mm，右2.5mm，颈 　软，无抵抗，心律齐，与脉律一致，两肺未闻 　及干湿性罗音。腹平软，肝脾未扪及。脑膜刺 　激征（—）。

思考题： 化验：WBC20×109/L，N0.9,BPC80×109/L， 腰穿，脑脊液细胞数6×106/L，其余正常。 1.还应做哪些检查？ 2.考虑什么病？ 3.患者身上出血点如何解释？

　　　　　　　案例分析 　该患儿的主要临床表现为高热、惊厥和昏迷，而腹泻症状缺如，结合其发病在夏秋季，因此很容易被误诊为乙脑。但乙脑的呼吸衰竭常先于循环衰竭，前驱期比中毒性痢疾稍长，很少发生出血点和瘀斑，脑脊液应出现病毒感染样改变。又因患儿有高热、昏迷、休克和DIC的表现，也容易使人想到流脑的可能，但流脑的脑膜刺激征明显，脑脊液呈化脓性改变。因此可除外流脑和乙脑的诊断。

中毒性痢疾 ◆多发于儿童，起病急骤，常以高热、惊厥、休克或/和昏迷起病，而腹泻的症状可缺如。 ◆需依据肛拭或灌肠进行大便常规检查培养而确诊。 ◆患儿的出血点和瘀斑应考虑为中毒性痢疾的休克引起的DIC。 ◆中毒性痢疾病人中枢神经系统的主要病理改变是内毒素所致的急性微循环障碍，因此其脑膜刺激征常为（—）。脑脊液检查可正常。

作业与思考 一.选择题：A型题 2岁儿童，突然畏寒、高热、抽搐、昏迷6小时于8月10日入院。体查：T40.5℃,P130次/min，BP8.6/6.2kpa（65/47mmHg),浅昏迷。压眶有反应，瞳孔等大，对光反应存在，未见瘀点、瘀斑，四肢厥冷，脉搏细弱，心、肺（—）。腹软，颈软，克、布氏征（—）。 血象： Hb140g/L,WBC15×109/L,N 0.80，L0.20

1.最可能的诊断： A.中毒性菌痢 B.败血症 C.流行性乙型脑炎 D.流行性脑脊髓膜炎 E.流行性出血热

2.对患者的及时诊断最重要的检查是： 　A.脑脊液检查 　B.大便培养 　C.血培养 　D.肛拭子或生理盐水灌肠镜检 　E.血液生化检查

3、8岁女孩，因高热、惊厥、昏迷6小时于8月23日入院。体查：T39. 8℃,P120次/min，BP9. 1/7 3、8岁女孩，因高热、惊厥、昏迷6小时于8月23日入院。体查：T39.8℃,P120次/min，BP9.1/7.1kpa（68/53mmHg），瞳孔等大，对光反应存在，四肢厥冷，未见瘀点、瘀斑，颈软，克、布氏征（—）。血象：WBC17×109/L， N 0.85,L0.15。下列处理哪项是不妥当的？ A.氨苄青霉素 B.物理降温及镇静剂 C.肾上腺皮质激素 D.平衡盐液及碳酸氢钠 E.去甲肾上腺素，纠正休克。

4.关于菌痢的发病机理，下列哪项是错的？ A.痢疾杆菌所产生的肠毒素与病初的水样腹泻 有关 B.内毒素吸收后可引起各种毒血症症状 C.中毒性菌痢的发生与个体反应性有关 D.痢疾杆菌侵入肠粘膜，引起肠粘膜炎症、坏死，从而产生腹痛、腹泻、脓血便。 E.痢疾杆菌的内毒素引起肠粘膜炎症、坏死， 从而产生腹痛、腹泻、脓血便。

5、关于中毒性痢疾的临床表现下列哪项是错的？ A.起病急骤，突起畏寒、高热 B.反复惊厥，嗜睡、昏迷 C.迅速出现循环衰竭和（或）呼吸衰竭 D.剧烈腹泻、呕吐、迅速出现电解质平衡紊乱 E.常无明显里急后重

6、为提高菌痢大便培养的阳性率，应注意下列各项，除外： A、尽量在应用抗菌药物前进行 B、标本应新鲜 C、取脓血及粘液部分 D、连续多次培养 E、可与小便混合

７．中毒性菌痢突出的病变是： A.脑部特别是脑干神经细胞变性、点状出血 B.肾上腺皮质萎缩 C.肠粘膜弥漫性纤维蛋白渗出性炎症 D.全身多脏器的微血管痉挛及/或通透性增加； E.肠粘膜水肿、增厚、溃疡

8、中毒性菌痢采用山莨菪碱治疗的主要作用是： A.控制抽搐 　B.兴奋呼吸中枢 　C.解除微血管痉挛 　D.解除肠道痉挛 　E.抑制频繁的腹泻

9、近年来对痢疾杆菌较为敏感的抗菌药物是： A.磺胺药 B.庆大霉素 C.四环素 D.氟喹诺酮类 E.氨苄青霉素

二、问答题： 1、试述普通型菌痢的临床表现。 2、试述感染休克型菌痢的临床表现。 3、中毒型菌痢与流行性乙型脑炎如何鉴别？