二代健保修法說明 行政院衛生署

大綱 全民健保之特性 全民健保目前之困境 二代健保之規劃 全民健保之改革—二代健保修法 各界關心之二代健保議題 結語

全民健保之特性 3

社會保險 vs. 商業保險 社會保險 商業保險 目的 社會安全 追求利潤 公平性 社會的公平 個人的公平 計費基礎 社區費率 經驗費率 社會保險 商業保險 目的 社會安全 追求利潤 公平性 社會的公平 個人的公平 計費基礎 社區費率 經驗費率 (量能付費) (量風險付費) 選擇性 一律納保 拒保高危險性 投保 強制 自由 政府的責任 高度介入 訂定規章與監督 4

全民健保屬社會保險的特性 公平性 保障社會每個成員不論貧富都可 一律平等獲得所需的醫療服務 社會連帶責任 以社會集體力量分擔一個人承擔的風險 量能付費 經濟能力高者負擔高、 經濟能力低者負擔低 5

全民健保的特質與內涵 憲法增修條文及全民健康保險法 風險分擔，自助、互助 全體國民 生育、疾病、傷害 去除就醫財務障礙，保障身心健康 依據 憲法增修條文及全民健康保險法 方式 風險分擔，自助、互助 對象 全體國民 事故 生育、疾病、傷害 目的 去除就醫財務障礙，保障身心健康 形態 量能負擔的社會保險制度 6

全民健保目前之困境 7

財務失衡日趨嚴重 保費負擔欠缺公平 健保收支缺乏連動 資源配置機制待建 醫療品質需求漸高 重要資訊不夠公開 藥價差問題待解決 8

健保財務逆差原因 成長率 保險收入＜國民所得＜醫療支出 保費收入成長小 健保財務 新 人口 科 重大 技 老化 傷病 健保支出負擔大 眷口數調降 費基偏低 費率8年未調 低成長 薪資 成長率 保險收入＜國民所得＜醫療支出 保費收入成長小 9

二代健保之規劃 10

緣起 民國89年8月，鑑於健保永續之重要性，本署委託國家衛生研究院，成立全民健康保險體檢小組 召集人：宋瑞樓院士 副召集人：黃達夫院長、石曜堂主任及藍忠孚校長 執行長：楊志良教授 90年2月提出體檢報告，屬短期措施者均採行或納入修法，屬中長期規劃者，建議續行研議 嗣後，即以「二代健保」為名，展開全面宏觀性之改革規劃 11

運作方式 90.7.1成立行政院二代健保規劃小組（組織架構圖如附件1） 全體委員會、工作委員會、工作分組、聯席會議、年度檢討會議 召集人：胡勝正政務委員 協同召集人：衛生署署長 執行長：賴美淑教授 委員：內政部、財政部、主計處、經建會、勞委會、研考會六部會首長及楊志良教授等六名專家學者 工作分組學者：公衛、公共政策、社會、法律、醫療、統計等各領域百餘位學者（專長領域分布圖如附件2） 全體委員會、工作委員會、工作分組、聯席會議、年度檢討會議

規劃建議 建構權責相符之健保組織體制 擴大社會多元化參與健保政策 平衡財務且提高服務購買效率 強化資訊提供以提升醫療品質 (各項規劃之基本架構如附件3-7)

全民健保之改革 --二代健保修法 14

健保改革之核心價值 品質 Accountability 效率 公平 支付制度 資訊揭露 以品質為導向 公開品質資訊 與財務報告 簡化作業 民眾 衛生署 醫界 健保局 簡化作業 財源籌措 整併監理費協二會 被保險人僅分二類 廢除轉出轉入 以家戶總所得計收 負擔公平 權責相符、擴大參與 收支連動 舉辦公民活動 增加付費者代表

二代健保修法重點 藥品交易定型化契約 差額負擔 取消返國立即加保(及停保) 論質計酬 資訊公開 品質導向 保險對象簡化僅分二類 收支連動 組織體制 擴大參與 醫療品質 資訊揭露 保險財務 其 他 藥品交易定型化契約 差額負擔 取消返國立即加保(及停保) 論質計酬 資訊公開 品質導向 保險對象簡化僅分二類 收支連動 公平負擔(家戶總所得) 權責相符 共同承擔 各界參與 (現制與二代健保之比較表如附件8) 16

全民健保法修正草案 組織體制 擴大參與

建構權責相符之健保組織體制 全民健保監理會 全民健保監理會 整併監理及費用協定二會，組織精簡 強化健保財務收支連動機制 保險費率及給付範圍之審議為該會重要職權 全民健保監理會 給付 範圍 保險費

擴大民眾參與政策 全民健保監理會審議重要事項，認有擴大參與之必要時，得先辦理相關公民參與活動。 讓保險付費者代表亦參與醫療服務給付項目（藥物給付項目）及支付標準之擬訂過程。

全民健保法修正草案 保險財務

財源籌措改革－公平、效率 1.收支連動 2.資訊透明 3.負擔公平 目 標 原 則 方法 分擔 被保險人 雇 主 政 府 1.可負擔性 目 標 1.可負擔性 2.社會正義 原 則 1. 擴大民眾參與給付範圍及保險費分擔決策。 2. 政府與雇主依固定責任分擔保險費。 3. 取消保險對象類別分類。 4. 民眾依家戶總所得繳納保險費。 方法 分擔 被保險人 雇 主 政 府

保費負擔：人民當家，政雇有責 保險經費 被保險人分擔部分 法 定 政 府 主 收 分 入 擔 部 雇 菸彩 品券 健分 康配 捐 超過上限以上限計 保險費＝所得總額 × 保險費率 未達下限以下限計 榮耀因分享而增加 責任因分擔而減輕

最近3年名目 國內生產毛額 平均成長率(GDP) 最近3年全國個人 醫療保健支出平均 成長率(NHE) 保險經費分擔：政府部分 新制元年： 　前1年之保險精算在收支平衡且維持一個 　月安全準備之情況下， 　政府應分擔之保險費補助款× (1+成長率) 以後年度： 前1年政府應分擔之保險經費× (1+成長率) 政府應分擔之經費，全數由中央政府編列預算支應。 1 ─ 2 ﹝ 最近3年名目 國內生產毛額 平均成長率(GDP) + 最近3年全國個人 醫療保健支出平均 成長率(NHE) ﹞ 成長率=

保險經費分擔：雇主部分 /3 + ( ) 該年各雇主支付受雇者之薪資總額×雇主負擔率 雇主負擔率： 保費新制實施前三年，本保險精算收支平衡 雇主負擔率： 保費新制實施前三年，本保險精算收支平衡 且維持一個月安全準備之情況下，分別依下 列公式計算後的平均比率 薪資總額 (前第3年) 雇主應分擔保險費 + (前第2年) 雇主應分擔保險費 (前第1年) 雇主應分擔保險費 ) /3 ( 雇主負擔率= 雇主負擔與被保險人負擔連動，雇主負擔率每三年檢討一次

家戶計費方式 家戶總所得×費率＝保險費 超過上限 需論口計費 戶中每人平均保險費超過上限， 以上限計收，至多4人 上限 下限 上下限之間者 以戶計費 不論口數 家戶總所得×費率＝保險費 (與薪資所得比較表如附件9) 低於下限 需論口計費 戶中每人平均保險費未達下限， 以下限計收，至多4人

被保險人分類方式 不需辦理轉進、轉出，行政手續大為簡便。 取消保險對象6類14目之分類，且不再區分「被保險人、眷屬」，一律改稱為「被保險人」。 被保險人分類： 第一類： 依所得稅法規定，應申報或繳納綜合所得稅之納稅義務人，及與其合併報繳綜合所得稅之配偶暨受其扶養親屬。 現役軍人、托兒所、幼稚園、國民中小學之教職員，及其配偶與受其扶養親屬。 第二類：無需申報或繳納綜合所得稅之被保險人。

保險費計收、預繳、結算 結算 (補繳或退費) 經金融機構 給付單位 按月 就源扣繳 彙繳保險人 保險人預開繳款單 經代收單位 按月 結算 (補繳或退費) 經金融機構 按月 彙繳保險人 給付單位 就源扣繳 按給付所得保險費率 保險人預開繳款單 經代收單位 按月 向保險人繳納 依戶內計費人口下限金額 義務役男、低收入戶、榮民等政府補助款

保費新制之影響評估 政府方面 雇主方面 被保險人方面 受每年GDP成長率及NHE成長率之影響，若兩者之平均成長率與健保醫療費用成長率相近，則長期趨勢預估，政府負擔之占率，與現制相當。 雇主方面 隨用人費用而變動，且每3年與被保險人之負擔併同檢討，依長期趨勢預估，雇主負擔之占率，呈微幅下降趨勢。 被保險人方面 未來由監理會審議費率及上下限金額，而二者相互關聯。 整體而言，所得較高者、 家戶口數較少者，保費負擔相對會增加；單薪家庭、扶養親屬較多之家庭，保費負擔相對會較現行減輕，更加落實量能負擔。

全民健保法修正草案 醫療品質 資訊揭露

提升醫療品質 強調論質計酬，導正不當醫療行為。 給付項目與支付標準之訂定及修正，應以確可促進人體健康之項目為考量，且不違反醫療倫理 。 高危險及可能被不當使用之醫療及藥物，應經事前審查。

落實資訊揭露 明定保險人與保險醫事服務機構應定期公開與本保險有關之醫療品質資訊。 明定保險醫事服務機構應提供健保之相關財務報告，並且對外公開。 公開之內容與方式等，由主管機關與專家學者及相關團體共同研定。

全民健保法修正草案 其 他

久居國外回國就醫須等待四個月 曾有加保紀錄而久居國外者，返國時馬上就可以投保，造成「平時不繳保費， 有病回國就醫」之不公平現象。 增訂限制「二年內」曾有加保紀錄者，返國方可立即加保，以適度保障留學生及海外工作者之就醫權益，並解決上開不合理現象之情形。

差額負擔 新藥及新特材成本較高，若一概不予給付，將增加民眾負擔。而實施差額負擔，民眾只需負擔其差額部分，增加民眾就醫選擇。 差額負擔之品項及其實施之時間，將由健保局送請全民健保監理會討論，經本署核定後公告實施。 實施前 實施後 民眾 全額 自付 民眾 負擔 ＞4萬元 約6~10萬元 健保 給付 *19940元 *以未塗藥支架為給付上限。

藥品交易定型化契約 領取健保藥費達一定金額以上之「特約醫事服務機構」及「藥品供應商」 ，於藥品交易時應簽訂定型化契約，遵守主管機關所規定應記載及不得記載之事項。 期使藥品交易更合理透明，保障醫藥雙方應有權益。 讓健保局未來辦理藥價調查，可以取得藥品市場交易正確資料，使藥價調整更符合實際，進而將藥價差控制在合理之範圍內。

共同監督機制 為維護全民健康保險之制度運行及資源合理利用。 本法所定罰則，由非政府機關（構）之人員舉發而處分確定者，得予以獎勵。 由罰鍰金額中提撥10％以內作為獎勵經費。 36

全部條文修正 現行健保法，共97條 新修法草案，共99條 新增30條 刪除34條 變更內容64條 維持內容5條

各界關心之二代健保議題 38

一般輿論之疑慮 新制保費計算為何以「總所得」而非「淨所得」 對薪資所得者而言更不公平嗎? 有人不用繳所得稅，是否亦不需繳交健保費？

四、結 語 40

大家的健保，大家來決定 理性地討論，審慎地修訂 全力求共識，改革向前進 41

附件 1.二代健保組織運作架構圖 2.二代專家學者專長領域分布圖 3.保費改革規劃之基本架構 4.保險治理規劃之基本架構 5.強化品質盡責規劃之基本架構 6.資源配置規劃之基本架構 7.公民參與規劃之基本架構 8.現制與二代健保比較表 9.薪資所得與家戶總所得比較表 42

組織運作架構圖 附件1 議題設定 擬具方案 細部規劃與衝擊評估 委員共十五名 工作分組 全體委員(工作委員＋六部會首長) 召集人 政務委員胡勝正 工作委員（九位） 九十年 政策評估 綜合組 體制財務 規劃組 醫療分配 規劃組 統計 分析組 議題設定 政策評估組 經濟財務組 醫療分配組 醫療品質分組 資源配置分組 公平效率分組 公民參與組 統計分析組 九十一年 工作分組 擬具方案 政策評估與 組織體制組 經濟財務組 負擔公平分組 新制保費分組 市場績效分組 醫療分配組 醫療品質分組 資源配置分組 公民參與組 統計分析組 細部規劃與衝擊評估 九十二年 九十三年 議題整合

參與專家學者專長領域分布圖 （92年） 11% 38% 27% 24% 附件2 社會 （社福、政策） 法律 公衛、醫療 財政經濟 社會（社福、政策） 社會 （社福、政策） 一、行政院二代健保規劃小組自90年7月成立以來，在其工作委員會下，成立政策評估與組織體制、經濟財務、醫療分配、公民參與及統計分析等五大功能分組，除衛生署及健保局幕僚人員外，網羅各界學有專精之跨領域、跨學門之專家學者從事規劃工作。 二、上圖總計74位專家學者，其領域係以專門技術或所屬系所為主。 三、資料截止日期92.12.31 44

保費改革規劃之基本架構 附件3 三大目標：負擔公平、行政簡便、財務平衡 基本原則 分擔方案 1.資方與政府依固定責任負擔保費 2.保險對象代表共同決定給付範圍及保費負擔 3.保險對象轉換工作時免辦理轉出、轉入手續 4.取消不同職業別自行負擔及政府補助比率之規定 5.保險對象依所得高低繳費 基本原則 分擔方案 保險對象 僱用單位 政府 1.權利義務相對稱： 保險對象代表共同決定全民健保給付 範圍及總醫療費用金額（含部分負擔 金額），總醫療費用扣除部分負擔金 額、政府與資方依固定責任應分擔保 險費後之餘額，依全國家戶所得總額 計算費率。 2.分攤方式： 各家戶（以所得稅申報戶為單位） 依此費率及其家戶所得總額計算其應 分擔保險費，並設定每人每年保險費 分擔的上、下限標準 1.基準： 以新方案實施前三年全國 資方每年所分擔全民健保 醫療費用金額，占全國僱 用單位總薪資費用的三年 平均比率為基準。 2.以後年度調整： 依上述固定平均比率及僱 用單位總薪資費用金額， 計算資方應分擔之金額 1.基準： 以新方案實施前一年政府 分擔的全民健保醫療費用 為基準。 2.以後年度調整 （按下述成長率指標）： 1/2（前三年名目 GDP平均成長率）+ 1/2（前三年全國個人 醫療保健支出平 均成長率）

保險治理規劃 之基本架構 附件4 衛生署 全民健保決策/政策諮詢單位 健保特約醫事 服務機構聯盟 全民健保執行單位 公民參與之 推動與辦理 爭議審議機制 確保機制 醫療品質 裁決機制 總額爭議 總額爭議裁決 全民健保決策/政策諮詢單位 /幕僚小組 其他應有之機制 配置機制 醫療給付 評估機制 醫療科技 公民參與機制 費用協定機制 費率決定機制 費用協商 健保特約醫事 服務機構聯盟 意見回饋 委由公正團體 辦理公民參與 醫療科技評估HTA 全民健保執行單位 公民參與之 推動與辦理

強化品質盡責規劃之基本架構 附件5 1.清楚角色與責任 2.明確的預期成效 讓專業 盡責 3.在可獲得的資源與應達 成的成果之間取得平衡 可靠的 服務醫 療體系 持續的 改善與 學習 4.成果導向的績效測量 1.瞭解並提供民眾需要的 醫療品質資訊 醫療品 質資訊 公開 2.管制負面的醫療相關資 訊 3.生產、報告、運用、轉 化、傳播績效測量結果

資源配置規劃之基本架構 附件6 醫療科技評估機制（HTA） 健保決策機關 健保資源配置小組 民間團體 健保業務執行單位 醫療專業團體 提案 （3） （1） （2） 民間團體 （4） （5） 醫療專業團體 （6） 提案 決議

依不同行動者設計參與健保政策的管道與模式 附件7 公民參與規劃之基本架構 依不同行動者設計參與健保政策的管道與模式 提供可讀、公開、客觀之資訊 雙向及內部意見溝通 自然人 法人 職業 團體 專業 團體 非營利 組織 病友 團體 公民會議：邀請不具健保專業知識民眾，事前提供其充分健保相關資訊以進行討論與溝通，民眾就其共識觀點撰寫報告。 法人論壇：以系統且全面性收集重要法人團體資訊，針對特定健保議題，以面訪及問卷調查方式先彙集有關意見資料，並召開會議，希望能藉由議題內容的說明及意見交換，讓各個法人團體能相互討論、交流意見，其結論以茲作為二代健保規劃之參考。 審慎思辨民調：融合民意調查、 團體討論以及觀測受訪者參與民調前後改變的改良式民調 公民參與制度設計(含議題與方式選擇)

健保現制 vs. 二代健保 附件8 健保現制(1代) 改革方向(2代) 費基 計費 單位 保險經費分擔 財務 影響 1.受雇者以經常性薪資;雇主以營利所得;專技人員以執行業務所得。 2.無固定所得者自行申報。 3.地區人口、低收入戶、義務役、替代役以平均保險費計收。 1.綜所稅之各類所得 2.現行免稅之軍教人員薪資所得 計費 單位 被保險人，依附之眷屬則論口計費 所得稅申報戶 保險經費分擔 依健保法27條，由政府、雇主、被保險人按比率分擔 1.政府依一定公式之成長率負擔； 2.雇主依一定公式計算保險經費，並與被保險人負擔連動； 3.其餘由被保險人依家戶總所得分擔 財務 影響 1.監理費協二會獨立，不利收支連動 2.若未依法調整費率，短絀逐年擴大 二會合一，收支連動，可維持收支平衡

健保現制 vs. 二代健保 附件8-1 健保現制(1代) 改革方向(2代) 保險 對象 依身分別，分成6類14目 取消6類14目之分類 行政 效率 遇有轉換工作，或者調整薪資，均需辦理轉入、轉出或調整投保金額等異動手續。 無論轉換工作或者調整薪資，均無需再辦理任何異動手續。 公民 參與 僅限於現行體制內之民眾參與機制 擴大民眾參與給付範圍及保險費分擔之決策，並引進多元的民眾參與管道 醫療 品質 未於健保法明定品質資訊公開，惟健保局已於其網站揭露相關資訊 1.支付制度以品質為導向，強調論質計酬 2.明定保險人與醫事機構定期揭露品質及財務資訊

薪資所得 vs. 家戶總所得 薪資所得 家戶總所得 範圍 比較 薪資所得約占總所得的六成 依家戶所得高低負擔保費，較符合量能負擔 附件9 薪資所得 vs. 家戶總所得   薪資所得 家戶總所得 範圍 以經常性薪資(工資)為計算基礎 以全戶總所得（薪資、利息、營利所得、執行業務所得、股利、財產交易所得、租賃所得等）為計算基礎 比較 薪資所得約占總所得的六成 依家戶所得高低負擔保費，較符合量能負擔 採總所得計費，費基較大