溶血性贫血患者的护理

病史及定义

什么是贫血? 什么是溶血性贫血？

定义 “贫血”(Anemia)是指外周血液中单位容积内血红蛋白（Hb）浓度、红细胞计数（RBC)和（或）血细胞比容（HCT)低于相同年龄、性别和地区的正常标准。一般认为在平原地区，男性Hb<120g/L、RBC＜ 4.5x10¹²/L 及（或）HCT＜0.42，女性 Hb<110g/L、 RBC＜ 4.0x10¹²/L 及（或）HCT＜0.37就可诊断为贫血。

溶血（Hemolysis） 红细胞破裂，血红蛋白逸出称红细胞溶解，简称溶血。可由多种理化因素和毒素引起。在体外，如低渗溶液、机械性强力振荡、突然低温冷冻（-20℃～—25℃）或突然化冻、过酸或过碱，以及酒精、乙醚、皂碱、胆碱盐等均可引起溶血。

溶血性贫血定义 溶血性贫血就是主要由于红细胞寿命缩短、破坏增加，骨髓造血功能不足以代偿红细胞的损耗而发生的贫血。

定义 自身免疫性溶血性贫血（Autoimmune hemolytic anemia，AIHA）系体内免疫功能调节紊乱，产生自身抗体和（或）补体吸附于红细胞表面，通过抗原抗体反应加速红细胞破坏而引起的一种溶血性贫血。

病史介绍 患者 周云 女 35岁 确诊自身免疫性溶血性贫血三年，复查 患者 周云 女 35岁 确诊自身免疫性溶血性贫血三年，复查 患者在2009年9月因“面色暗黄20余天，乏力头痛3天”至广州军区总医院就诊，查血常规示贫血伴网织红计数增高，胆红素增高，以间接胆红素为主，直接抗人球蛋白试验阳性，骨穿提示增生性贫血，确诊自身免疫性溶血贫血，予地塞米松（10mg dl—8）后患者好转。出院后患者口服激素治疗（地塞米松4.5mg qd），并逐渐减量，1月后患者再次发病，至武汉市中南医院就诊继续激素（强的松 60mg）1周后好转出院。出院后患者自服中药治疗，并将激素逐渐减量（美卓乐，每周减1/4片）至停药。

2011年12月底，患者无明显诱因发现尿色伴乏力，身目黄染，开始为浓茶色，后变为酱油色至洗肉水样，于2012年1月14至武汉市中南医院就诊，使用地塞米松（20mg dl—4）治疗后效果不明显，于1月19日起使用甲强龙（1g dl—3）+丙种球蛋白（1g/kg 56g dl—2）治疗并用小剂量维持（甲强龙 40 mg qd）后，患者尿色继续加深，遂加用免疫抑制剂（环磷酰胺 800mg qw 连续2周）并行血浆置换（1月21日—1月23日，2月2日—2月5日），后患者尿色变浅（浅黄色），黄染较前减轻，乏力好转，于2012年2月6日入我院血液科进一步治疗，入院后予小剂量激素（甲强龙 60mg）同时予补充造血原料、护肝、护胃、补钙、预防骨质酥松、抗感染等辅助治疗，并于2月8日起予免疫抑制剂（美罗华 100mg dl；500mg d8）治疗。

住院期间患者突发左下肢肿胀疼痛。考虑为左肢侧股总静脉、腘静脉血栓形成，且出现尿色加深，网织红计数急剧上升，溶血加重，遂于2月10日起予大剂量激素（甲强龙 200mg qd dl—5）+丙种球蛋白（0.4g/kg 25g qd dl—5）及水化、碱化治疗，并行溶栓（爱通立），抗凝（克赛、华法林、潘生丁）治疗，血栓消退，继续予抗凝及激素（逐渐减量至口服美卓乐 40mg qd）治疗，病情好转出院。出院后继续服用激素治疗。现来我院复查，门诊以“自身免疫性溶血性贫血”收入。

病因及分类 、 、

病因 溶血性贫血的病因主要分为两大类： 红细胞内在缺陷 外在因素的损伤

红细胞 酶： 1、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏G6PD 内在缺陷 2、丙酮酸激酶（PK）缺乏 膜： 1、遗传性球形红细胞增多症 2、遗传性椭圆形红细胞增多症 红细胞 酶： 1、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏G6PD 内在缺陷 2、丙酮酸激酶（PK）缺乏 Hb： 1、海洋性贫血 2、异常血红蛋白病

红细胞外在因素损伤 膜的免疫因素 膜的非免疫因素

免疫因素 4、药物免疫性溶血性贫血 1、自身免疫性溶血性贫血 2、新生儿溶血 ABO血型不合 Rh血型不合 3、输血后溶血 5、阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)

人工心肺，人造瓣膜 微血管性溶血性贫血 细菌、病毒 、蚕豆 1、物理因素：大面积烧伤（高温） 非免疫因素 2、化学因素: 砷化物、苯肼、铅 非免疫因素 2、化学因素: 砷化物、苯肼、铅 3、生物因素:蛇毒、疟疾、黑热病、 细菌、病毒 、蚕豆 4、机械性：弥散性血管内凝血

病因 自身抗体免疫性溶血： 1 、原发或继发于各种潜伏伴存疾病：淋巴增殖性疾病（慢淋、淋巴瘤、骨髓 瘤），自身免疫性疾病（狼疮，类风关，溃结，病毒感染）。

2、 药物性溶血性贫血：四环素、链霉 素、磺胺，青霉素、头孢菌素， 异烟肼、利福平、对氨水杨酸，氨基比林、非那西汀，安他唑林、安乃近、氟尿嘧啶，氟达拉宾，α甲基多巴、左旋多巴、苯妥英钠、氯丙嗪、利眠宁、奎尼丁、奎宁、噻嗪类

临床表现 一、急性溶血 ：多见于血管内溶血。 1、寒战与高热，可伴有不同程度的烦躁不安、胸闷、谵妄、神志不清； 2、四肢、全身骨头、腰部与腹部疼痛，亦可有恶心、呕吐、腹胀； 3、肾脏损害，可有尿少或无尿，高钾血症等；

4、血压下降，心率增快，呼吸急促，甚至休克； 5、出血倾向与凝血障碍，大量红细胞破坏可以消耗血液内的凝血物质，发生去纤维蛋白血症综合征导致明显出血倾向，血红蛋白尿，为严重血管内溶血的指证 6、贫血加重、黄疸加深； 7、肝脾肿大。

二、慢性溶血 ：多见于血管外溶血，也可见于慢性血管内溶血。 起病缓慢，以贫血、黄疸、肝、脾肿大三大症候为特征，无血红蛋白尿。高胆红素症并发胆石症及肝损。可有急性发作，为溶血危象。也可出现一时性的骨髓衰竭，称再障危象。 慢性重度HA时，骨骼变形。

诊断及治疗

溶血性贫血的诊断检查 一般检查：①血象；②骨髓象；③血浆或血清；④尿；⑤免疫指标；⑥其他，包括心肺肝肾功能等检查 特殊检查：①直接coombs试验；②间接coombs试验；③冷凝集素试验；④当-兰试验；⑤酶处理RBC凝集试验；⑥自身红细胞抗体血型抗原特异性鉴定

体格检查 2012年8月10日入院时 T:36.1℃ P:99 次/分 R:20次/分BP:113/80mmHg ，巩膜轻度黄染，其它体征均无异常。

辅助检查 2009年9月在人民解放军广州军区总医院确诊为自身免疫性溶血性贫血 2012年8月11日，血常规＋网织红细胞： 白细胞：12.20(4.00-10.00)x109/L， 红细胞计数：3.28↓(3.50-5.00)x10¹²/L， 血红蛋白：99.6↓(110.0-150.0)g/L， 血小板计数：289.0(100.0-300.0)x109/L， 网织红细胞（%）：16.90%（0.5-1.5）↑ 网织红细胞（#）：0.566↑（0.024-0.084）x10¹²/L， º

辅助检查 直接胆红素13.00↑(0.00~6.80)umol/L， 直接抗人球蛋白实验（coombs）：IgG阳性,C3d阴性 ；尿胆红素：阴性 生化特检：游离血红蛋白：225.00↑(10.00~100.00)mg/L

治疗后 血常规： 白细胞：10.62x109/L， 红细胞计数：3.10↓x10¹²/L 血红蛋白：112g/L 网织红细胞（%）： 31.20%↑ 网织红细胞（#）：0.835x10¹²/L↑ 肝功能： 总胆红素30.6↑umol/L 直接胆红素8.90↑umol/L

网织红细胞 网织红细胞计数（尤其是网织红细胞绝对值）是反映骨髓造血功能的重要指标。既用于贫血的鉴别诊断和分类，也用于评价治疗反应。 临床意义：①判断骨髓红细胞造血情况；②观察贫血疗效；③骨髓移植后监测；④网织红细胞生成指数（RPI）

诊断及鉴别诊断 2012年2月患者来我院治疗，查血常规示贫血伴网织红细胞计数增加，胆红素增加，以间接胆红素为主，coombs试验阳性，骨穿提示增生性贫血。有溶血性贫血及骨髓代偿增生不足的表现，激素治疗有效，诊断明确，故无需鉴别诊断。

直接抗人球蛋白试验 （coombs）试验 为诊断自身免疫性溶血性贫血（AIHA）的重要依据。 它是指测定吸附在红细胞膜上的不完全抗体和补体较敏感的方法。 实验注意事项：检查前应空腹，用肝素或EDTA抗凝血做。

CT诊断 1、双肺下叶背段少许感染。 2、右侧胸膜少许增厚。

治疗 1、糖皮质激素治疗。为治疗温抗体型AIHA的主要药物。 2、大剂量静脉滴注丙种球蛋白治疗。 3、免疫抑制剂治疗，可与激素同用。 4、脾切除。 5、血浆置换：治疗无效的危重病例。 6、输血。 7、继发性自身免疫性溶血性贫血应积极寻找病因，治疗原发病。

结合病例 患者从确诊至到我院就医之前用过的治疗方案为：激素治疗，丙种球蛋白+激素联合治疗，免疫抑制剂（环磷酰胺）治疗及血浆置换。2012年2月6日入我科后给与了小剂量激素同时补充造血原料，护肝、护胃补钙、预防骨质疏松、抗感染等辅助治疗。2月8号予免疫抑制剂（美罗华）治疗。此次复诊，给予了美罗华治疗后，先给予丙种球蛋白25g冲击治疗，由于病情并未控制，后与甲强龙500mg静脉滴注联合治疗，辅以护胃、补钙，补充造血原料，消炎等治疗。病人病情逐渐好转，现已出院，出院后继续激素治疗，口服美卓乐40mg，1/日。

美罗华 免疫抑制剂美罗华(利妥昔单抗)，是全球第一个被批准用于临床治疗非霍奇金淋巴瘤（NHL）的单克隆抗体，为CD20单抗。

美罗华 利妥昔单抗（美罗华）是一种嵌合鼠/人的单克隆抗体，该抗体与纵贯细胞膜的CD20抗原特异性结合。其抗与B淋巴细胞上的CD20结合，可引发B细胞溶解的免疫反应。 用法：每平方米体表面积375 mg，静脉给入，每周1次，共4次。滴注本药60分钟前可给予止痛药和抗过敏药。用药过程中可给予病人氧气吸入和心电监护。 用量：美罗华500mg加入生理盐水500ml中稀释，配置的浓度为1mg/ml,首次滴入速度为50 mg/h，随后可每30分钟增加50 mg/h，最大可达400 mg/h。

美罗华 不良反应：首先表现为发热和寒颤，主要发生在第一次滴注时，通常在2个小时内。其他随后的症状包括恶心，荨麻疹/皮疹，疲劳，头痛，瘙痒，支气管痉挛/呼吸困难，舌或喉头水肿（血管神经性水肿），鼻炎，呕吐，暂时性低血压，潮红，心律失常，肿瘤性疼痛。其次常见的是原有的心脏病，如心绞痛和充血性心力衰竭加重。用药的不良反应随着滴注的继续而减轻。　少数病人发生出血性副作用（如凝血障碍等），常常是轻微和可逆性的。

护 理

护 理 休息与运动 病情观察 用药护理 饮食指导 下肢静脉血栓的预防及护理 心理护理

休息与运动 轻度：适当运动，不加重症状为主 预防跌倒。 严重：卧床休息，给予氧气吸入。

病情观察 了解实验室检查结果 贫血、黄疸有无加重。 尿量、尿色，记入24h尿量。 警惕：急性肾衰竭

用药的护理 正确的指导用药 糖皮质激素:口服时，应在饭后服用 不可自行停药或减药 预防感染及骨质疏松 免疫抑制剂：严密观察副反应 美罗华

初次使用，应50mg／h，60分钟后，每 30分钟增加50mg／h。 常见副反应：发热和寒颤、恶心、荨麻疹/皮疹、头痛、瘙痒、支气管痉挛/呼吸困难、舌或喉头水肿（血管神经性水肿） 、呕吐、暂时性低血压、潮红、心律失常。

饮食指导 高蛋白，高维生素 多食绿色蔬菜和含铁量高的食物 多饮水，勤排尿 减少酸性食物及氧化性药物的摄入

酸性食物：猪肉、牛肉、鸡肉、蛋黄、鲤鱼、鳗鱼、牡蛎、干鱿鱼、虾、白米、花生、啤酒等 ，避免浓茶。 氧化性药物：维生素C、阿司匹林、 苯巴比妥、磺胺等。

下肢静脉血栓的预防及护理 1、长期卧床，缺乏活动。 2、血液成高凝状。 3、静脉置管。 ﹖

下肢静脉血栓的预防及护理 卧床休息，避免剧烈活动。 抬高患肢20-30°，同时膝关节微屈15°。 严禁按摩，避免血栓脱落。

观察患肢皮温 、肤色，患肢周径，及远端动脉搏动。

溶栓治疗时应观察有无出血情况。 警惕肺栓塞：若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咯痰带血等应引起高度重视。

预防 避免在下肢输液。 适当活动，避免保持同一姿势过久。 饮食清淡，高蛋白、高维生素。 禁烟。 长期卧床患者，应抬高下肢，避免膝下垫枕，并做功能锻炼。 使用弹力袜。

心理护理 保持心情舒畅，避免精神紧张、劳累加重溶血。 充分的解释和安慰，关心患者。 预见性的护理

健康指导 饮食指导。 适当锻炼。 避免劳累、感染等加重病情的因素。 重在预防，指导患者自我检测。

谢谢