目 录 甲型H7N9人感染禽流感医院防控知识培训 课件一：人感染H7N9禽流感诊疗方案 （2013年） 目 录 课件一：人感染H7N9禽流感诊疗方案 （2013年） 课件二： H7N9来袭 我们该怎么办？ 课件三：人感染H7N9禽流感疫情报告流程

课件一 人感染H7N9禽流感诊疗方案 （2013年） 卫生计生委“人感染H7N9禽流感诊疗方案” 撰写组（2013年4月2日）

新型禽流感 人感染H7N9禽流感:由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性传染病。 均为散发病例，目前尚未发现3例病例间有流行病学关联 猪肉摊贩1例，活禽业1例

正粘病毒科甲型流感病毒属 一个新的重配禽源性病毒： 6个内部片段来源于H9N2 新型传染病，人类无抵抗性

流行病学 传染源:推测为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物 传播途径 :推测为经呼吸道传播、密切接触感染的禽类分泌物（排 泄物）、经受病毒污染的水感或直接接触病毒被感染。 无人与人之间传播的确切证据 易感人群 ：现有确诊病例均为成人 高危人群  ：从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，；发病前1周 内接触过禽类者

上海H7N9病例的诊治过程 男，87岁 入院日期2013-2-26 死亡日期2013-3-4 诊断：1.重症肺炎 ：急性呼吸窘迫综合征 ；2. 慢性气管炎；3.高 血压病 患者因“咳嗽咳痰1周，发热3天”入院。

入院查体 神志清，口唇红润，气管居中，颈静脉无怒张，两肺叩诊呈清音， 听诊呼吸音两肺粗，可闻及少许干湿罗音。右位心，心率85次/分， 心律齐，各瓣膜区无杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下 未触及，双下肢无水肿。

主要化验检查 D-二聚体 (2013-03-01)5.73↑mg/L； (2013-03-03) 27.41↑mg/L 心肌酶 (2013-02-27) 肌酸激酶:501↑U/L,肌酸激酶同工酶:27↑U/L,乳酸脱氢 酶:480↑U/L (2013-03-01)肌酸激酶:311↑U/L,肌酸激酶同工酶:28↑U/L,乳酸脱氢 酶:1929↑U/L (2013-03-03) 肌酸激酶:236↑U/L,肌酸激酶同工酶:17↑U/L,乳酸脱氢 酶:1751↑U/L

CRP (2013-02-27)114↑mg/L； (2013-03-03) 95↑mg/L。 肾功能 (2013-02-27)尿素:6.7mmol/L,肌酐:74μmol/L,尿酸:203μmol/L (2013-03-01) 尿素:8.1↑mmol/L,肌酐:73μmol/L,尿酸:206↓μmol/L； (2013-03-03) 尿素:9.6↑mmol/L,肌酐:95μmol/L,尿酸:117↓μmol/L C肽-空腹(2013-02-27):0.81ng/mL

痰培养（2013-03-04）：鲍曼不动杆菌 抗酸杆菌涂片(2013-02-28)：阴性 肝功能 (2013-02-27)谷丙转氨酶:31U/L,谷草转氨酶:77↑U/L,总胆红 素:6.7μmol/L,结合胆红素:4.8μmol/L,血清总胆汁 酸:12.2↑μmol/L,总蛋白:55.8↓g/L,白蛋白:30.7↓g/L,球蛋 白:25.1g/L, (2013-03-01)谷丙转氨酶:50U/L,总胆红素:17.3μmol/L,谷草转氨 酶:109↑U/L；(2013-03-03) 谷丙转氨酶:58U/L,总胆红 素:23.6↑μmol/L,谷草转氨酶:73↑U/L

电解质 (2013-02-27)钾:3.7mmol/L,钠:140mmol/L,氯:101mmol/L, 钙:1.9↓mmol/L,镁:0.96mmol/L,磷:0.96mmol/L 血沉(2013-03-03):8mm/h。

血气分析-动脉 (2013-02-26) PH:7.48↑,BEb:-0.1mEq/L,PO2:54↓mmHg,PCO2:29↓mmHg。 (2013-02-27) PH:7.42,BEb:4.8↑mEq/L,PO2:26↓mmHg,PCO2:45mmHg。 (2013-02-28) PH:7.52↑,BEb:6↑mEq/L,PO2:52↓mmHg,PCO2:34↓mmHg。

血常规 (2013-02-27)白细胞:4.67*10^9/L,中性粒细胞:4.11*10^9/L,中性细胞 百分比:88.1↑%,淋巴细胞百分比:11.3↓%；血红蛋白:131g/L,红细 胞:4.38*10^12/L, 血小板:78↓*10^9/L, (2013-03-03)白细胞:16.8↑*10^9/L,中性粒细胞:15.52↑*10^9/L,中性 细胞百分比:92.4↑%,淋巴细胞百分比:4.9↓%血红蛋白:126g/L,红 细胞:4.22*10^12/L , 血小板:89↓*10^9/L,

肌钙蛋白I(2013-03-01):0.05ng/mL；(2013-03-03) 肌钙蛋白 I:0.05ng/mL 凝血功能(2013-03-01) INR:1.17,PT:13.4↑秒,TT:23.5↑ 秒,APTT:38.3↑秒,FIB:1.85↓g/L；(2013-03-03) INR:1.26,PT:14.4↑秒,TT:19.2秒,APTT:38.7↑秒,FIB:1.82↓g/L。 降钙素原(2013-02-27):0.327↑ng/mL B型钠尿肽(2013-03-03):7480↑pg/mL

诊治经过 患者入院后，给予头孢曲松+左氧氟沙星+达菲抗感染治疗，给予氧疗、 解痉平喘、化痰止咳，以及支持治疗。 患者病情仍然进行性加重，出现呼吸衰竭，于2月27日转入呼吸内科予机 械通气，亚胺培南+莫西沙星+达菲抗感染等治疗后，患者病情仍进行性 加重。于3月4日中班抢救无效死亡。

李某：病毒检测结果 + - 病毒核酸检测项目 咽拭子 痰液 血液 甲型流感通用引物 甲型流感 IgM阴性 （OD＝0.055） 季节流感 H1N1 - 2009H1N1 季节流感 H3N2 禽流感H5 甲型流感IgG 阳性 （OD＝0.877） 禽流感H7 禽流感H9 SARS－CoV 新型冠状病毒

李二儿子（死亡）实验室检测结果 - 病毒核酸检测项目 咽拭子 痰液 血液 甲型流感通用引物 甲型流感IgM 阴性 （OD＝0.117） 季节流感 H1N1 2009H1N1 季节流感 H3N2 禽流感H5 甲型流感IgG 强阳性 （OD＝2.057） 禽流感H7 禽流感H9 SARS－CoV 新型冠状病毒

李大儿子（治愈出院）实验室检测结果 - 病毒核酸检测项目 咽拭子 痰液 血液 甲型流感通用引物 甲型流感IgM 阴性 （OD＝0.01） 季节流感 H1N1 2009H1N1 季节流感 H3N2 禽流感H5 甲型流感IgG 阳性 （OD＝0.934） 禽流感H7 禽流感H9 SARS－CoV 新型冠状病毒

临床表现 潜伏期:一般为7天以内 流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可 伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适 重症:发展迅速为重症肺炎，(≥39℃)， 出现呼吸困难，可伴咯血痰。 快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵 隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急 性肾损伤等

实验室检查 血常规：WBC一般不高或↓,重症患者多 有:WBC↓ LYM↓ PLat↓ 生化检查:CK↑、LDH↑、ALT↑、AST↑， CRP↑，肌红蛋白↑ 病原学检测:Real time PCR（或RT-PCR）检测 到禽流感H7N9病毒核酸 (鼻咽分泌物、口腔含 漱液、气管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮细 胞） 病毒分离:从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流 感病毒。

胸部影像学检查 H7N9肺炎的患者肺内出现片状影像。 重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨 玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔 积液。 发生ARDS时，上述病变分布广泛。

预后 重症患者预后差，病死率＞60% 影响预后的因素可能包括患者年龄、基 础疾病、合并症等有关

诊断 流行病学史： 发病前1周内与禽类及其 分泌物、排泄物等有接触史者。 诊断标准 疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生 化及胸部影像学特征，且有流行病学接触史 者。 确诊病例：疑似病例呼吸道分泌物标本中分 离出H7N9病毒或采用RT-PCR法检测到禽流感 H7N9病毒核酸。

重症病例 肺炎合并呼吸功能衰竭（PaO2＜ 60mmHg或其他器官功能衰竭者为重症 病例

治疗 对临床诊断和确诊患者:隔离治疗 对症治疗:吸氧、应用解热药、止咳祛痰 药等。

抗流感病毒药物 神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦 （Oseltamivir）或扎那米韦 （Zanamivir），推测对人感染H7N9禽流 感病毒应有效 尽早应用(≤48小时） 离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提 示金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺 （Rimantadine）耐药，不建议单独使用。

中医药治疗 疫毒犯肺，肺失宣降——清热解毒，宣肺 止咳  疫毒壅肺，内闭外脱 ——清肺解毒，扶 正固脱。

呼吸功能支持 呼吸功能支持： （1）机械通气：可参照ARDS机械通气的原 则进行。 无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧 血症患者早期可尝试使用无创通气。若短期 疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。 有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压 伤，应采用ARDS保护性通气策略。

（2）体外膜氧合(ECMO)：传统机械通气无 法维持满意氧合和（或）通气时，如有 条件，推荐使用ECMO

ECMO用于院内转运

传统机械通气无法维持满意氧合时，可 以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)

俯卧位通气+ECMO

早发现，早诊断 “流行区”重症肺炎+WBC正常或降低 流行病学接触史 排除或确诊 发烧（流感样症状），肺炎 与禽接触史（死禽、野禽、家禽市场、宰杀） 在禽流感疫（地）区 一周内到过疫点 实验室从事有关禽流感病毒研究 流行病学接触史 （－） （＋） 抗生素经验治疗 奥司他韦（75mg qid） 48 hr 呼吸道分泌物（鼻、咽喉） 送检（禽流感病毒亚型特 异抗原、核酸） (+) 继续治疗 (-) 继续治疗 隔离观察 排除或确诊

课件二 H7N9来袭 我们该怎么办？ 控感科

什么是禽流感？ 禽流感：全名鸟禽类流行性感冒，是由病毒引起的动物 传染病，通常只感染鸟类。人感染禽流感的症状主要表 现为高热、咳嗽、流涕、肌痛等，多数伴有严重的肺炎 ，严重心、肾等脏器衰竭导致死亡。 禽流感又称真性鸡瘟或欧洲鸡瘟，在一定条件下也能感 染人类、猪、马等。 流感样病例：发热（腋下体温≥38℃），伴咳嗽或咽痛 之一，缺乏实验室确定诊断为某种疾病的依据。

人禽流感受到重点关注的原因 人类对禽流感病毒普遍缺乏免疫力 人感染高致病性禽流感病毒后病死率高 可能出现的病毒变异 无特效药和疫苗

甲型H7N9流感病毒能否人传人？ 目前尚无证据表明接触者之间或确诊病例之间 有人到人的传播。现在正在调查各种可能的感 染来源，包括人传人的可能性。 进一步对暴发范围、感染来源、传播方式、最 佳临床治疗方案和必要的防控措施进行调查， 并时刻保持警惕以便发现出现的病例，是极其 重要的。

传播途径 经呼吸道传播，也可通过密切接触感染 的禽类分泌物或排泄物等被感染，直接 接触病毒也可被感染，现尚无人与人之 间传播的确切证据。

高危人群 现阶段主要是从事禽类养殖、销售、宰杀 、加工业者，以及发病前1周接触过禽类 者。

基本要求 规范消毒、隔离和防护工作，准备充足、必要 、符合要求的消毒和防护用品，确保消毒、隔 离和个人防护等措施落实到位。 严格按照《消规》规定，做好医疗器械、污染 物品、物体表面、地面等清洁与消毒；按照《 医院空气净化管理规范》规定，加强诊疗环境 的通风，必要时进行空气消毒。 应根据《医疗废物管理条例》和《医疗废物管 理办法》有关规定进行管理和处置医疗废物。

防控策略 规范使用防护用品 口罩 护目镜 隔离衣 手卫生 标准预防措施 空气的管理 消毒与灭菌 预检分诊 咳嗽礼仪 隔离病人 口罩的使用 规范转诊 环境的管理 传染源 传播途径 易感人群

防护标准 标准预防+飞沫传播预防+接触传播预防

预检分诊怎么做？ 不能简单量体温； 询问流行病学史很重要！ 问诊“三部曲” 1.询问并测量体温（体温超过38℃） 2.近期有无禽类接触史 3.存在以上两种情况，请分诊至感染科发热门诊再次筛查

防控措施——发热门诊 遵循标准预防原则，穿工作服、隔离衣，戴工作帽，接触所 有患者时均应戴外科口罩，严格执行手卫生等措施。接触疑 似患者或确诊患者时应当戴医用防护口罩。 出入口应设有手卫生设施。

掌握流行病学特点与临床特征，对疑似或确诊患者立即采取 隔离措施并及时报告。患者转出后按《消规》进行终末处理 。 医务人员进入或离开发热门诊时，要按照有关要求，正确穿 脱防护用品。 陪伴者及病情允许的患者应当戴外科口罩。

防控措施—普通病区（房） 发现疑似或确诊患者，启动相关应急预案和工作流程，对患 者实施及时有效隔离和救治。 宜专人诊疗与护理，限制无关医务人员的出入，原则不探视 ；及时转往有隔离和救治能力的专科医院。 医疗器具如听诊器、体温计、血压计等应专人专用。非专人 专用的医疗器具用后，应彻底清洁和消毒。 患者转出后按《消规》进行终末处理。

防控措施—医务人员的防护 应按照标准预防的原则，根据其传播途径采取飞沫和接触隔 离的防护措施。 使用的防护用品应当符合国家有关标准。 每次接触患者前后应当严格遵循《医务人员手卫生规范》要 求，及时正确进行手卫生。 临床医生常规个人防护“三件宝” 口罩、帽子、手消毒剂

防控措施—医务人员的防护 根据导致感染风险程度采取适宜的防护措施。 接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及 污染物品时戴清洁手套，脱手套后洗手。 可能受到患者血液、体液、分泌物等物质喷溅时，应 戴外科口罩或者医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣。 在进行气管插管或气管切开时应戴医用防护口罩、护 目镜等。 外科口罩、医用防护口罩、护目镜、隔离衣等防护用 品被患者血液、体液、分泌物等污染时应当及时更换 。

防控措施—医务人员的防护 根据导致感染风险程度采取适宜的防护措施 。 正确穿脱防护用品，脱去手套或隔离服 后立即洗手或手消毒。 处理所有的锐器时应当防止被刺伤。 每个患者用后的医疗器械、器具应当按 照《医疗机构消毒技术规范》的要求进 行清洁与消毒。

对手清洗和消毒的要求和方法 何时应洗手、消毒？ 1）接触人禽流感病例前后； 2）接触血液、体液、排泄物、分泌物和被污染的物品后； 3）进入和离开隔离病房穿戴防护用品前、脱掉防护用品后； 4）在同一病人身上，从污染操作转为清洁操作之间； 5）戴手套之前，摘手套之后。

佩戴口罩注意事项 （1）使用医用防护口罩或医用外科口罩时不要用一只手捏鼻夹，防止 口罩鼻夹处形成死角漏气，降低防护效果，同时使口罩与面部有良好的 密合。 （2）口罩只能一次性使用。 （3）口罩潮湿后应立即更换。 （4）口罩受到病人血液、体液污染后应及时更换。 （5）每次佩戴医用防护口罩进入工作区域之前，应进行密合性检查。 检查方法：将双手完全盖住防护口罩，快速的呼气，若鼻夹附近有漏气 应按佩戴方法步骤调整鼻夹，若漏气位于四周，应调整到不漏气为止。 （6）不能使用纱布口罩作为个人防护用品。

地面和物体表面的清洁与消毒 地面的清洁与消毒 地面无明显污染时，采用湿式清洁。 当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料 去除可见的污染物，再清洁和消毒。可用500- 1000mg/L 含氯消毒剂进行消毒。 物体表面的清洁与消毒 室内用品如桌子、椅子、床头柜 等的表面无明显污染时，采用湿式清洁。当受到明显污染 时，先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洁和消毒 。 清洁消毒工作应当区分清洁区、潜在污染区、污染区，逐 区进行。抹布、拖把要标识清楚，分区使用，及时更换。

医院通风换气和空气消毒 保证空气的流通是控制和预防人感染H7N9禽流感医院感 染的重要措施。 发热门诊和隔离留观病室（区）、呼吸道传染病收治病 区等场所宜在通风系统安装空气消毒装置。 循环风式空气消毒机进行空气消毒或者用紫外线照射消 毒。不宜常规采用化学喷雾进行空气消毒。 GB15982《医院消毒卫生标准》

医疗废物管理 在人感染H7N9禽流感感染患者诊治过程中产生的医疗废 物，应置于双层黄色垃圾袋中，封口严密并贴上标签， 根据《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物 管理办法》的有关规定进行管理和处置。

预防措施 虽然感染源和传播方式尚不清楚，但 遵循基本卫生措施预防感染是明智的 。这些措施包括手卫生、呼吸卫生和食 品安全。

防控措施—患者的管理 应对疑似或确诊患者及时进行隔离，并按照指定路 线由专人引导进入病区。 病情允许时，患者应当戴外科口罩；教育患者咳嗽 或者打喷嚏时用卫生纸遮掩口鼻，在接触呼吸道分 泌物后应使用清洁剂洗手或者使用消毒剂消毒双手 。 患者出院、转院后按《消规》进行终末消毒。

预防措施 加强体育锻炼，注意补充营养，保证充足的睡眠和休息，以增强抵 抗力。 尽可能减少与禽类不必要的接触，尤其是与病或死禽及其分泌物的 接触。 养成良好的个人卫生习惯，加强室内空气流通，每天1～2次开窗换 气半小时。 若出现发热、头痛、鼻塞、咳嗽、全身不适等呼吸道症状时，应戴 上口罩，尽快到医院就诊。 暂时不要食用禽类产品。食用鸡蛋时蛋壳应用流水清洗，应烹调加 热充分，不吃生的或半生的鸡蛋。

课件三 人感染H7N9禽流感 疫情报告流程 卫防科 2013年04月10日

监测病例定义 同时具备以下4项条件的病例为监测病例： （1）发热(腋下体温≥38℃)； （2）具有肺炎的影像学特征； （3）发病早期白细胞总数降低或正常,或淋巴细胞分类计数减少； （4）不能从临床或实验室角度诊断为常见病原所致肺炎。

监测病例的报告 各级各类医疗机构发现符合监测 定义的病例后，须于24小时内进 行网络直报。

监测病例疫情报告卡 填写注意事项 在其他法定管理以及重点监测传染病栏填写“人感染 H7N9禽流感监测病例 ”

人感染H7N9禽流感疑似病例 与确诊病例的报告

人感染H7N9禽流感疑似病例与确诊病例 疫情报告卡填写注意事项

卫防科在进行网络直报的同时电 话报告碑林区疾病控制中心