急性胸痛的诊断与处理 山西医科大学第二医院心内科 边云飞

要高度重视急性胸痛 急性胸痛是急诊内科最常见的病症 约占急诊内科病人 5％—20％ 三级医院约 20％—30％

要高度重视急性胸痛 急性胸痛有可能预示严重的不良预后； 急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能致命。国外报道3％在急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件； 急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性。

如何避免漏诊 时刻保持对这些疾病的警惕性； 掌握这些疾病主要的临床特征； 鉴别这些疾病的合理流程； 能够提供必要的检查手段；

急性胸痛的原因 急性胸痛的原因

急性胸痛的原因 胸痛的来源 胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间神经痛，带状疱疹等； 胸腔内脏器官的病变：急性冠状动脉综合征， 心包炎，动脉夹层，胸膜炎，肺梗塞，气胸等； 腹部病变：胆囊炎，胰腺炎等；

急性胸痛的原因 疼痛的部位并非疾病所在 各种病变和理化因素，如炎症、缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物、外伤和肿瘤等 刺激了分布在该部位的感觉神经末梢，兴奋传导到大脑皮质，产生痛觉 有时脏器与体表某部位受到脊神经后根同一传入神经支配，内脏的刺激在大脑皮质可产生相应体表的痛觉

急性胸痛的原因 急性胸痛的分类 心血管系统疾病： 心绞痛 急性心肌梗死 急性非特异性心包炎 动脉夹层动脉瘤

急性胸痛的原因 急性胸痛的分类 自发性气胸 肺栓塞 肺炎 肺癌 肺 脏 疾 病：

急性胸痛的原因 急性胸痛的分类 胸 膜 疾 病： 胸膜炎

急性胸痛的原因 急性胸痛的分类 胸 壁 疾 病： 肋软骨炎 胸壁神经病变

急性胸痛的原因 急性胸痛的分类 消化系统疾病： 胃食管反流病 溃疡 食道肌肉痉挛

急性胸痛的原因 急性胸痛的分类 肌肉骨骼原因： 胸部包括许多肌肉、骨骼、肌腱和软骨，任何一成分扭伤和损失都会造成疼痛。

急性胸痛的原因 急性胸痛的分类 精神原因： 焦虑、抑郁、惊恐发作可引起胸痛。通常持续数分钟至数天，可为钝痛或尖锐痛，常伴有气短、不能深吸气。

诊断思维的程序 诊断思维的程序

诊断思维的程序 胸痛询问的清单 疼痛的部位和放射部位； 疼痛的性质； 疼痛诱发的因素； 疼痛的时限； 疼痛缓解的因素； 疼痛的伴随症状；

诊断思维的程序 发 病 年 龄 青少年发病：多见于流行性胸痛、心肌炎； 青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发性 气胸、心肌炎等； 发 病 年 龄 青少年发病：多见于流行性胸痛、心肌炎； 青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发性 气胸、心肌炎等； 中老年发病：多见于冠心病、肺癌、主动脉 夹层、胸膜间皮瘤等。

诊断思维的程序 疼痛发生部位 心前区疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、 心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤； 心前区疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、 心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤； 胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、 心包炎、心肌炎、食管疾病、纵 隔疾病等；

诊断思维的程序 疼痛发生部位 一侧胸痛：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、 膈下脓肿； 后背痛：见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎； 一侧胸痛：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、 膈下脓肿； 后背痛：见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎； 放射痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层 动脉瘤。

诊断思维的程序 疼 痛 性 质 持续性痛 阵发性发作性疼痛 刀割样、针刺样剧痛 胀痛 闷痛 酸痛 压榨样疼痛

诊断思维的程序 发 病 缓 急 慢性起病： --见于肺炎、 胸膜炎、 心肌炎、 心包炎、 肺癌。 发 病 缓 急 慢性起病： --见于肺炎、 胸膜炎、 心肌炎、 心包炎、 肺癌。 突然起病： --见于急性心肌梗死、急性肺梗死、食管破裂； 骤然起病： --见于夹层动脉瘤、气胸、胸外伤等；

诊断思维的程序 疼痛的时限 瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛； 2至10分钟：心绞痛； 10至20分钟：不稳定心绞痛； 20分钟或持续数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹，肌骨骼痛；

诊断思维的程序 发病诱因及缓解因素 劳累、饮食、情绪激动诱发： ----多见于心绞痛、急性心肌梗死； 劳累、饮食、情绪激动诱发： ----多见于心绞痛、急性心肌梗死； 与咳嗽、深呼吸有关： ----多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；

诊断思维的程序 发病诱因及缓解因素 吞咽诱发： ----多见于食管及纵隔疾病； 运动后减轻： ----多见于心脏神经症；

诊断思维的程序 发病诱因及缓解因素 休息和含服硝酸甘油减轻： ----见于心绞痛； 转动身体疼痛加剧： ----见于脊神经后根疾病所致。

诊断思维的程序 伴 随 症 状 胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克： ----见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞； 伴 随 症 状 胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克： ----见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞； 胸痛伴咳血： ----见于肺栓塞、支气管肺癌； 胸痛伴发热： ----见于肺炎、胸膜炎、心包炎；

诊断思维的程序 伴 随 症 状 胸痛伴呼吸困难： ----提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、 大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿； 伴 随 症 状 胸痛伴呼吸困难： ----提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、 大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿； 胸痛伴吞咽困难： ----见于食道疾病； 胸痛伴叹气、焦虑或抑郁： ----功能性胸痛。

诊断思维的程序 体格检查要点 生命体征 皮肤 颈部 胸廓 肺部 心脏 腹部 下肢

诊断思维的程序 必要的辅助检查 血常规； 腹部B超； 大便潜血； ECG、X-ray； CK-MB； 主动脉螺旋CT； 肌钙蛋白； D-二聚体； 动脉血气 腹部B超； ECG、X-ray； 主动脉螺旋CT； 心脏超声； 冠状动脉造影；

诊断思维的程序 心 电 图 心律失常； 冠心病，心肌梗塞； 心包炎； 肺梗塞；等

诊断思维的程序 X线检查（常规、CT、MR） 肺部炎症； 肺梗塞； 急性气胸； 肺及胸膜肿瘤； 大动脉夹层； 心影大小及心脏搏动；等

诊断思维的程序 二维超声及血管多普勒 胆囊、肝脏、胰腺、膈下脓肿等腹腔疾病的鉴别； 肺栓塞； 大动脉夹层；等

诊断思维的程序 化 验 检 查 血、尿、便常规； CK、CK-MB、TnT、TnI、 D-dimer； 化 验 检 查 血、尿、便常规； CK、CK-MB、TnT、TnI、 D-dimer； 其他：血气分析、电解 质、血糖、肝肾功能等；

诊断思维的程序 胸痛急诊处理原则 快速排除最危险、最急的疾病； 不确诊的胸痛患者常规留观6h 以上，观察演变，预防出现离 院后猝死。

CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer、 血气分析、电解质； 诊断思维的程序 急性胸痛辅助检查的顺序 心电图 CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer、 血气分析、电解质； 放射检查 二维超声及彩色多普勒

诊断思维的程序 心电图的重要性

几种致命的胸痛 几种致命的 胸 痛

几种致命的胸痛 不稳定心绞痛 症状：新发或加重，胸骨中上段后及心前区压榨 感，向颈部下颌左肩左臂放射，持续2-10分钟或 更久，硝酸甘油可以缓解： 体征：多无明显体征； 辅助检查：ECG异常，心肌酶学多正常；

几种致命的胸痛 不稳定心绞痛 处理： ----供氧—开通静脉通道—监护BP、HR、P、R心 律、症状变化； ----“MONA‘’(吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林)；

几种致命的胸痛 急性心肌梗死 症状：突然发生，胸骨后中上段，剧烈持久逐渐 加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至无 名指，常伴有出汗恐惧，疼痛的性质为压 榨样濒死感，休息或含硝酸甘油不能缓解；

几种致命的胸痛 急性心肌梗死 病史：多有反复胸闷胸痛病史； 体征：皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音； 辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性 的演变； 处理：冠脉再通治疗(PCI 、溶栓)，基础治疗。

几种致命的胸痛 主动脉夹层 症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部， 常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一开始即到极 点，可有晕厥； 症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部， 常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一开始即到极 点，可有晕厥； 病史：多见于40岁以上男性，90％以上有高血压或 Marfan综合症；

几种致命的胸痛 主动脉夹层 体征：有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷等休克征 象，血压轻度下降或反而增高，颈部异常搏 动，新发杂音； 体征：有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷等休克征 象，血压轻度下降或反而增高，颈部异常搏 动，新发杂音； 辅助检查： ----UCG，CT，MRI，主动脉造影可显示真假两腔；

几种致命的胸痛 主动脉夹层 处理： ---① 降压：ACEI、CCB； ---② 抑制心肌收缩：受体阻滞剂、 恬尔心、维拉帕米； ③ 止痛镇静；

几种致命的胸痛 张力性气胸 症状：突然发生撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸 加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧； 病史：常有用力或屏气的病史；

几种致命的胸痛 张力性气胸 辅助检查：Pa02降低，胸部X线可确诊； 处理：紧急胸穿抽气，胸腔闭式引流。

几种致命的胸痛 肺 栓 塞 症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕 厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧； 病史：多有高凝倾向； 症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕 厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧； 病史：多有高凝倾向； 体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音；

几种致命的胸痛 肺 栓 塞 辅助检查：约26％的病人ECG出现SIQⅡTⅢ； 处理：溶栓(r-tPA)，抗凝，扩容。 血气分析Pa02降低； D-二聚体 胸部X线见梗死部位呈楔形致密影； 肺动脉造影和肺灌注CT显像可以确诊； 处理：溶栓(r-tPA)，抗凝，扩容。 肺 栓 塞

几种致命的胸痛 转 院 指 征 既往稳定性心绞痛突然加重； 伴胸部压榨感，出汗，血压下降； 突然胸痛，一侧呼吸音减弱或消失； 转 院 指 征 既往稳定性心绞痛突然加重； 伴胸部压榨感，出汗，血压下降； 突然胸痛，一侧呼吸音减弱或消失； 既往高血压，突发胸痛，剧烈，注射镇痛剂无效； 伴气短、紫绀、呼吸困难、咯血、晕厥； 经适当处理不能缓解；

欢迎参加第十七届山西省心血管年会 时间：2014年8月29~31日 地点：太原市五一广场山西饭店

谢谢