优质降压、 高效达标 中国医学科学院 阜外心血管病医院 顼志敏 中国医学科学院 阜外心血管病医院 GREAT CHINA高血压指南/循证中国临床推广项目是中华医学会心血管 病分会，中国高血压联盟，医师学会，老年学会和亚太心盟五大学会 共同发起，辉瑞公司络活喜产品组独家资助的高血压临床推广和实践 项目

主要内容 预测中国心血管疾病井喷带来的思考 聚焦中国高血压患者三大差异 中国高血压患者治疗三大需求 最适合中国患者的治疗方案 高盐低钾低肾素 血压变异性增大 卒中高发、冠心病增加 中国高血压患者治疗三大需求 最适合中国患者的治疗方案 那么为什么要重视这些差异呢，又怎样优化临床的实践呢？让我们接 着来看下面的内容。 包括心血管病流行病学、中国高血压患者三大差异、三大需求 首先来看看我国心血管病的流行病学情况， 仅供内部学习使用

这是最好的时代? 这是最坏的时代? 美国[3] 中国[2] 脑卒中 总的心血管疾病 标化死亡率(1/10万) 冠心病 冠心病 脑卒中 经年龄调整总的心血管疾病、冠心病、脑卒中死亡率的变化 1900-1996 美国 冠心病 脑卒中 总的心血管疾病 100 200 300 400 500 1900 1920 1940 1960 1990 1996 30 60 90 120 150 1985 1990 1995 2000 2005 2010 (年) 脑卒中 冠心病 标化死亡率(1/10万) 图中显示的美国和中国心脑血管疾病近年来的死亡率 左图是美国的情况 美国是一个老牌资本主义国家，其心血管疾病死亡率从20世纪初持续增加直至20世纪60年代到达顶峰，然后开始下降；卒中及冠心病死亡率持续下降。开始逐步跨入了心血管健康的时代 右图是中国的情况 可以看到，中国脑卒中发病率更高，同时脑卒中和冠心病死亡率从85年以来持续快速增高。心血管疾病大潮汹涌袭来，人们的生命受到严重的危害。 为什么美国的心血管疾病死亡率能持续降低，这与美国多年来一直致 力于提高对高血压的控制密切相关。高血压是心脑血管疾病最重要的 危险因素之一，。 仅供内部学习使用 2.《中国心血管病报告2005》 3.MMWR Weekly August6, 1999 / 48(30);649-656

Why? 中国高血压患者三低 1992-1998年中国35-59岁人群[4] 2002年中国人群[5] 知晓率 治疗率 控制率 30.2 42.6 37.3 24.7 31.1 27.3 1992-1994 1998 2002 6.0 3.4 6.1 2002年中国人群[5] 中国高血压患者三率与美国有着很大的差距。 1992-1998年中国中年人群高血压流行、知晓治疗和控制的趋势分析显示：不到一半的人知道已患病，不到三分之一的患者去治疗，然而高血压能得到良好控制的比例在6%左右。 2002年中国居民营养与健康状况调查报告的结果也显示了同样的窘境 在这样的状况下，应如何提高中国高血压患者的三率，迎来心脑血死 亡发生率的拐点呢？ 仅供内部学习使用 4Hypertens Res. 2004; 27: 703～709 5 《中国居民营养与健康状况调查报告2002·综合报告》， 53～57

达标是关键，防治为根本 降压作用：85-90% 降压外作用：15-10% 降压外作用依赖降压作用 降压疗效依赖： 1）降压幅度、基线血压、危险程度、并发 症及合并症，降压对象等。 2）合适的药物：品种、剂量、用法、时程 、配伍，等。

个性化选药： (2009, June ESH) 最好用药模式： 在合适的情况，选择合适的药物， 用于合适的病人； "Classifying agents as first choice, second choice, third choice, etc, betrays reference to an average patient who hardly exists in clinical practice," he said, adding: "It is much better to indicate which drug might be preferred in which patient under which circumstance. All drugs have advantages and disadvantages, and we have to try to see in which conditions the advantages of a drug come out." 最好用药模式： 在合适的情况，选择合适的药物， 用于合适的病人； ----June 16, 2009 (Milan, Italy) — The European Society of Hypertension (ESH) 6

主要内容 预测中国心血管疾病井喷带来的思考 聚焦中国高血压患者三大差异 中国高血压患者三大需求 最适合中国患者的治疗方案 高盐低钾低肾素 血压变异性增大 卒中高发、冠心病增加 中国高血压患者三大需求 最适合中国患者的治疗方案 我国高血压研究起步较晚，虽然目前已取得了很大 的成果，但目前仍缺乏我国患者中所进行的大型临 床试验，因此临床工作中，仍较多参考西方人群中 的研究结果。不可否认的是，中西方高血压患者种 族及生活环境等存在巨大差异，因此，要合理借鉴 西方人群研究的结果，认清两种人群所存在的差异 ，优化临床实践。 我们先来看看，中西方高血压患者究竟存在哪些差 异？ 仅供内部学习使用

中国高血压患者三大主要差异 高钠低钾低肾素 卒中、冠心病高发 血压变异性大 临床表现： 盐敏感高血压及肾素不敏感高血压比例高 临床表现： 血压波动性大 晨峰高血压 昼夜高血压 临床表现： 脑卒中高发 冠心病增加 CV死亡持续增加 首先是我国高血压患者高钠低钾低肾素，临床表现为盐敏感高血压及 肾素不敏感高血压比例高 其次是血压变异性增大，临床表现为血压波动性大、晨峰高血压和夜 间高血压 再次是卒中高发，冠心病增加，临床表现为脑卒中高发、冠心病增加 和CV死亡持续增加 7.刘杰等，高血压杂志 1999 7(3):251-253 23.José Boggia et al. Lancet 2007; 370: 1219–29 19.沈家麒等,中华心血管病杂志1980,8(2):103-107 34.《2007年全国死因监测报告》 20.李华林,朱正坤等，重庆医药1981年第4期，第4-9页 35.《中国慢性病报告》 46.Staessen JA et al. J Hypertens 1994; 12: S1-S12 22.Li Y et al. Blood Press Monit 2005; 125-34 47.Li Y, et al. Hypertension 2007;50:333-339

WHO组织建议每人每日食盐摄入量≤5g [6] 我国人群食盐摄入量严重超标 WHO组织建议每人每日食盐摄入量≤5g [6] 北方: 每人每天约 12-18g 南方: 每人每天约 7-8g[1] 我们首先来看中国人群高钠低钾的特点，造成这种差异的原因跟我国 人群饮食习惯中高钠低钾的摄入量有关 对我国人群食盐摄入量的调查显示：北方每人每天约 12-18g；南方 每人每天约 7-8g，而世界卫生组织建议每人每日食盐摄入量≤5g ，可 见我国人群食盐摄入量普遍较高 仅供内部学习使用 1.《中国高血压指南2005》 6.Report of a WHO Forum and Technical meeting 5–7 October 2006,Paris, France

我国盐敏型高血压占高血压总人群的50%-60%[7] 我国高血压患者多为盐敏感型 血压随盐摄入量增加显著升高 我国盐敏型高血压占高血压总人群的50%-60%[7] 正常 ＊ 盐抵抗 盐敏感 正常盐摄入 低盐摄入 钠摄入量 此外，我国盐敏感性的高血压患者比例高 研究显示：我国盐敏型高血压占高血压总人群的50%-60%。盐敏感高 血压患者，血压与钠盐摄入量关系更密切，随钠摄入量增加而急剧增 高 血压(mmHg) ＊正常：血压正常的个体 盐敏感： 在正常血压个体接受限制盐摄入饮食后，平均动脉压至少有 3mmHg的下降，盐敏感型高血压患者血压随钠的摄入量的增 加(或减少)有显著的增加(或减少)[8，9] 仅供内部学习使用 7.刘杰等，高血压杂志 1999 7(3):251-253 8Journal of Hypertension 2008, 26:381–391 9.Hypertension. 1996;27:481-490

INTERMAP研究显示： 中国人群高尿钠、低尿钾 尿 Na+/K+ 排泄率高 日本 中国 英国 美国 男性 尿 Na+ (mmol/day) 211 245 161 183 尿 K+ 49.2 38.6 74.7 64.4 尿 Na+/K+ (mmol/mmol) 4.5 6.8 2.3 3.1 女性 186 210 127 142 48.5 37.9 61.0 50.8 4.1 6.0 2.2 尿钠是能较客观反应实际钠盐摄入量的一个指标。 INTERMAP研究的结果显示中国人群高尿钠、低尿钾 、高 Na+/K+ 该研究是有中国，日本，英国，美国4个国家17个研究人群参加的多中心流行病学合作研究。通过4个国家17个样本人群共4680名40-59岁男性和女性的膳食和血压以及其他相关因素的调查，来分析东亚和西方不同社会经济和种族条件下个体的膳食营养素摄入量和血压的关系。 可以看出中国人群尿钠、Na+K+均远高于英国或美国，而尿钾远低于英国和美国 一项入组中、日、英、美四国共4680例人群样本（40-59岁）研究，观察不同饮食习惯与心血管疾病差异的关系。 尿钠和平均食盐摄入量g/日的计算方法：两次定时24h尿液收集，每次收集连续两天的24h尿液，间隔3周之后再次收集连续两天的24h尿液，取得平均值，测出其中钠（或钾）的质量，根据钠在氯化钠中的比重和氯化钠在食盐中的比重即可估算出平均食盐摄入量g/日 仅供内部学习使用 13.Zhou BF et al. J Hum Hypertens 2003;17:623–630

该图对比了1994-1998年中、日、英、美四国，年龄35-74岁男性患者年龄标化后的冠心病和卒中死亡率 研究表明：中国卒中发病率高于西方国家 该图对比了1994-1998年中、日、英、美四国，年龄35-74岁男性患者年龄标化后的冠心病和卒中死亡率 男性卒中 男性冠心病 该研究同时还发现，中国卒中发病率高于西方国家 该图对比了1994-1998年中、日、英、美四国，年龄35-74岁男性患者年 龄标化后的冠心病和卒中死亡率 从图中我们可以看到中国大陆乡村和城市男性卒中发生率均远高于英美 仅供内部学习使用 13.Zhou BF et al. J Hum Hypertens 2003;17:623–630

高尿Na+/K+比值与卒中高发有无关联？ 研究引发的思考： 高尿Na+/K+比值与卒中高发有无关联？ 中国 美国 尿 Na+/K+ 6.8 3.1 卒中 230/10万 42/10万 根据研究结果，中国和美国卒中的死亡率分别为230/10万和42/10万，中国远高于美国，值得注意的是，两国的尿钠钾比分别是6.8和3.1，中国是美国的两倍多，与之相一致的是中国人群尿钠（男性245mmol/天，女性210 mmol/天）高于美国（男性183 mmol/天，女性142 mmol/天）， 高尿Na+/K+比值或者说高钠盐的摄入是否是导致两国卒中巨大差异的原 因之一？ 仅供内部学习使用

盐摄入量与卒中、心血管疾病的关系 一项前瞻性研究的荟萃分析： 研究目的 高盐(钠)和低盐钠)的界定： 评估盐习惯摄入水平与总的心血管或卒中之间的关系 高盐(钠)和低盐钠)的界定： 高盐>6g/日(尿钠>100mmol) 低盐<6g/日(尿钠<100mmol) 我们来看看一项以揭示盐摄入量与卒中、心血管疾病的关系为目的荟萃 分析 该研究入选了1966-2008年前瞻性研究，数据来自Medline (1966-2008), Embase (从 1988开始),AMED (从1985开始), CINAHL (从1982开始), Psychinfo ( 从1985开始), 和Cochrane 图书馆；来自13项研究的19个独立的队列样本 ， 177 025名受试者，随访3. 5-19年，超过11万例血管事件 仅供内部学习使用 14.Mitsumasa Umesawa et al. Am J Clin Nutr 2008;88:195–202

高盐摄入显著增加卒中发生风险 荟萃分析显示： 0.1 1 10 更好 高盐摄入 更差 结果显示：高盐摄入卒中发生风险增加23%，P=0.007,95%CI(1.06- 1.43) 这个结果回答了前面的疑问，高盐摄入确实显著增加卒中风险 0.1 1 10 更好 高盐摄入 更差 仅供内部学习使用 14.Mitsumasa Umesawa et al. Am J Clin Nutr 2008;88:195–202

荟萃分析显示： 高盐摄入显著增加心血管事件发生风险 同时荟萃分析还显示：高盐摄入可使心血管事件发生风险增加17%， P=0.02,95%CI(1.02-1.32) 综上所述，高盐摄入可显著增加卒中和心血管事件发生风险 0.1 1 10 仅供内部学习使用 更好 更差 高盐摄入 14.Mitsumasa Umesawa et al. Am J Clin Nutr 2008;88:195–202

WHO每日摄入量应达 4.7 g /日(约120 mmol /日) (1982-1984)中国9地区饮食钠、钾摄入量mmol/日,男性 研究表明：中国人群饮食钾摄入量过低 WHO每日摄入量应达 4.7 g /日(约120 mmol /日) (1982-1984)中国9地区饮食钠、钾摄入量mmol/日,男性 人群 N 平均年龄(岁) 平均尿Na 平均 尿K Na/K 平均BMI (kg/m2) 工人 河北迁安矿 342 42.5 251.7 64.4 3.9 22.4 首都钢铁厂 124 47.3 227.2 63.1 3.6 23.3 农民 黑龙江 51 46.2 221.7 67.2 3.3 21.8 石景山 119 48 234.9 69.8 3.4 24 河南孟县 181 47.2 277.4 67.8 3.2 20.2 陕西汉中 215 44 223.2 83.5 2.7 20.8 江苏金坛 85 43 225.8 63.4 广西 212 45.8 131.3 62 2.1 20.4 浙江舟山渔民 195 45.7 309.1 49.8 6.2 21.7 除了盐摄入量高外，我国人群钾摄入量普遍偏低 尿钾是反映钾摄入量的一个指标。这是80年代初，中国9地区男性饮食 中钠、钾摄入量的调查，通过计算每日的尿钠和钾的排泄量，较好反映出 饮食中钠、钾的摄入量 表中数据显示：最高的尿钾排泄量为83.5mmol/日（陕西汉中)， 而WHO 推荐量钾摄入量为120mmol/日 仅供内部学习使用 Am J Hypertens 2009; 22:929-933

增加饮食钾的摄入可降低血压 INTERSALT 研究显示： 每日钾摄入量 钠/钾比值 由55增加至70mmol 由3.09降至1.00 平均收缩压降低幅度(mmHg) 饮食钾的摄入量变化会给人体带来什么影响呢？ INTERSALT的研究数据显示：增加饮食钾的摄入可降低血压 INTERSALT研究来自32个国家52个中心，评估低盐摄入对人群平均血压的 影响。研究结果显示： 每日钾摄入量由55增加至70mmol，则平均收缩压降低2.17mmHg 钠、钾比值由3.09降至1.00，则平均收缩压降低3.36mmHg 55mmol、3.09 是INTERSALT研究中的中位数水平 INTERSALT研究来自32个国家52个中心评估低盐摄入对人群平均血压的影响 仅供内部学习使用 J StamlerHypertension 1989;14;570-577

正常血压或高血压患者中，高盐摄入均可显著降低肾素活性 研究显示：高盐抑制肾素活性 正常血压或高血压患者中，高盐摄入均可显著降低肾素活性 入选35例正常血压受试者，19例高血压(BP>145/95 mm Hg）受试者。受试者每日摄入含200mmol钠高盐食物，第七天开始收集24h尿液以测量钠、钾、血管舒缓素、BK-15，继之测量血浆肾素活性。之后改为低盐饮食(钠含量为10mmol)又7天，重复之前的方案。 肾素活性测定：受试者卧位休息1小时之后，注入对氨基马尿酸盐，再过1小时之后，抽取血液，根据放射免疫法测定血浆血管紧张素Ⅰ的浓度(37°C ,pH 6.0)，即得到血浆肾素活性 高盐摄入 3.62 3.14 低盐摄入 69.4% 80.4% 血浆肾素活性(Ng/ml/h) 0.96 我国高血压患者的另一特点是肾素活性较低，这可能与我国盐摄入量较 高有一定关系 研究显示：高盐摄入可抑制肾素活性 在这项研究里，血压正常组和高血压组在由低盐饮食改为高盐饮食后血 浆肾素活性分别降低80.4%和69.4% 0.71 N=35 N=19 血压正常者 高血压患者 仅供内部学习使用 两组低盐饮食vs.高盐饮食均具有显著性 P ＜0.01 17.Laine J.et al.J Pharmacol Exp Ther. 2004 Mar;308(3):1046-52

研究显示：高盐抑制肾素活性 钠(盐)摄入量减少与血浆肾素增加量成正比 平均USE降至90mmol/24h，血浆肾素增加1.5倍（P<0.001） 一项荟萃分析入选了58项高血压人群的研究和56项正常血压人群的研究，为了评估钠摄入量减少对收缩压和舒张压的影响，测量了体重，血浆或血清肾素，醛固酮，儿茶酚胺，胆固醇和甘油三脂以及评估与之相关的其他研究中血压效应的稳定性 （R） 肾素与醛固 酮变化幅度 （A） 另一项研究的结果同样也显示高盐可抑制肾素活性 这项荟萃分析入选了58项高血压人群的研究和56项正常血压人群的研究 ，为了评估钠摄入量减少对收缩压和舒张压的影响，测量了体重，血浆或 血清肾素，醛固酮，儿茶酚胺，胆固醇和甘油三脂以及评估与之相关的其 他研究中血压效应的稳定性 上图所示是血浆肾素的变化与钠降低的关系：随着钠(盐)摄入量减少， 低盐摄入组血浆肾素增加要大于高盐摄入组血浆肾素的增加。这从另一个 侧面反映了高盐对肾素活性的抑制。 钠降低幅度(mmol/24h) 低钠时肾素 高钠时肾素 低钠时醛固酮 高钠时醛固酮 （A醛固酮） （R肾素） 仅供内部学习使用 18.JAMA. 1998;279(17):1383-1391

45%中国高血压患者为低肾素型 研究表明: 低肾素型 高肾素型 正常肾素型 低肾素型：ATII<4ng/ml 入选原发性高血压病122例，基础状态下，抽取外周静脉血，根据放射免疫法测定血管紧张素Ⅱ的浓度，可以间接反映血浆肾素的活性，根据基础值和激发值和各项临床资料分析比较探讨各型分布及其特点。 高肾素型 低肾素型 正常肾素型 低肾素型：ATII<4ng/ml 正肾素型：ATII(4ng/ml-48ng/ml) 高肾素型：ATII>48ng/ml 一些以观察我国低肾素高血压患者比例的研究结果也证实了，我国低 肾素型高血压患者比例确实较高。 一项研究入选原发性高血压病122例，基础状态下，抽取外周静脉血 ，根据放射免疫法测定血管紧张素Ⅱ的浓度，可以间接反映血浆肾素 的活性，根据基础值和激发值和各项临床资料分析比较探讨各型分布 及其特点。 上图是根据血管紧张素Ⅱ基础值进行的分类，低肾素型，正常肾素型 和高肾素型高血压的比例分别是45%、50%和5% 仅供内部学习使用 19.沈家麒等,中华心血管病杂志1980,8(2):103-107

50%中国高血压患者为低肾素型 另一项研究表明: 低肾素型 高肾素型 正常肾素型 根据血管紧张素Ⅰ的生成速率进行的分类 原发性高血压病100例，根据放射免疫法测定血管紧张素Ⅰ的生成速率，可以间接反映血浆肾素的活性。探讨原发性高血压肾素分型的特点及其在临床上应用的价值 高肾素型 低肾素型 正常肾素型 基础状态血浆肾素活性： 高肾素型>2.37ng/ml/h 正常肾素型0.31-2.37ng/ml/h 低肾素型<0.31ng/ml/h 另一项研究入选原发性高血压病100例，根据放射免疫法测定血管紧 张素Ⅰ的生成速率，可以间接反映血浆肾素的活性。探讨原发性高血 压肾素分型的特点及其在临床上应用的价值 上图是根据血管紧张素Ⅰ的生成速率进行的分类 根据基础状态血浆肾素活性分类，低肾素型，正常肾素型和高肾素型 高血压的比例分别是50%、47%和3% 由此可以看到低肾素高血压人群约占整个高血压人群的一半左右 总的看来与西方人群相比中国人群存在高钠低钾和低肾素的差异是不 争的事实 根据血管紧张素Ⅰ的生成速率进行的分类 仅供内部学习使用 20.李华林,朱正坤等，重庆医药1981年第4期，第4-9页

主要内容 预测中国心血管疾病井喷带来的思考 聚焦中国高血压患者三大差异 中国高血压患者治疗三大需求 最适合中国患者的治疗方案 高盐低钾低肾素 血压变异性增大 卒中高发、冠心病增加 中国高血压患者治疗三大需求 最适合中国患者的治疗方案 接下来我们来看看第二大差异：血压变异性增大 仅供内部学习使用

血压变异性(BPV)定义 血压变异性 血压变异性(blood pressure variability，BPV)是指一定时间内血压波动的程度，是体内神经内分泌动态调节综合平衡的结果。血压变异是人类血压的最基本的生理特征之一 我们先来看一下，什么是血压变异性 血压变异性(blood pressure variability，BPV)是指一定时间内血压波动 的程度，是体内神经内分泌动态调节综合平衡的结果。血压变异是人 类血压的最基本的生理特征 仅供内部学习使用 J Cardiovase Pharmacol，1990，16(Suppl 6)：sl. Cardiovasc Pharmacol,2000,35(suppl4):15-19.

动态血压监测(ABPM):正常生理曲线 正常人血压动态曲线呈双峰一谷 夜间最低 6～10am及4～8pm各有一峰 6AM～10PM；每15～20min一次(135/85mmHg) 10PM～6AM；每30min一次（125/75mmHg) 根据定义，血压变异性是人体血压基本生理特征之一，血压正 常的人群也存在着变异性，那么正常人群的血压变异是怎样的 呢？ 动态血压监测(ABPM)显示: 24h内 呈现双峰一谷的连续分布的曲线 夜间1～2am最低，，6～10am及4～8pm各有一峰，这是正常血压人群变异性的特点，是正常的生理变异 血压变化 6～10am 1～2pm 4～8pm 1～2am 时间 仅供内部学习使用

中国高血压患者夜间血压生理下降不足 夜间血压生理性降低： 该研究共入选我国景宁6个村共356例高血压患者，评估中国农村人群动态血压水平及特点并和其他人群的研究报道进行比较, 其他人群研究数据来自MEDLINE数据库 夜间血压下降幅度(mmHg) 对于高血压患者异常的血压变异性体现在哪些方面呢？其中之一是高血压患者夜间血压变异性出现异常改变 一项研究共入选我国景宁6个村共356例高血压患者，评估中国农村人群 动态血压水平及特点并和其他人群的研究报道进行比较, 其他人群研究数 据来自MEDLINE数据库 如图所示：中国浙江景宁地区的人群夜间血压下降幅度低于欧洲国家 仅供内部学习使用 22.Li Y et al. Blood Press Monit 2005; 125-34 26

研究表明中国高血压单纯夜间高血压发生率达10.9%，高于西方 夜间血压生理性降低： 研究表明中国高血压单纯夜间高血压发生率达10.9%，高于西方 中国数据来自677例入选景宁研究的中国患者，平均年龄47.6岁。单纯夜间高血压(≥120mmHg,10PM-4AM)的患者比例为10.9%，显著高于西欧人群 国际数据库[47] IDH (%) INH (%) 中国 (n = 677) 4.9 # 10.9 # 南部非洲(n = 201) 6.0 # 10.5 # 日本 (n = 1038) 6.6 # 10.2 # 东欧(n = 854) 9.1 7.9 西欧(n = 3268) 13.9 6.0 另一项研究表明中国高血压患者单纯夜间高血压发生率达10.9%，而欧洲患者仅为7.9%或6.0% 该研究探寻单纯夜间高血压的流行和特点以及与动脉僵硬的关系，以前 曾报告血压正常中国人群比非中国人群有较高的夜间舒张压。该研究入选 677例中国景宁患者，平均年龄47.6岁。其他数据来自国际数据库。 表格数据显示：中国单纯夜间高血压(≥120mmHg,10PM-4AM)的患者比 例为10.9%，显著高于欧洲人群 IDH: 单纯日间高血压， INH:单纯夜间高血压 # Compared to Western Europeans, P < 0.05 仅供内部学习使用 46.Staessen JA et al. J Hypertens 1994; 12: S1-S12. 47.Li Y, et al. Hypertension 2007;50:333-339.

血压变异性和血压增加： 研究表明：夜间血压控制不好预后更差 10 8 6 4 2 总死亡事件 心血管事件 发生率(%) 随访时间(年) 通过夜昼血压的比值来观察动态血压诊断的重要意义,记录7458名志愿者的ABP监察记录。经多变量分析，评估夜昼血压比值与心血管事件的关系 10 8 6 4 2 p<0.0001 总死亡事件 心血管事件 发生率(%) 收缩压夜/昼比值 ≥1.0 ≥0.9–1.0 ≥0.8–0.9 <0.8 夜间血压增高可导致患者心血管及死亡事件的增加 一些降压药物对白天的血压可能控制良好，但是夜间血压控制却不是 很理想，导致夜间血压可能高于白天血压，导致预后更差 这是一项研究通过夜昼血压的比值来观察动态血压诊断的重要意义, 记录7458名受试者的动态血压监测数据。经多变量分析，评估夜昼 血压比值与心血管事 件的关系 收缩压夜/昼比值分为4类 ≥1.0 ≥0.9–1.0 ≥0.8–0.9 <0.8 结果 随访期间，夜间收缩压控制不好等于和高于白天，心血管事件发生率较其他分类高 收缩压夜/昼≥0.9–1.0 总死亡事件发生率较其他分类要高 仅供内部学习使用 随访时间(年) 时间(年) 23.José Boggia et al. Lancet 2007; 370: 1219–29

研究表明清晨高血压: 显著增加心脑血管事件风险 血压变异性增加： 研究表明清晨高血压: 显著增加心脑血管事件风险 1.1167例缺血卒中患者，观察新发卒中在一天中的分布 26 2.2999例住院治疗的心肌梗死患者，观察新发心梗在一天中的分布27 卒中 (每 2 h) 心肌梗死 (每1 h) 180 晨峰血压 50 卒中 (n=1,167) 心肌梗死 (n=2,999) 160 45 40 140 35 120 30 100 25 80 20 60 15 前面我们讲了夜间血压的变异性，这里我们再看看清晨的血压变异性 高血压人群出现清晨血压增高普遍存在，研究表明清晨高血压显著增 加心脑血管事件风险 我们来看两项研究的结果 一，1167例缺血卒中患者，观察卒中在一天中的分布，记录24h期间每2小时卒中事件的发生频率 二，2999例住院治疗的心肌梗死患者，观察心梗发生在一天中的分布，记录24h期间每1小时心肌梗死事件的发生频率 从上图可以看出血压晨峰时的卒中和心肌梗死的发生率发生频率明显高于其他时段 40 血压的昼夜节律在清晨最为显著，此时，人体由睡眠状态转为清醒并开始活动，血压从相对较低水平迅速上升至较高水平，这种现象即为“血压晨峰” 计算标准：起床后2 h平均血压与包括夜间最低血压在内的1 h平均血压(即最低血压及其前后两个血压测得值的平均值)之间的差值。48 10 20 5 18:00 0:00 6:00 12:00 时间 48.黄绮芳等中华心血管病杂志2008年1月第36卷第1期 26.Muller et al. N Engl J Med 1985;313:1315–1322 27.Marler et al. Stroke 1989;20:473–476.

研究表明晨峰高血压有力预测心血管事件和死亡 血压变异性和血压增加： 研究表明晨峰高血压有力预测心血管事件和死亡 全因死亡 全因死亡 校正后的风险比(95%CI) 1.8 1.8 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 所有心血管事件 所有心血管事件 1.6 1.4 1.2 另外一项研究，分析了随机入选8个国家的5645名患者，探索晨峰血压 波动幅度对心血管危险分级的意义。 这四个曲线图表示的是在睡眠至清晨时段和清晨醒前时段，晨峰血压波 动幅度十分位与全因死亡、所心血管事件校正后风险比之间的关系。我们 从图中可以看出，校正后的晨峰血压波动幅度最高十分位的风险比均显著 高于整体平均风险比。 该研究结论同样是晨峰血压增高的幅度有力预测心血管事件和死亡。 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 -5 5 15 25 35 45 55 -10 10 20 30 40 睡眠至清晨时段血压mmHg 清晨醒前时段血压mmHg 28.Li Y, et al. (Hypertension. 2010;55:1040-1048; 30

研究表明血压变异性增加： 颈动脉硬化进展 N=286 P<0.005 0.15 0.11 0.10 颈动脉IMT进展速度(mm/年) 入选286例先前住院排除神经失调，排除影像学显示脑梗死、已知的心血管疾病或心梗史，前瞻性分析颈动脉粥样硬化与血压生理节律改变之间的关系 颈动脉IMT进展速度(mm/年) 0.05 0.05 以动脉粥样硬化为例，我们来看一项研究。 该研究入选286例先前住院排除神经失调、影像学显示脑梗死、已知的 心血管疾病或心梗史的患者，前瞻性分析颈动脉粥样硬化与血压生理节律 改变之间的关系。 研究结果表明：经过其它危险因素的校正后，血压变异性>15mmHg患者 的颈动脉IMT进展速度显著高于血压变异性<15mmHg患者，其值分别是： 0.11和0.05mm/年，而且具有显著统计学意义。 白天收缩压变异性增加可显著加速早期颈动脉粥样硬化进展。 血压变异性<15mmHg 血压变异性>15mmHg 仅供内部学习使用 32.Circulation. 2000;102:1536-1541

血压变异性增加更强预测心血管事件 ASCOT-BPLA亚组分析表明： 卒中风险 冠脉事件风险 氨氯地平 阿替洛尔 4 3 2 1 ASCOT-BPLA中氨氯地平组和阿替洛尔组的随诊间血压变异性参数的升高均与卒中和CHD风险增加相关 4 3 2 1 风险比(95%CI) SBP均值 4 3 2 1 4 3 2 1 风险比(95%CI) 单次随访和24h动态血压(ABPM)变异性都能够预测心血管结局；而5年的随访间血压变异性则为最强的心血管结局预测因素 - Prof. Peter Sever SD 4 3 2 1 4 3 2 1 风险比(95%CI) 近期公布了ASCOT-血压变异性分析的结果。 氨氯地平组和阿替洛尔组的随诊间血压变异性参数的升高均与卒中和 CHD风险增加相关。 同时， Peter Sever教授也指出：单次随访和24h动态血压(ABPM)变异性都 能够预测心血管事件；而5年的随访间血压变异性则为最强的心血管事件 预测因素 由此可见，血压变异性与心脑血管事件密切相关。 总的来看，我国高血压患者血压变异性异常者多见，而血压变异性的异 常增加了心脑血管事件风险。 CV 4 3 2 1 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 4 3 2 1 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 风险比(95%CI) VIM CV:变异系数,VIM:独立于均值的变异性 33. Peter M Rothwell, et al.Lancet 2010; 375: 895–905

主要内容 预测中国心血管疾病井喷带来的思考 聚焦中国高血压患者三大差异 中国高血压患者治疗三大需求 最适合中国患者的降压方案 高盐低钾低肾素 血压变异性增大 卒中高发、冠心病增加 中国高血压患者治疗三大需求 最适合中国患者的降压方案 我们再来看中西方高血压患者第三大差异：中国高血 压患者心脑血管事件发生率高，且卒中高发。 仅供内部学习使用

心脑血管疾病是我国首要死亡原因 研究表明： 感染性、母婴及营养缺乏疾病 其他 脑血管病 其他 呼吸系统疾病 心脑血管病 恶性肿瘤 县及县以上医疗机构报告2007年死亡病例820555例 2007年医院死亡病例639123例 感染性、母婴及营养缺乏疾病 其他 脑血管病 其他 呼吸系统疾病 心脑血管病 恶性肿瘤 《2007年全国死因监测报告》显示：心脑血管疾病是我国首要死亡原因 。下面我们看一下具体情况。 从全人群死因监测县区死亡水平和死因分布特点图可以看出：50%死亡 是由心脑血管疾病引起。 通过死因登记信息报告系统显示：慢性病依然是患者医院死亡的最主要 原因，其中心脑血管疾病死亡比例最高，达32%。 。 感染性、母婴及营养缺乏疾病 肿瘤 全人群死因监测县区死亡水平和死因分布特点 医院死亡病例死因构成 仅供内部学习使用 34.《2007年全国死因监测报告》

脑血管病是我国患者心脑血管死亡的主要原因 研究表明： 脑血管病是我国患者心脑血管死亡的主要原因 2000 年，全国心脑血管疾病死亡近 250 万人，其中脑血管病 139.5 万、缺血性心脏病 51.5 万，高血压 病 23.7 万 （10万） 1,394,971 16 14 12 10 死亡人数(100万) 8 514,749 6 237,098 259,240 4 81,852 2 其中，脑血管病又是我国患者心脑血管死亡的主要原因。 1991－2000年全国疾病监测系统资料显示：2000年，全国心脑血 管疾病死亡近250万人，其中脑血管病139.5万、缺血性心脏病51.5万 ，高血压病23.7万。 从以上分析可以看出：心脑血管疾病是我国首要死亡原因，而且卒 中发生率高。 风心病 高血压 冠心病 脑血管病 其它 (1991－2000年全国疾病监测系统资料) 仅供内部学习使用 35.《中国慢性病报告》

1、高血压治疗四大目标 长期、有效、平稳控制血压水平 预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害 减少心脑血管病发病和死亡——循证医学 改善生活质量 36

现状 需求 解决方案 总结： 我们需要什么样的降压治疗？ 饮食高钠低钾 低肾素高血压常见 高盐低钾饮食对降压作用没有影响 肾素水平对降压作用没有影响 BP变异性高 降低BPV 卒中高发，冠心病事件增加 降压同时可以保护血管抗动脉粥样硬化、减少心脑事件 解决方案 CCB 非RAS抑制剂[36、37、38] 平稳、持久、有效降低BPV[39、40、41、42] 保护血管、抗动脉粥样硬化、心脑获益证据充分[43、44、45] 通过以上对中西高血压患者三大差异进行分析与总结，我们不禁开始思考：中国人究竟需要怎样的降压治疗呢？ 饮食高钠低钾、低肾素高血压常见的现状就要求选择的降压药物不受高盐低钾饮食和肾素水平影响； 血压变异性高就要求选择的降压药物可以降低血压变异性； 中国高血压患者卒中高发，冠心病事件增加就要求选择的降压药物降压同时可以保护血管抗动脉粥样硬化、减少心脑事件，有充分心脑获益证据。 我们的解决方案是选择CCB类药物而非RAS抑制剂（尤其首选氨氯地平）， 并且要选用能够平稳、持久降低血压，有效降低血压变异性，心脑获益证 据充分的CCB。 40.Peter M Rothwell et al.Lancet Neurol 2010; 9: 469–80 36.Steven,et al.AJH 2000;13:1180–1188 42.Ole Lederballe Pedersen et al.Journal of Hypertension 2007, 25:707–712 37.Liu J.et al. Chinses Journal of Hypertension 1999；14；4：210-213 41.Can J Cardiol. 1998 May;14(5):682-8. 仅供内部学习使用 43.Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361. 38..Materson et al, N Engl J Med 1993,328(13):914-921. 44.Zhang XP, et al. Journal of Cardiovascular Pharmacology. 2002; 39: 208-214 45.Nikolaus Marx. Diab Vasc Dis Res. 2007;4(2): 82-3 39.Lancet 2010; 375: 906–15

主要内容 中国心血管疾病井喷 聚焦中国高血压患者三大差异 中国高血压患者治疗三大需求 最适合中国患者的治疗方案 高盐低钾低肾素 血压变异性增大 卒中高发、冠心病增加 中国高血压患者治疗三大需求 最适合中国患者的治疗方案 下面，我们具体来看针对三大差异，我们应如何选择 降压药物。 仅供内部学习使用

高质量降压的内涵 降压 质量 降压效果 ---- 关注血压降低本身 降压的平稳性 降压的持久性 控制动脉系统血压 其他 ...... 降压效果 ---- 关注血压降低本身 降压效果 降压的平稳性 降压的持久性 降压 质量 控制动脉系统血压 其他 ......

需求1：高盐饮食对降压作用无影响 CCB更有效降低高盐饮食患者血压 收缩压 舒张压 血压变化*(mmHg) 双盲、多中心研究 共1916名高血压患者，分别给予CCB依拉地平2.5-10mg及ACEI依那普利2.5-20mg降压治疗 观察两类药物在高盐饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果 下图显示的为CCB在高盐饮食与低盐饮食阶段的降压效果 收缩压 舒张压 4.8 5 7.6 血压变化*(mmHg) 10.1 10 P<0.001 我国人群食盐摄入量严重超标的现状，要求降压治疗不受高盐饮食影响 。CCB就是这样一类降压药物。 CCB类药物更有效降低高盐饮食患者血压。下面，我们来看一项研究。 该研究采用双盲、多中心试验，入选共1916名高血压患者，分别给予 CCB依拉地平2.5-10mg及ACEI依那普利2.5-20mg降压治疗，观察两类药物在 高盐饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果。 研究结果表明：CCB依拉地平组降低高盐饮食患者收缩压和舒张压明显 优于低盐饮食患者，其中收缩压降低高达14.9mmHg，舒张压降低 10.1mmHg，而且两者具有显著统计学差异。 14.9 15 高盐饮食患者 P<0.001 低盐饮食患者 *血压变化=药物治疗4周后血压-药物治疗前血压 仅供内部学习使用 36.Steven,et al.AJH 2000;13:1180–1188

研究表明：氨氯地平显著降低盐敏感性高血压患者血压 需求1：高盐饮食对降压作用无影响 研究表明：氨氯地平显著降低盐敏感性高血压患者血压 入选60例高血压患者， 在确定盐敏感性的基础上，通过肾脏血流动力学，24小时尿微白蛋白及&微球蛋白排泄等测定，探讨原发性高血压盐敏感者肾脏损害特点及氨氯地平等治疗对这种损害的影响。 收缩压 舒张压 全天血压降低幅度(mmHg) ＊ 再者，我国高血压患者多为盐敏感型，这也要求所选的降压药物能有效 降低盐敏感性高血压患者的血压。CCB氨氯地平就是这样一种降压药物。 研究表明：氨氯地平可以显著降低盐敏感性高血压患者血压。 该研究采用入选60例高血压患者， 在确定盐敏感性的基础上，探讨原发 性高血压盐敏感者肾脏损害特点及氨氯地平等治疗对这种损害的影响。 研究结果表明：使用氨氯地平治疗后，盐敏感者的降压效应显著高于盐 不敏感者，其中全天收缩压降低幅度达到26mmHg，舒张压达到12mmHg ，P＜0.05，具有统计学差异。 ＊ ＊ P＜0.05vs盐不敏感者 仅供内部学习使用 37.Liu J.et al. Chinses Journal of Hypertension 1999；14；4：210-213

需求1：肾素水平对CCB降压作用没有影响 研究表明CCB有效降低低肾素患者血压 有反应患者比例(%) 地尔硫卓 卡托普利 P=0.001 随机、双盲研究。探求年龄、性别，种族等因素在血压对特定降压药物的反应中的影响，共入选1 292名高血压患者分成7组，分别接受安慰剂或6类降压药物降压治疗 下图显示的是其中老年(>60岁)黑人患者对CCB及RAS抑制剂ACEI的反应率。 70 有反应患者比例(%) 地尔硫卓 卡托普利 10 20 30 40 50 20% *组间差异>15%具有重要临床参考意义 60 64 % P=0.001 “对药物的反应”定义为：治疗期间，舒张压在药物滴定的末期维持在90mmHg以下，治疗一年后维持在95mmHg以下 再者我国低肾素活性高血压患者所占比例高，这要求所选降压药物作用 不受低肾素活性的影响。 研究表明CCB可有效降低低肾素患者血压。 该研究采用随机、双盲方法，探求年龄、性别、种族等因素在血压对特 定降压药物的反应中的影响，共入选1292名高血压患者分成7组，分别接 受安慰剂或6类降压药物降压治疗。 下图显示的是其中老年(>60岁)黑人患者对CCB及RAS抑制剂ACEI的反应率 。而黑人特别是老年人已被多项研究为低肾素活性人群。 研究结果发现CCB地尔硫卓组有反应患者比例为64%，明显高于ACEI卡托 普利组的20%，而且具有显著统计学意义。 从以上的分析可以看出：CCB类药物可以有效控制高盐低钾低肾素型高 血压患者的血压。 仅供内部学习使用 38..Materson et al, N Engl J Med 1993,328(13):914-921.

ASCOT-BPLA:氨氯地平组个体间SBP SD和CV均显著低于阿替洛尔组 需求2：降低血压变异性 ASCOT-BPLA:氨氯地平组个体间SBP SD和CV均显著低于阿替洛尔组 同一个体不同随诊之间的SBP变异性采用多次随访随诊时测量的血压标准差（SD）和变异系数（SD/平均值）来表示,每次随访（基线、6周、3个月、6个月、此后每6个月1次）休息5分钟后测坐位血压3次,计算标准差和变异系数 所有患者 氨氯地平 阿替洛尔 p<1×10 –20 p<1×10 –20 个体间SBP标准差 个体间SBP变异系数 与西方国家相比，我国高血压患者血压变异性高的特点，也就要求降压 药物可以降低血压变异性。 CCB氨氯地平就是这样一种降压药物。 ASCOT-BPLA试验中，氨氯地平组血压变异性显著低于阿替洛尔组。 ASCOT为多中心、随机、双盲对照研究，共纳入19257例高血压并同时至 少有其他3个心血管危险因素但无冠心病的高血压患者。 实验结果分析中，采用的标准差和变异系数的计算方法为：同一个体不 同随诊之间的SBP变异性采用多次随访随诊时测量的血压标准差（SD）和 变异系数（SD/平均值）来表示,每次随访休息5分钟后测坐位血压3次,计算 标准差和变异系数。 从两个折线图可以看出：氨氯地平组个体间收缩压标准差和变异系数均 小于阿替洛尔组，即氨氯地平可以降低血压变异性，而且具有显著统计学 意义。 基线 3个月 1年 2年 3年 4年 5年 6年 基线 3个月 1年 2年 3年 4年 5年 6年 随访年数 随访年数 仅供内部学习使用 40.Peter M Rothwell et al.Lancet Neurol 2010; 9: 469–80

氨氯地平组降压更平稳，同等条件下，T/P比值最高 需求2：降低血压变异性 氨氯地平组降压更平稳，同等条件下，T/P比值最高 在一项随机、强制滴定、平行对照研究中，共入选89名轻中度高血压患者，随机给予络活喜、非洛地平缓释片5mg 1次/日或硝苯地平控释片30mg/日，治疗四周后剂量加倍再治疗四周。 120% 硝苯地平控释片60mg 络活喜10mg 非洛地平缓释片10mg 100% 88% 82% 80% 68% T/P比值 60% 53% 美国FDA T/ P下限 50% 40% 34% T/P比值是反映血压变异的常用指标。在CCB中，氨氯地平降压更平稳， 同等条件下，T/P比值最高。 在一项随机、强制滴定、平行对照研究中，共入选89名轻中度高血压患 者，随予络活喜、非洛地平缓释片5mg 1次/日或硝苯地平控释片30mg/日 ，治疗四周后剂量加倍再治疗四周。 研究结果发现：三个CCB T/P比值的比较，在使用最大剂量的情况下，氨 氯地平组收缩压和舒张压的TP比值分别达到82%和88%，高于硝苯地平控 释片和非洛地平缓释片组。 20% 0% DBP SBP DBP SBP DBP SBP 仅供内部学习使用 41.Can J Cardiol. 1998 May;14(5):682-8.

需求2：降低血压变异性 2.7mmHg 研究表明：氨氯地平更持久，有效控制24小时血压 氨氯地平控制服药后20-24小时血压,显著优于缬沙坦 VALUE研究24小时动态血压亚组(n=695):服药后24小时内缬沙坦组 vs.氨氯地平组收缩压差值 1 6 11 16 21 24 给药后时间(小时) 2 1 - 3 4 两组平均收缩压差值(mmHg) 缬沙坦更有效控制血压 氨氯地平更有效控制血压 氨氯地平半衰期35-50小时 * P=0.039 2.7mmHg 最后4个小时 收缩压差值达 中国患者夜间血压增高及晨峰血压的发生率高，因此需要能持久降压， 有效控制夜间血压及次日晨峰血压的药物。氨氯地平降压更持久，有效控 制24小时血压。 我们来看一下VALUE研究的结果。该研究24小时动态血压亚组(n=695)研 究观察了氨氯地平组(n=327)与缬沙坦组(n=332)清晨服药后24小时内的平 均收缩压差值，在最后最后4个小时，氨氯地平组的收缩压显著低于缬沙 坦组,差值达2.7mmHg，P=0.039。也就是说，氨氯地平24小时持久控制血 压的能力显著强于缬沙坦。 通过上述分析可以看出：CCB氨氯地平能够降低血压变异性，实现平稳 、持久降压，满足中国高血压患者的需求。 仅供内部学习使用 42.Ole Lederballe Pedersen et al.Journal of Hypertension 2007, 25:707–712

氨氯地平：降压、保护内皮，成就心血管获益 需求3：兼具血管保护作用 氨氯地平：降压、保护内皮，成就心血管获益 苯磺酸 氨氯地平 左旋氨氯地平 右旋氨氯地平 阻断L型钙离子通道 促进内源NO释放 中国高血压患者心脑血管事件高发，而血管内皮损伤，及继而出现的动 脉粥样硬化是心脑血管事件的基础病变，因此要求降压药物降压同时需兼 具血管保护作用。 苯磺酸氨氯地平为消旋体，其中左旋氨氯地平通过阻断L型钙离子通道而 达到降压的作用，右旋氨氯地平可以促进内源NO释放，从而保护血管内 皮功能。 因而苯磺酸氨氯地平具有降压、保护内皮的双重作用，共同成就高血压患者的心血管获益。 降压 保护血管内皮功能 减少心血管事件 仅供内部学习使用 44.Zhang XP, et al. Journal of Cardiovascular Pharmacology. 2002; 39: 208-214 45.Nikolaus Marx. Diab Vasc Dis Res. 2007;4(2): 82-3

PREVENT研究： 氨氯地平显著延缓颈动脉粥样硬化进展 PREVENT研究表明：氨氯地平组患者颈动脉内膜中层厚度减少0.013mm，而安慰剂组颈动脉内膜中层厚度增加0.033mm，差异显著 P=0.007  0.033 内膜中层厚度变化(mm)  0.013 安慰剂 PREVENT研究结果表明：氨氯地平可以显著延缓颈动脉粥样硬化进展。 该研究是一项评估氨氯地平对血管性疾病疗效的前瞻性、随机试验，入选 825名有冠心病的血管造影证据患者。 研究结果表明：氨氯地平组患者颈动脉内膜中层厚度减少0.013mm，而安 慰剂组颈动脉内膜中层厚度增加0.033mm，具有显著性差异。 氨氯地平 仅供内部学习使用 Pitt et al. Circulation. 2000: 102:1503-10

CAMELOT: 氨氯地平显著延缓冠状动脉粥样硬化进展 所有随机入组患者 N=274 基线血压>平均值患者 N=136 P=0.02 2.4 P<0.001 2.4 2 P=0.12 2 1.6 粥样斑块体积百分比的改变 (%) P=0.001 1.6 1.2 1.2 P=0.08 P=0.20 0.8 P=0.31 0.8 0.4 CAMELOT/NORMALISE研究表明：氨氯地平可延缓冠状动脉粥样硬化斑 块进展。 CAMELOT/NORMALISE研究是在血压正常(<140/90 mmHg)的冠心病患 者中，比较苯磺酸氨氯地平、依那普利对降低血栓事件的影响及抗动脉 粥样硬化作用。 研究结果表明：与基线相比，氨氯地平组没有加重所有随机化患者粥 样斑块体积百分比的改变，但与安慰剂组相比无统计学意义（P=0.12） ，而对基线血压大于均值患者粥样斑块体积百分比的改变与安慰剂组相 比则具有统计学意义（P=0.02）。 0.4 P=0.76 安慰剂 (n=95) 氨氯地平 (n=91) 依那普利 (n=88) 安慰剂 (n=49) 依那普利 (n=40) 氨氯地平(n=47) 仅供内部学习使用 Nissen et al, for the CAMELOT investigators. JAMA. 2004;292:2217-2226

氨氯地平减少脑卒中显著优于ACEI、ARB、β阻滞剂/利尿剂 需求3：心脑获益证据充分 氨氯地平减少脑卒中显著优于ACEI、ARB、β阻滞剂/利尿剂 VS.安慰剂 VS.ACEI VS.ARB VS.利尿剂/β受体阻滞剂 P=0.004 P=0.032 P=0.002 14% 16% 18% 荟萃分析: ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257) 脑卒中发生危险降低(%) 荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245) P=0.038 荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336) 降低心脑血管事件作用最有力的证据，来自大型临床试验的结果。 选择真正能更多降低心脑血管事件的药物，需要有大量临床研究的支 持。 氨氯地平就是一个心脑获益证据充分的降压药物。 首先，荟萃分析证实氨氯地平减少脑卒中优于ACEI、ARB、利尿剂 /β受体阻滞剂。 与安慰剂、ACEI、ARB、利尿剂/β受体阻滞剂相比，氨氯地平降低 脑卒中发生危险率分别为40%、18%、16%和14%，均达到统计学显著 性。 40% 荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136) 仅供内部学习使用 43.Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.

氨氯地平减少冠心病事件优于ARB,与ACEI未见统计学差异 需求3：心脑获益证据充分 氨氯地平减少冠心病事件优于ARB,与ACEI未见统计学差异 VS.安慰剂 VS.ARB VS.利尿剂/β受体阻滞剂 1% P=0.89 P=0.26 VS.ACEI 4% 荟萃分析: ALLHAT(n=18102)/ CAMELOT(n=1336) P=0.009 18% P=0.031 冠心病事件发生危险降低(%) 荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336) 荟萃分析:IDNT(n=1146)/ VALUE(n=15245) 31% 其次，荟萃分析的结果也显示：与安慰剂和ARB类药物相比，氨氯地平 可显著降低包括心梗在内的冠心病事件风险达31%和18%，均具有统计学 意义，而与ACEI则未见统计学差异。 荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136) 仅供内部学习使用 43.Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.

需求3：具有明确的心脑血管获益证据 络活喜循证证据充分，高度一致 2008 2003 2004 2005 2006 2002 2000 ACCOMPLISH：。络活喜降低心血管事件发生率显著优于氢氯噻嗪＋贝那普利 IDNT：络活喜明显降低2型糖尿病肾病患者心肌梗死的发生率 ASCOT：以络活喜为基础的新型降压联合用药方案显著优于以β阻滞剂为基础的传统降压联合用药方案 CAPE：络活喜显著降低慢性稳定性心绞痛患者有症状和无症状心肌缺血发作，作用可维持24小时以上 PREVENT：络活喜显著减缓CAD患者颈动脉IMT进展，降低冠脉心血管事件 2008 TOMHS：络活喜显著降低轻中度高血压患者血压，具有良好的安全性和耐受性 2003 2004 2005 2006 2002 2000 1994 1996 1990 1993 VALUE：络活喜降压作用优于新型ARB缬沙坦，并可显著减少心肌梗死发生率 CAMELOT/NORMALISE：络活喜对稳定CAD的患者能进一步显著减少心血管事件，IVUS直观证实可减缓冠状动脉粥样硬化进展 ASCOT-CAFÉ：氨氯地平为基础治疗组 VS 阿替洛尔为基础治疗组评价中心动脉压、中心脉压。氨氯地平组降低中心静脉压明显优于阿替洛尔组 氨氯地平自问世以来，其大量的循证证据证实了其高质量降压作用及带 来更多心脑获益的作用。如PREVENT、ALLHAT、IDNT、VALUE、ASCOT、 CASE-J、ACCOMPLISH。其中ASCOT研究发现以氨氯地平为基础的新型降压 联合用药方案显著优于以β阻滞剂为基础的传统降压联合用药方案；VALUE 研究结果：氨氯地平降压作用优于新型ARB缬沙坦，并可显著减少心肌梗 死发生率；IDNT研究中氨氯地平明显降低2型糖尿病肾病患者心肌梗死的 发生率。 总的来看，氨氯地平在降压同时能有效保护血压，延缓动脉粥样硬化进 展，有充足的降低心脑血管事件的证据，正是适合于我国高血压的降压药 物 ALLHAT：络活喜在广泛的高血压患者群有一致的降压效果和心血管获益；络活喜安全性得到最可靠的证实 PRAISE：络活喜能安全用于伴重度心衰的高血压患者 络活喜 （苯磺酸络活喜） 问世 仅供内部学习使用

主要内容 预测中国心血管疾病井喷带来的思考 聚焦中国高血压患者三大差异 中国高血压患者治疗三大需求 最适合中国患者的降压治疗方案 高盐低钾低肾素 血压变异性增大 卒中高发、冠心病增加 中国高血压患者治疗三大需求 最适合中国患者的降压治疗方案 最后，对今天分享的关于中西高血压患者人群三大差 异、中国高血压患者降压治疗三大需求以及降压治疗解 决方案内容进行一下总结。 仅供内部学习使用

中国高血压人群三大差异、三大需求、解决方案 高盐低钾饮食对降压作用没有影响 肾素水平对降压作用没有影响 降低血压变异性 降压同时可以保护血管抗动脉粥样硬化、减少心脑事件 高钠低钾低肾素 血压变异性增大 卒中高发、 冠心病增加 三 大 差异 三 大 需 求 循证证据充分、独特分子结构，真正长效的 苯磺酸氨氯地平 解决方案 中国高血压人群三大差异指的是：中国高血压患者多为高钠低钾低肾素 型、血压变异性增大以及卒中高发、冠心病事件逐年增加。 因此，对降压治疗提出的要求是：首先，降压治疗不受高盐低钾饮食和 肾素水平的影响，其次，选择的降压药物可以降低血压变异性，再者，降 压同时可以保护血管抗动脉粥样硬化、减少心脑事件，而且选择的降压药 物心脑获益证据要充分。 通过以上分析，我们找到的解决方案是：降压治疗策略中，选择循证证 据充分、具有独特分子结构，真正长效的降压药物-苯磺酸氨氯地平。首 先，苯磺酸氨氯地平可以显著降低盐敏感性高血压患者血压；其次，苯磺 酸氨氯地平能够降低血压变异性，实现平稳、持久降压；再者，苯磺酸氨 氯地平减少脑卒中、冠心病事件、心梗等心脑血管事件的循证证据充分。 由此可见，CCB特别是苯磺酸氨氯地平是中国高血压患者人群的最佳选 择。 仅供内部学习使用

保护心脑肾作用突出： ACEI /ARB+CCB (2009,oct ESH) a number of important trials have added new evidence in favor of the protective effects of ACE inhibitors, ARBs, and CCBs and have reinforced the position of these drugs as options to treat hypertension and other conditions such as heart failure and renal disease. "The evidence is now in favor of giving such patients a blocker of the renin-angiotensin system (RAS)--such as an ACE inhibitor or ARB--with a calcium-channel blocker or diuretic." However, he stressed: "This does not mean that other combinations cannot be used or are not useful." ----June 16, 2009 (Milan, Italy) — The European Society of Hypertension (ESH) 54

探索最适合亚洲人群的降压药物 ASIAN CLASSIC 《亚洲高血压患者钙通道阻滞剂临床应用建议》 statement of CaLcium chAnnel blockerS in ASIan Clinical hypertensive patients 《亚洲高血压患者钙通道阻滞剂临床应用建议》 包括中国在内亚洲地区高血压患者特点相似，因此CCB也是最适合亚洲 人群的降压药物。 为了指导CCB在亚洲的应用，由亚太心脏联盟(APHA)发起，中、韩、日 、新加坡四国专家共同讨论、起草了《亚洲高血压患者钙通道阻滞剂临床 应用建议》(ASIAN-CLASSIC)。相信该建议将促进亚洲高血压治疗的合理化 ，为亚洲高血压防治工作作出巨大贡献。 仅供内部学习使用

《亚洲高血压患者长效钙通道阻滞剂临床应用建议》(ASIAN-CLASSIC) ——由亚太心脏联盟(APHA)发起，由中、韩、日、新加坡四国专家共同起草 纵观亚洲地区，由于高盐饮食及卒中高发的特点，CCB应是最适合的 降压药，事实上CCB也是东亚地区处方量最多的降压药。但目前尚缺 乏一份权威资料正式指导CCB在亚洲的应用。 为了更好的规范和指导CCB在亚洲地区的临床应用，由亚太心脏联盟 (APHA)发起，由中、韩、日、新加坡四国专家共同起草了《亚洲高血 压患者钙通道阻滞剂临床应用建议》(ASIAN-CLASSIC)。 藉亚太专家的倾力合作， 目前ASIAN-CLASSIC已经初具雏形。

目前，苯磺酸氨氯地平是我国高血压患者使用最多的降压药物。为规范 苯磺酸氨氯地平的应用，由高血压联盟和中国医师协会心血管分会共同发 起，大陆、台湾和香港多位专家共同讨论和撰写的《苯磺酸氨氯地平临床 应用中国专家建议书》(CLASSIC) 于2009年11月于《中华内科杂志》正式发 表。 相信《苯磺酸氨氯地平临床应用中国专家建议书》(CLASSIC)的发表会为 中国临床实践中规范、合理使用苯磺酸氨氯地平提供客观、准确、实用的 指导，同时也会对规范高血压治疗、优化降压、提高降压达标率作出巨大 的贡献。 仅供内部学习使用

CCB:中国人群使用最多的降压药种类 大陆 台湾 香港 ims chpa 2007q2 mat

2007AHA高血压冠心病降压治疗的建议 ---不同CCB差别很大 “……ACEI/ARB/利尿剂存在类效应,它们的作用机制和副反应存在一致性；同样明确的是,β阻滞剂和CCB存在较大的异质性,不同药物差异很大” Clive Rosendorff et al. Circulation. 2007;115;2761-2788.

苯磺酸氨氯地平: 不同的国家，共同的选择 应用比例 美国 德国 法国 意大利 日本 韩国 苯磺酸氨氯地平 硝苯地平控释片 非洛地平缓释片 苯磺酸氨氯地平: 不同的国家，共同的选择 应用比例 0.0% 20.0% 40.0% 60.0% 80.0% 100.0% 120.0% 美国 德国 法国 意大利 日本 韩国 苯磺酸氨氯地平 硝苯地平控释片 非洛地平缓释片 IMS 2007 Q4 MAT

临床应用建议：治疗对象 苯磺酸氨氯地平适用于所有高血压患者，无绝对禁忌症(对苯磺酸氨氯地平有过敏反应或不能耐受治疗者除外) 以下人群应优先选择苯磺酸氨氯地平 老年人收缩期高血压 左心室肥厚 颈动脉或冠状动脉粥样硬化 稳定性心绞痛 脑卒中病史 外周血管病和代谢综合征 由于苯磺酸氨氯地平诸多特点与优势，建议书中作出对其使用的建议， 关于治疗对象的建议： 苯磺酸氨氯地平适用于所有高血压患者，除对药物成分过敏者外无绝对禁忌症。 老年人收缩期高血压、左心室肥厚、颈动脉获冠状动脉粥样硬化、稳定性心绞痛、脑卒中病史、外周血管病和代谢综合征的患者应优先选择苯磺酸氨氯地平。

合理用药体会总结 （1）牢记4大目标：目标疗法 （2）避免忽左忽右：危险分层 治疗强度与危险程度匹配 （3）掌握“三高三低三化”： 高质量、高效率、高达标； 低风险、低费用、低副作用； 标准化、个性化、动态化。

快乐工作、幸福生活