遇見「過動兒」，請轉個彎

前言 家中的ADHD 「電玩高手」他真的是過動兒嗎？ 「容易分心、常做白日夢」是否為ADHD？

注意力缺陷過動症 我的孩子不專心，寫功課要摸上好半天，上課時皮得很，坐都坐不住…... 老師抱怨我的孩子上課東張西望，跑來跑去，非常皮…… 我的孩子精力充沛，沒有一刻是安靜的，好像上了發條一樣，除了睡覺以外，都聽得到他的聲音……

個性很急躁，容易衝動，不能忍耐排隊遊戲，經常與同學吵架…… 毅力不夠，經常不能照指示把事情從頭到尾好好做完……

ADHD特徵 一、分心 二、過動 衝動 三、持續六個月 四、七歲之前發生 五、兩種以上情境 六、症狀診斷

注意力缺陷過動症 必要條件： 滿四歲了沒？ 七歲之前發生嗎？ 大家都這麼說嗎？ 有沒有影響到學校或日常生活？ 是不是從小就這樣？ 間接證據 家族史

Attention Deficit Hyperactivity Disorders 注意力缺陷過動症 A D H D Attention Deficit Hyperactivity Disorders

常見的誤解 做自己感興趣的事情可以做很久，例如看電視、玩電腦遊戲。 在一對一的情境下是正常的。 長大了就會好。 過動兒是因為父母過份縱容、溺愛造成的。

ADHD的出現率 注意力缺陷過動症發生在兒童的比率約佔 3％到 7％，男童比女童更有可能罹患此症，其比率約為 3:1。 國小一年級至國中三年級的注意力缺陷過動症學生出現率約 4.9%，男生約為女生的三倍。

注意力缺陷過動症 診斷亞型： 注意力缺陷/過動疾患，複合型（314.01） 注意力缺陷/過動疾患，主要為不注意型 (ADD) （314.00） 注意力缺陷/過動疾患，主要為過動－易衝動型

會造成問題： ※ 學習困難、成績較差或不穩定 ※ 人際關係不好、受同儕排擠 ※ 常遭責罵、喪失自信 ※ 不易管教、親子關係緊張 ※ 有說謊、偷竊、蹺課、或其他反社會規範的行為。

注意（attention） 注意廣度（attention span） 專注(focus) 選擇性注意(selective attention)

影響注意力的因素 生理因素—正腎上腺素、多巴胺 心理與環境因素 1.疲勞 2.重大事件 3.心向 4.材料—學習材料 5.環境空間—太大或太小、通風、溫度、濕度、採光、布置

活動量較多但非ADHD 1.正常二、三歲小孩。 2.年紀較大但心理年齡只有二、三歲的兒童。 3.非常聰明且喜歡探索事務的小孩。 4.當兒童受到父母或老師責罵時。 5.焦慮或憂鬱的兒童。 6.環境受到剝奪兒童。 7.有些自閉症兒童。 8.有些癲癇兒童。

ADHD 行為：做得太快，想得太少 情境：一對一、新奇的環境下、有人 監視的環境下表現的較好。 情緒：情緒變動快又大，挫折忍受度 低 遊戲：無法等待，不遵守遊戲規則 人際關係：通常人緣不好

注意力缺陷過動症 美國精神醫學會精神疾患診斷標準(DSM-IV-TR,2000) 主要採現象學診斷(Phenomenology) 必須是在7歲以前發病。 必須有兩大類症狀至少六項以上的診斷標準。 症狀持續達六個月以上。 在兩個或以上不同場所(如學校、家裡、工作場所)，並造成社會、學業、職業功能上的損害。 不是其他發展性疾患、精神疾病所引起的。

注意力缺陷過動症 I. 注意力缺陷Inattention) A. 無法注意到小細節或因粗心大意使學校功課、工作或其他活動發生錯誤。 B. 在工作或遊戲活動中無法持續維持注意力。 C. 別人說話時似乎沒在聽。 D. 無法完成老師、家長或他人交辦的事務，包括學校課業、家事零工、或工作場所的職責（並非由於對抗行為或不了解指示）。  E. 缺乏組織能力。  F. 常逃避、不喜歡或拒絕參與需持續使用腦力的工作；如：學校工作或家庭作業。 G. 容易遺失或忘了工作或遊戲所須的東西；如：玩具、鉛筆、書等。 H. 容易被外界刺激所吸引。 I. 容易忘記每日常規活動，需大人時常提醒。

ADHD的診斷-過動及衝動 過動及衝動(Hyperactivity-Impulsivity） 下列9項過動及衝動症狀中， 出現大於或等於6項， 且症狀持續出現至少6個月。

ADHD的診斷-過動 A.在坐位上無法安靜地坐著，身體動來動去。 B.在課堂中或其它須乖乖坐好的場合，時常離席、坐不住。 C.在教室或活動場合中不適當地跑、跳及爬高等（在青少年或成人可僅限於主觀感覺到不能安靜） D.無法安靜地參與遊戲及休閒活動。 E.經常處於活躍狀態，或常像「馬達推動」般四處活動。 F.經常說話過多。

ADHD的診斷-衝動 G.問題尚未問完前，便搶先答題。 H.不能輪流等待 (在需輪流的地方， 無法耐心地等待)。 I.常中斷或干擾其他人 (如：貿然插 嘴或打斷別人的遊戲)。

影響 過度責罵 照顧者的壓力 低自尊 人際關係不佳 學業成績不佳 暴力及行為問題 憂鬱、焦慮

常見的合併症 『過動兒』疾病本身的特質，經常有許多合併症。 學習困難：有50%在智力正常的狀態下，學業成績明顯落後。 行為問題：反抗、違反校規、調皮搗蛋、打架滋事等(將近50%的個案)。 情緒困擾：反叛、自卑、自暴自棄等 精神疾病：憂鬱症、焦慮症、抽動症、強迫症、適應障礙等。

ADHD的定義 研究發現ADHD是由一種發生於腦前額葉的遺傳性的多巴胺新陳代謝失常引致。 最新研究認為正腎上腺素(norepinephrine)的新陳代謝亦會對病情有所影響。

Wiener(1977) 1.心理治療、教育訓練先於藥物治療。 2.藥物治療是整體治療的一部份，而非全部。 3.藥物治療前要先對身心狀況作完整的評估。 4.藥物治療從少量開始，到有效就好。 5.要有斷藥假期。

過動兒藥物治療之一般原則 （宋維村） ◎年齡： 學齡前的兒童一般並不建議用藥，先以行為治療來處理。 一般是進入小學之後才開始用藥，直到青春前期會開始評估停藥的可能性

◎明定治療的目標： 藥物只能緩解，不能治癒過動症，所以要確定用藥的目的。 藥物無法提升智力。 80%以上的患童，在服藥後 會主觀感覺比較安靜、注意力比較集中、學習較有信心與同學的關係也改善等。

醫藥的治療 延長多巴胺在突觸的作用時間 （增加前額葉norepinephrine、dopamine功能） Ritalin（10毫克） Concerta-專思達（18-54毫克） 思銳Strattera （20-40）

藥物治療 Ritalin（利他能） （一顆10毫克 ） 半小時後開始作用，作用時間4小時 使用期間：每學期評估停藥的可能性 藥物假期：

利他能（Ritalin） 服用藥物之後半個小時開始發揮作用，一個小時後達到藥物作用的高峰，而持續可達三至四個小時的時間。 服用方式為一天兩次，於早餐及午餐前使用。 一般孩子的劑量以每天每公斤0.3到2毫克之間給予

可能副作用 睡不著覺、胃口不好、胃痛、頭痛和頭暈、暫時性的生長比較慢、易怒、失眠，憂鬱、以及性格改變原則上在小學之前不用藥 約10%的服藥患童會產生食慾下降、胸悶、神情呆滯、睡眠減少等現象，不過這些狀況在逐漸適應後通常都會消失。 少見且未獲得證實的副作用是對生長緩慢與體重上升減緩，所以應定期監測患童身高與體重，注意生長曲線。

Concerta 專思達 2000美國藥物食品管局FDA）核准上市 台灣Concerta於2003年9月底上市，2004年9月1日以後該藥已在健保給付的範圍中。 藥效長達12個小時，不但比舊藥利他能延長3倍，每日只需服藥一次。 首次用藥的新病人之劑量可從每天早上服用一顆18mg錠劑開始，每星期可以往上調整18mg，最大劑量為每天54mg

專思達 Concerta：作用達12小時

Concerta是一種延長釋放劑型，藥性較緩和，且不像Ritalin一天需服用多次，血中濃度會呈現忽高忽低變化，因此副作用出現的頻率比較少。 方便性不同：Ritalin一天服用多次，幾乎都得在外服藥；Concerta每天出門前服用一次即可。

中樞神經興奮劑， 藥物本身不會造成嗜睡， 不會在體中累積藥量， 不會有成癮性。

注意力缺失過動症的處遇 了解疾病 藥物治療 環境控制 注意力訓練 社交技巧訓練 建立良好行為 治療合併症

了解疾病 不能非不為 非教養不當引起 教養方式影響表現程度及共病

ADHD的輔導方法 一、建立良好的學習環境 二、有良好的師生及家庭關係 三、適當的增強 四、善用教材教法 五、感覺統合對於過動兒的運用 六、教學環境設計 七、教學上的方法

ADHD的輔導策略 了解與包容學生的過動行為 建立教室的規則，培養順從行為 善用增強原理，建立學生的自尊 適度的處罰 改善容易分心的教學環境 疏導旺盛的精力 鼓勵同儕接納 父母諮商及親職教育 尋求專業性的醫療

ADHD教師實務 一、教師教學 （一）教師教學方面 1. 引起學習動機 配合有效的教學策略

經常問學生問題（先指名）、 使用多元的、短時間的練習、 提供立即回饋、 並善用各項教學媒體及提供各種遊戲來練習。

環境控制 減少環境刺激與干擾 全家人一致配合 規律作息、充足的睡眠 飲食（忌食--糖、水楊酸鹽、人工色素、防腐劑） 前庭功能的運動訓練 學齡前：爬斜坡、樓梯、滑板、感覺統合 學齡後：溜冰、直排輪、游泳

教室安排 避免分組圍座,以排排面向講台較能避免學生分心 比較理想的安排是當要做分組活動時用圍座的方式 要單獨作業時就做排排座的位置

老師要經常和學生有眼神接觸 坐得愈靠近老師愈好,讓老師易於下指令或給作業, 但要避免把坐靠進老師當成一種懲罰

不要坐在最後面或靠近門.窗戶.走廊的位置 下指令或指導作業時,站在學生的旁邊（必要時複誦） 確定ADHD和ADD的學生知道環境周遭發生什麼事

2.教學 (1)上課前先提供重要概念或詞彙組成的綱要,讓他們能夠一邊核對綱要一邊聽課 (2)要堅持使用誘導的方法，慢慢延長他們能接受的講課時間 (3)老師自己要對自己的課保持熱情,並且把這種熱情傳給學生

(4) 利用多重感官提供教材,但是要確定視-聽管道的刺激不會太吸引注意力,而忽略學習的目標 例如:有趣的音樂或圖片一定要和主要的學習內容有關 (5)許多老師使用power point（電子白版）呈現教材

(6)使用電腦輔助教學 (7)多設計合作性學習的活動 (8)學生盡可能配對分組工作 (9)同儕小老師復習學習重點 (10) 正面回饋

3. 增進 ADD 和ADHD學生的社會技能 (1)請小義工輪流協助、了解學生行為 (2) 製造機會，讓學生的優勢能力得以發揮，以提升學生的自尊 (3)讓學生上「社會技巧課」，演練各種人際互動的方法 (4)提供增強系統，引導學生認識遵守規範

培養ADHD學生順從行為 對學生學業的改善或進步給予讚美與獎勵 限制學習活動的選擇性。 以學生喜愛的活動做為學習活動的誘因。 把作業跟學生的興趣相結合。 對學生學業的改善或進步給予讚美與獎勵

注意學生優點與強勢能力，每天或每週安排特定時段讓學生表現才華。 教師可以把學生的好奇心轉變成創造力。 教師可以把學生的過動轉化成學習的能源。 教師運用學生的愛玩心理與行為，藉以發展學生的學習技巧。 教師對學生的注意焦點，從學生的錯誤轉到學生的適當表現。

學習環境 座位清理乾淨 減少不必要物品—收音機、電視、偶像照片 勿坐位置 1.走道（走廊）邊 2.窗戶旁 3.最後面 4.冷氣機下 5.分組面對面

學習準備 確保最佳精神狀態 隨時提醒 立即回饋 關注學習焦點 給予成功機會 增加自信心 提升自制力 自我比較

訓練ADHD的注意力 (1)下棋遊戲：飛行棋、大富翁、波子棋等都有助訓練孩子的耐性和專注力，加強思考力和遵守規則的能力，有助培養人溝通相處的技巧。 (2)多做靜坐練習：可要求孩子安靜地坐好，靜坐時間可以逐漸加長至十至十五分鐘。

訓練ADHD的注意力 (3)分段教導：把學習分成若干部分逐一細心教授，當他們順利完成時，應給予讚賞和鼓勵。 (4)輕鬆示範：細心等待兒童靜下來時，以輕鬆幽默的方法，反覆地親自示範和教導。

訓練ADHD注意力 (5)限制活動：可在地上或坐墊上畫出一個圓圈作限制範圍，有明確規範，孩子會較易安定下來。 (6)適當懲罰：對於屢教不聽，完全難以服從命令的活躍兒童，可以剝奪其應有權利，如不准看卡通片等作為小懲罰，但切忌施以體罰。

注意力的訓練 「老師說」的遊戲。 尋寶的遊戲。 閃示卡片。 猜謎遊戲。 玩紙牌和擲骰子的遊戲。 電腦的遊戲。

注意力無法持續、易分心 1. 教室環境中減少不必要的刺激。 2. 注意座位的安排：易分心的學生安排製教室前面以便就近照顧。 3. 教學時可將教學時間區分為幾個段落。 4. 書桌簡單乾淨，將不必要的東西收起來。 5. 上課多叫易分心的同學回答問題，幫助他集中注意力。 6. 老師以肢體動作、手勢來引導學生的注意力。

學習策略課程 （1）注意力策略 （１）利用自我對談、自我控制與自我管理訓練，讓學生能幫助自己注意力集中與持久， （２）利用感覺訓練，例如凝視法、靜坐、練氣功以及生理回饋法，讓自己心情平靜、注意力集中與持久；

（1）注意力策略 （３）利用情緒因應策略，處理情緒低落、雜念困惑、無聊厭倦等不利於注意力集中或持久的心情； （４）改變或適應外界物理環境，例如選擇適當學習空間與有效管理時間； （５）注意營養，例如攝取足夠的蛋白質、維生素C與E、鐵質及適度的休息，以便有足夠的能源，可供使用；

（1）注意力策略 運用各種教室管理與教學策略與技巧 (1)利用問學生問題； (2)與學生眼光接觸； (3)利用座位安排； (4)直接提示學生要注意； (5)配合學生的注意力特性；

（1）注意力策略 (6)幫助學生選擇重要的訊息； (7)用不同的方式重覆出現重要訊息； (8)提供新奇的、有意義的教材與活動； (9)利用多感官學習策略； (10)利用圖片。

（1）注意力策略 (11)利用不同顏色標示； (12)直接用手指； (13)利用聲調的變化； (14)表現很興奮； (15)故作神祕； (16)做些可笑的動作； (17)訓練先安靜，再教學等方法

社交技巧訓練 良好的溝通 練習不同的溝通方式 示範 預演練習 角色扮演

良好的溝通 耐心的傾聽 同理心 清楚的表達 (人、時、地) 適度的引導

諮商與輔導策略 教師與家長的心理建設 同理心 面對現實，負起責任 「here and now」 逐步養成、逐變標準策略

認知行為策略 (一）自我監控、自我評量、自我增強 （二）內在語言 自我比較

建立良好的行為 愛的教育：以鼓勵代替責罰 先仔細的觀察，再訂定可行的方案 增強好的行為 減少不良行為 言之有物：明白指出優良行為所在 讓好的行為與愉快的感受連結在一起 引導自我增強 減少不良行為 簡潔扼要的用語，明確清楚的行為規範 建設性的語氣，避免情緒與漫罵 處罰的藝術（中斷法、剝奪法、過度矯正）

認知行為治療 認知治療： think aloud, self-instruction 自我引導訓練：引導孩子在行動前先想想 1. 停：現在是什麼狀況 2. 看：想想看有什麼不同的解決方法（至少三種） 3. 聽：聽聽內心的想法，採取哪個方式最好 4. 走：依選擇的方式執行 5. 結果：好—自我增強、不好—下次應該選哪個方法

Anger control training： 1.你在什麼狀況下會生氣 2.生氣時身體會有什麼反應 3.生氣時你當時想到什麼 4.當時你做了什麼，結果如何 5.下次在發生相同的事時你會怎麼作 6.角色扮演、實地操作

學習策略 功課分成小部分 讓作功課像遊戲一樣有趣 及時增強

可考慮的特權 安排小老師 多一點額外的時間

（1）可賦予特殊的任務：如幫忙擦黑板、幫老師遞教具、幫老師把簿本拿給同學…等，可稍稍紓解想走動的衝動。 並在該生能做到時，立即予以鼓勵讚美！且以工作分析方式將工作分成幾個小部分，一次給一小部分，使他經常得到工作完成時的成就感。

(2)教學型態多元化：調整教學的時間，將一堂課劃分成幾個時段，進行不同的活動， 如進行抽問、搶答或遊戲等。 (3)課程設計需結構化、多元變化。

(4)運用其感官學習特質、優勢，採用多元學習，善用教學媒體。 (5)以多元智慧模式看待長處，多讚美，不再一味糾正其小過錯。 (6)善用聯絡簿：家長和老師的態度要一致。並加強聯繫，對學生的學習情形或生活方面也就能更完整的掌握。

獎懲方面 (1)即時獎勵： (2)針對個別差異找出對學生最適宜的增強系統，並運用之。 (3)不要用體罰，但採用適度的處罰，。如以「暫停活動」的方式，把他從正在進行的活動中帶開。對於不當的行為應以指導代替處罰，直接教導應對的方法

(4)可使用「自然處罰」方式，讓其嘗到不良行為的後果，並且告之 :「老師處罰的是你不好的『行為』，但老師仍然是很愛『你這個人』的。」

（二）學生學習策略方面 重要的事，請學生重複誦一遍。 建立自我管理的能力。

功課的執行： (1)先與其討論協助他規劃做功課時間表：討論自己該完成的事，依學生能力循序漸進式的引導，讓其能嚐到完成做功課的喜悅。 (2) 訂立行為契約：善用增強策略，並彈性運用之。 (3)持續改善、檢討，直到幫助孩子建立好做功課習慣為止。

學生在完成工作前要再檢查一次，養成其細心一點的習慣。 建立內在自我對話：如「現在是上課，我要坐在位置上」、「現在是早修，我要安靜」等。 畫重點：在閱讀十至十五分鐘後，寫下重點、口述內容或找出文章大意。 運用定時器計：讓學生每隔一段時間可獲提醒或讓其休息。

二、情緒行為問題 觀察其情緒行為發生的原因、情境、時間、地點，才能事先防範。 提供學生情緒管理的相關策略，如建立內在自我對話。 教導學生轉移情緒：如鼓勵學生以表達意見的方式抒發負面情緒。

教導其正確的疏導情緒方式，並將其內容寫成簡單清楚的社會故事，每天唸一遍。 運用行為改變技術中的增強、消弱、行為替代等來改善學生的問題行為。 和學生共同訂定行為契約，並確定每條內容其都能了解意思。 利用角色扮演方式，讓他知道他發脾氣時，別人有多難受。

7. 建立內在自我對話：如「現在是上課，我要坐在位置上」、「現在是早修，我要安靜」等 8. 畫重點：在閱讀十至十五分鐘後，寫下重點、口述內容或找出文章大意 9. 運用定時器計：讓ADHD學生每隔一段時間可獲提醒或讓其休息

管教態度 1.心平氣和：過動兒本就易衝動、激動，若情緒不穩，常打罵生氣，更使他們靜不下來，應以平穩的態度、語調，做他們長期的榜樣。 2. 明白清楚的告誡、稱讚：對孩子的行為，最好要「立即」、「清楚」的告訴他或稱讚他，不要過了一段時間才做，或含混的跟他說：「你今天不乖（好乖）」，把握〝清楚的行為設定，一致的獎勵、處罰（非體罰）〞原則。 過動兒需要的是以耐性、愛心為基礎，並清楚規範原則的教育，尤其父母親的教養態度應該一致，不要一個唱白臉，一個唱黑臉，考驗過動兒辨識臉色的能力，徒增孩子的混淆，無法貫徹建立遵守行為的習慣

3.不要只注意不當的行為：不要因他諸多搗蛋行為而常責備他：「你就是不乖、不聽話、壞…」，孩子也只好被定型為「壞孩子」。想辦法去找出他偶而出現的好行為稱讚他，技巧的引導他產生好行為。清楚的告訴他「該怎麼做」，而非只跟在後面叫：「不要這樣，不要那樣」。 4.修正不當的高標準，建立多重價值觀，針對問題解決的處理模式。

5.孩子發脾氣時的處理：最好在孩子將要發作之前或開始就注意到，想辦法轉移他的注意力，讓他忘了不好的情緒。 若已發作，哄說無效，就讓他將情緒發洩完，但不可因此而順從他或賄賂他。要注意安全，若孩子有撞頭等習慣，可給他一個大枕頭保護自己。

家庭作業 1.確定孩子的能力足以完成作業，並清楚了解家庭作業的內容。 2. 每日排定固定時段及地點，讓孩子完成家庭作業，幫助孩子建立完成作業的習慣 3.寫作業的地點擺設盡量簡單，桌上除了作業本和筆，非必要時不要放置任何其他東西，以避免孩子分心

（八）、問答集 A、ADHD學生常干擾同學上課，應如何處理？ 1. 情緒開始出現浮躁時，請他幫老師做事情，以免他無所事事而去干擾別人。 2. 有值得鼓勵的行為立刻給予增強。 3. 跟學生一起約定好，當干擾別人時會得到什麼處罰，並且確實執行。

4. 老師可以明確告知學生班規，並以簡單的文字讓學生能理解，且最好不要超過五條，讓學生能清楚老師的期待，並經常提供回饋。 5. 可教導學生學習自我調整策略，利用口語修正自己的衝動反應，如「現在在上課、我要坐在位置上」，「現在是早修，我要安靜」。

B、ADHD學生不專注，遇不如己意的事就衝動，應如何處理？ 教導學生遇到問題時，運用下列五個口訣，依序為「停」！「什麼問題？」「有哪些方法？」「哪個方法最好？」「做做看。」「行得通嗎？」，並應反覆練習。

ADHD學生在班上易被排斥，人際關係欠佳，應如何處理？ 1. 抽時間到該生班上對全班講解他的症狀，希望同學能夠多多包容他，並告知同學如果他有不好的行為出現該如何處理 2. 運用小天使的制度 3. 訓練他情緒控制的技巧 4. 利用模擬的情境訓練該生適當的情緒發洩方式

D、如果在學校發現學生有注意力缺陷的情形，應如何提出鑑定？若判定出來，是否可以領到身心障礙手冊？又應屬於哪一類？ ADHD學生除非有其他合併症，否則目前無法申請「身心障礙手冊」。 ADHD學生可能合併有智能障礙、自閉症，兒童期精神病等，這時有可能符合「身心障礙手冊」的申請標準