实验诊断学 laboratory diagnostics

general examination of blood 血液一般检查 general examination of blood 选择检验项目（筛选） 临床 分析检验结果 进一步选择检验项目（鉴别、诊断） 诊断

RBC neutrophil hematocyte eosinophil （45%） WBC basophil blood monocyte platelet lymphocyte Fg plasma water （55%） serum solid element

1.外周血计数blood cell count 红细胞计数erythrocyte count 方法method 正常参考值reference interval 临床意义clinical significance 白细胞计数leukocyte count 血小板计数platelet count 网织红细胞计数reticulocyte count

1)血细胞计数方法 (1)手工法(白细胞计数) 1)血细胞计数方法 (1)手工法(白细胞计数) 0.38ml稀释液 充分混匀 20ul血液 充池、静止 镜下计数

Neubauer计数盘

3mm WBC WBC WBC WBC 1mm 计算：WBC/L=N/4×10×106×20

(2)自动血液分析仪automated hematology analyzer,AHA 电阻抗法血细胞分析仪的原理principal of coulter hematology ststem 直方图histogram

电阻抗方法的检测原理 电脉冲信号

erythrocyte histrogam 干扰因素： 红细胞聚集 红细胞溶解 大、小红细胞 血小板聚集 巨大血小板 冷球蛋白 白细胞极度增高 erythrocyte histrogam normalcyte microcyte macrocyte 36 360 fl

leukocyte histogram 试剂反应前后细胞形态的变化 L M N 35 90 160 450 fl 干扰因素： 白细胞团块或破坏 冷球蛋白 单克隆蛋白 有核红细胞 血小板团块 未溶解红细胞 试剂反应前后细胞形态的变化 L M N 35 　90 　 160 450 fl

platelet histogram 干扰因素 血小板聚集 巨大血小板 白细胞碎片 红细胞碎片 冷球蛋白 小红细胞 2 20 fl

2)红细胞计数临床意义 正常参考范围：女（3.5~5）×1012/L 生理性变化 ①年龄与性别的差异 ②精神因素 ③剧烈体力运动和劳动 ④气压降低 ⑤妊娠中、后期

病理性变化 （1）红细胞和血红蛋白量减少：在临床最常见于各种原因的贫血anemia。 ①急性、慢性红细胞丢失过多：如各种原因的出血。 ②红细胞寿命缩短：如各种原因的溶血 ③造血原料不足 ④骨髓造血功能减退

（2）红细胞增多 ③相对性红细胞增多 脱水、利尿剂 ①原发性红细胞增多：见于真性红细胞增多症、良性家族性红细胞增多症等。 ②继发性红细胞增多：常见于可以引起低氧血症的疾病：心血管病、肺疾病、异常血红蛋白病。 肾上腺皮质功能亢进（库欣病），可能与皮质激素刺激骨髓使红细胞生成偏高有关、药物肾上腺素、糖皮质激素、雄激素等。 ③相对性红细胞增多 脱水、利尿剂

３) 粒细胞计数临床意义 粒细胞池granulocyte pool 早幼粒 晚幼粒 分叶核 循环池 逸出血 分裂池 成熟池 贮备池 管，进 原粒 中幼粒 杆状核 早幼粒 晚幼粒 分叶核 循环池 逸出血 分裂池 成熟池 贮备池 管，进 边缘池 入组织 骨髓约10天 血液约 组织 Bone marrow 10h 1~2天 Circulating pool Mitotic pool Maturation pool Storage pool Margin pool

正常参考范围：（4~10）×109/L 白细胞增高 暂时性：严寒暴热，边缘池释放 持续性：化脓性感染或晚期肿瘤，贮备池粒细胞入血；慢性粒细胞白血病，核分裂池增大、细胞周期延长、血运转时间延长。  白细胞减低 暂时性：伤寒可能与细菌内毒素抑制骨髓释放成熟粒细胞入血。 持续性：原发性和继发性再生障碍性贫血，骨髓粒细胞生成不足；系统性红斑狼疮、脾功能亢进，粒细胞破坏过多。

2.血红蛋白测定 determining the concentration of hemoglobin 方法method 氰化高铁血红蛋白法hemiglobincyanide (HiCN)method Hemoglobin Structure

THE NORMAL HUMAN HEMOGLOBENS Hemoglobin Globin Chains Major Source Embryo Neonate Adult % Gower1 ζ2/ε2 Yolk sac 50 Gower2 α2/ε2 25 Portland ζ2/γ2 Hb F α2/Gγ2a Liver,spleen 75 ＜1 α2/Aγ2 Hba α2/β2 Bone marrow 97 HbA2 α2/δ2 3

临床意义：与红细胞计数相似，但对贫血程度判断的准确性优于红细胞计数。 参考范围： 成年：男性120～160g /L 女性：110～150g/L 新生儿：170～200g/L 老年（70岁以上）： 男性：94.2～122.2g/L 女性：86.5～111.8g/L 临床意义：与红细胞计数相似，但对贫血程度判断的准确性优于红细胞计数。

layer after blood centrifuged 3.红细胞比容 hematocrit(packed cell volume) definition： Relative volume of blood occupied by erythrocytes. An average figure for humans is 45 per cent, i.e. A packed red cell volume of 45ml in 100ml of blood. layer after blood centrifuged

Hematocrit 手工法 AHA 参考范围： 临床意义： 微量法：男性0.47±0.04 女性0.42±0.05 Centrifuging Hematocrit is % of total volume made of cells AHA HCT=RBC×MCV 参考范围： 微量法：男性0.47±0.04 女性0.42±0.05 临床意义： 　用于判断贫血及计算红细胞3个平均指数

4.红细胞三个平均指数erythrocyte indices Mean corpuscular volume MCV=Hct×103×1012/RBC （fL） 正常参考值：80~90fL mean corpuscular hemoglobin MCH=Hb×1012/RBC（Pg） 正常参考值：27~32Pg mena corpuscular hemoglobin concentration MCHC=Hb/Hct 正常参考值：320~360

贫血的形态学分类 类型 MCV(fl) MCH(pg) MCHC (%) 病因 大细胞性贫血 >100 >31 32-36 巨幼贫等 正常细胞性贫血 82-95 27-31 32-36 再障等 小细胞低色素性 <80 <27 <32 缺铁贫等 贫血 单纯小细胞性 <80 <27 32-36 慢性感染、 贫血 炎症等

red blood cell volume distribution width, RDW 5.红细胞体积分布宽度 　red blood cell volume distribution width, RDW 　　　由血液分析仪根据红细胞体积的直方图导出，反映所测标本中红细胞体积大小的异 质程度，常用变异系数（CV）表示。它比血涂片上红细胞形态大小不均的观察更为客观和准确。 参考范围： 成人：11.6%～14.6%

临床意义： 1)进行贫血形态学新的分类 1983年Bessman提出用MCV和RDW 作为贫血的形态学分类的新指标，如果配合红细胞直方图，则更有助于判断贫血的病情和疗效。 2)缺铁性贫血（iron deficiency anemia, IDA）的筛选诊断和疗效观察 RDW增大：对缺铁性贫血诊断的灵敏度达95%以上，但特异性不强。 3)鉴别诊断 缺铁性贫血RDW一般增高，而轻型β-珠蛋白生成障碍性贫血RDW一般正常。

Erythrocyte sedimentation rate(ESR） 6.红细胞沉降率 Erythrocyte sedimentation rate(ESR） The ESR measures the distance a red blood cell falls in a vertical tube over a given period of time. 血沉过程一般分为3期： 缗钱状红细胞形成期：一般要经过数分钟至10min 快速沉降期：形成缗钱状红细胞以等速下降，约40min 细胞堆积期：又称缓慢沉积期或挤紧期，此时红细胞堆积在试管底部。

血沉影响因素： 影响离体血液红细胞沉降的理化因素较为复杂。 1)红细胞：数量、表面积、厚度、直径和血红蛋白量有关。影响红细胞缗钱状形成主要因素有： 2)血浆中各种蛋白的比例 与总蛋白浓度无关。白蛋白带负电荷，细胞相互排斥，不利于红细胞缗钱状的形成，使红细胞沉降速度减缓；而大分子蛋白，如纤维蛋白原、急性反应蛋白、免疫球蛋白和巨球蛋白等以及胆固醇、甘油三酯，能促进红细胞缗钱状的形成，加快红细胞的沉降。 参考范围：(魏氏法) 18~50岁：男性0～10mm/h，女性0～20mm/h。 >65岁：血沉正常上限增加5～10mm/h

优势：简单、易行，常用的、经验性的检查。 缺点：缺乏特异性。 临床意义： 优势：简单、易行，常用的、经验性的检查。 缺点：缺乏特异性。 注意： 考虑其他因素 血沉显著增高有临床意义 轻微增加常难以解释

血沉加快的原因 妊娠 在怀孕期间增加，第3个月时最佳 感染 急性和慢性感染，包括结核 注意：在HIV感染时ESR也增加 结缔组织疾病 类风湿、SLE、多发性风湿多肌痛、血管炎；ESR是非常有用的疾病活动性非特异性检测指标 其他炎症性疾病 炎症性肠病、结节病、心肌梗死后 肿瘤 肿瘤扩散、NHL、HL和M蛋白血症

7. 网织红细胞计数 reticulocyte(Ret） 晚幼红细胞脱核后到完全成熟红细胞间的过渡细胞，其胞质中残存非变性嗜碱性物质核糖核酸（ribomucleic acid，RNA），经煌焦油蓝（brilliant cresyl blue）等活体染色后，嗜碱性物质凝聚成蓝黑色颗粒，颗粒与颗粒连缀成线而得名。体积通常一般为7～9μm。 ICSH分为4型:正常周围血Ⅲ型网织红细胞约为0.2～0.3，IV型约0.7～0.8，但骨髓红系明显增生时，可出现I型和II型网织红细胞。

检测方法： 1)普通光学显微镜法 用活体染色（煌焦油蓝等染液）方法显示红细胞内网状结构 2)网织细胞计数仪法 用荧光染料（如吖啶橙、派若宁-Y、噻唑橙）使含RNA的网织红细胞着色，用流式细胞仪（flow cytometry，FCM）计数并计算出网织红细胞的百分比。 3)血液分析仪法 原理与网织细胞计数仪法相似。 相对值 0.005~0.015 绝对值 (24~84)×109/L

血液分析仪法 最新血液分析仪，采用流式细胞法也可对Ret作分类计数，并提供与网织红细胞相关的多个参数： 红细胞绝对值（Rct） 网织红细胞百分比（Rct%） 网织红细胞平均体积（mean reticulocyte volume, MCVr） 网织红细胞血红蛋白分布宽度（reticulocyte hemoglobin distribution width , HDWr） 网织红细胞血红蛋白含量（reticulocyte hemoglobin content , CHr） 网织红细胞平均血红蛋白浓度（mean reticulocyte hemoglobin concentration , MCHCr） LFR、MFR、HFR 网织红细胞成熟指数（reticulocyte maturity index， RMI）RMI=（MFR+HFR）/LFR×100

网织红细胞计数的临床意义 clinical significance of reticulocyte count 1．判断骨髓红细胞造血情况 （1）网织红细胞增多：表示骨髓红细胞生成旺盛。 （2）网织红细胞减少：见于再生障碍性贫血（诊断标准之一）、溶血性贫血再障危象。 2．观察贫血疗效 缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血治疗过程中，如Ret增高，表明治疗有效，是贫血患者随访检查的项目之一。 3．骨髓移植后监测骨髓造血恢复

8、血涂片检查blood film examination 标本的制备making and staining blood film 手工推片法:血量少、操作简单、重复差。

观察红细胞的形态及分布obseve erythrocyte form and distribution 观察白细胞形态observe leukocyte form 观察血小板的形态observe platelet form 观察有无寄生虫observe parasite

观察红细胞 observe erythrocyte 正常红细胞normal erythrocyte 观察红细胞 observe erythrocyte 色素colour 大小size 形态shape 异常结构abnormal structure red cell observed under electric microscope

泪滴形红细胞（tear drop cell） 靶形细胞 红细胞大小不一 球形红细胞 椭圆形红细胞 靶形红细胞 口形红细胞 镰形红细胞(sickle cell) 棘红细胞(acanthocyte) 泪滴形红细胞（tear drop cell） 靶形细胞 缗钱状红细胞(rouleaux formation) 缗钱状红细胞

红细胞内出现异常结构 嗜碱性点彩红细胞（basophilic stippling cell） 有核红细胞 寄生虫 Cabot ring Howell–Jollyˊs body 寄生虫 有核红细胞

观察白细胞observe leukocyte 白细胞分类计数differential leukocyte count 异常白细胞abnormal white cell 嗜中性粒细胞的核象变化：

1)核左移（shift to the left）：外周血中杆状核粒细胞增多或(和)出现晚幼粒、中幼粒、早幼粒等细胞时称为核左移。 再生性左移：指核左移伴有白细胞总数增高者。 核左移时常伴中毒性改变。核左移程度：①轻度左移(＞5%)。②中度左移（＞10%）。③重度左移（＞25%）。 见于：感染（尤其急性化脓性感染）、急性中毒、急性溶血、急性失血等。 退行性左移：指核左移而白细胞总数不增高、甚至减低者。 见于：再生障碍性贫血、粒细胞减低症、严重感染（如伤寒、败血症等）

2)核右移（shift to the right）：嗜中性粒细胞核分叶5叶以上者超过3% ，常伴白细胞总数减低。 见于：营养性巨幼细胞性贫血、恶性贫血；应用抗代谢药物；炎症恢复期 在疾病进行期突然出现核右移，则表示预后不良。

白细胞分类计数的临床意义： (1)嗜中性粒细胞增多(neutrophilia)：中性分叶核粒细胞＞70%，绝对值＞7×l09/L。 病理性增多： ①反应性增多： 急性感染或炎症：增高程度与病原体种类、感染部位和程度以及机体的反应性等有关，如：急性化脓性胆囊炎、急性胰腺炎、肠缺血、坏死破裂。

局限性轻度感染：白细胞总数可在正常范围，仅可见中性粒细胞百分率增高。 中等程度感染：白细胞(10～20) ×l09/L，嗜中性粒细胞百分率增高，并伴有核左移。 严重全身性感染：如菌血症、败血症或脓毒血症时，则白细胞可达(20～30) ×l09/L，嗜中性粒细胞百分率也明显增高，并伴明显核左移和中毒性改变。 感染过于严重：白细胞总数不但不高，反而减低，但核左移却很明显，此时患者多处于或接近于感染中毒性休克的状态。

广泛组织损伤或坏死：严重外伤、手术创伤、大面积烧伤、冻伤以及血管栓塞(如心肌梗死、肺梗死)。在较大的手术后12～36h ,白细胞常达10×l09/L以上，急性心肌梗死1～2d内常见白细胞明显增多，可持续1周，与心绞痛鉴别。 急性溶血 急性失血：急性大出血时，白细胞总数常在1～2h内迅速增高，可达(10～20) ×l09/L。 内出血：红细胞数和血红蛋白量仍可暂时保持正常范围，白细胞增高可作为早期诊断内出血的参考指标。 急性中毒 恶性肿瘤：非造血系统恶性肿瘤（如肝癌、胃癌等）有时可出现持续性白细胞增高，以中性分叶核粒细胞增多为主。

②异常增生性增多 白血病： 急性白血病：以幼稚白血病细胞增多为主，如急性髓性白血病(acute myelogenous leukemia，AML)，急性淋巴细胞白血病(acute lymphocytic leukemia，ALL)，一般增至(10～50) ×l09/L（超过100×l09/L者较少）。 慢性白血病：以成熟的白血病细胞增高为主，原粒及早幼粒细胞不超过10%。如慢性粒细胞白血病，多数患者白细胞总数达(100～600) ×l09/L ，早期无症状患者可在50×l09/L以下。须与类白血病反应相鉴别。

（2）嗜中性粒细胞减低（neutropenia）： 白细胞减低主要是嗜中性粒细胞减低。当嗜中性粒细胞绝对值低于２×l09/L，称为粒细胞减低症（granulocytopenia）；低于0.5×l09/L时，称为粒细胞缺乏症(agranulocytosis)。

1）某些感染：某些革兰阴性杆菌感染如伤寒、副伤寒，一些病毒感染 2）血液病：如典型的再生障碍性贫血时，呈“三少”（红细胞、白细胞和血小板均减低）表现。少数急性白血病其白细胞总数不高反而减低，称非白血性白血病(aleukemic leukemia)。 3）慢性理化损伤：有药物过敏史者比无药敏史者易受累；女性比男性易发病。 4）自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）。 5）脾功能亢进：各种原因所致的脾肿大，如门脉性肝硬化

正常白细胞形态 细胞形态识别的4个基本要素： 细胞大小 细胞核 细胞质 细胞核/细胞质比例

异常白细胞形态 （1）嗜中性粒细胞 Pelger－Huet畸形 中毒颗粒 Döhle体 巨多分叶核 Chediak－Higashi畸形 May－Hegglin 畸形 棒状小体 Alder-Reilly畸形

1）异型淋巴细胞（abnormal lymphocyte）： （2）淋巴细胞 1）异型淋巴细胞（abnormal lymphocyte）： I型 III型 II型 2）放射线损伤后淋巴细胞形态变化： 3）淋巴细胞性白血病 ALL CLL

（3）浆细胞(plasma cell）： Mott细胞（Mott cell） 火焰状浆细胞（flame cell） Russell小体 (Russell body) Mott细胞（Mott cell） 火焰状浆细胞（flame cell）

参考书籍 《实验诊断学》英文版 人民卫生出版社 主编 王鸿利 《Dacie and Lewis PRACRICAL HAEMATOLOGY》 TENTH EDITION 《Clinical Laboratory Medicine》Kenneth D. McClatchey

复习 血细胞计数的方法有哪些? 何为血液分析仪的Coulter原理,如何观察直方图? 血细胞计数的临床意义? 血红蛋白测定的方法及临床意义? Hct测定方法及临床意义? 血涂片检查的临床意义? 网织红细胞的定义及外周血Ret计数的临床意义? 红细胞三个平均指数的名称及意义? 形态学贫血分类的方法有哪些？ 血沉的影响因素及临床价值?