现代安全管理理论

主要内容 事故致因理论 工业伤害事故原因分析 伤害事故预防技术

一、事故致因理论 事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分折中所提炼出的事故机理和事故模型。这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析，为事故的预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。

（一）能量转移论 1、基本观点： 在生产过程中能量是必不可少的，人类为了利用能量做功，必须控制能量。在正常生产过程中，能量在各种约束和限制下，按照人们的意志流动、转换和做功。如果由于某种原因能量失去了控制，发生了异常或意外的释放，则称发生了事故。

2、能量引起的伤害分为两大类 能量的种类有许多，如动能、势能、电能、热能、化学能、原子能、辐射能、声能和生物能，等等。人受到伤害都可以归结为上述一种或若干种能量的异常或意外转移。麦克法兰特认为：“所有的伤害事故(或损坏事故)都是因为： ①接触了超过机体组织(或结构)抵抗力的某种形式的过量的能量； ②有机体与周围环境的正常能量交换受到了干扰(如窒息、淹溺等)。因而，各种形式的能量构成伤害的直接原因。”

根据此观点，可以将能量引起的伤害分为两大类： 第一类伤害是由于转移到人体的能量超过了局部或全身性损伤阈值而产生的。 人体各部分对每一种能量的作用都有一定的抵抗能力，即有一定的伤害阈值。当人体某部位与某种能量接触时，能否受到伤害及伤害的严重程度如何，主要取决于作用于人体的能量大小。作用于人体的能量超过伤害阈值越多，造成伤害的可能性越大。例如，球形弹丸以4．9N的冲击力打击人体时，最多轻微地擦伤皮肤，而重物以68．9N的冲击力打击人的头部时，会造成头骨骨折。

机 械 能：移位、撕裂、破裂和压挤，主要伤及组织； 热 能：炎症、凝固、烧焦和焚化，伤及身体任何层次； 电 能：干扰神经—肌肉功能以及凝固、烧焦和焚化，伤及身体任何层次； 电离辐射：细胞和亚细胞成份与功能的破坏； 化 学 能：伤害一般要根据每一种或每一组织的具体物质而定。例如硫酸烧坏皮肤和肌肉。

第二类伤害则是由于影响局部或全身性能量交换引起的。 例如，因物理因素或化学因素引起的窒息(如溺水、一氧化碳中毒等)，因体温调节障碍引起的生理损害、局部组织损坏或死亡(如冻伤、冻死等)。

3、对预防事故的作用： ①提醒人们，事故隐患实际上就是接近于失控状态的能量；一切有足够能量存在的地方和能够引起人体内部能量交换紊乱的因素，都是危险源。 ②在生产中可以根据此理论制订预防事故的技术措施。

4、根据此理论制订的预防措施： （1）限制能量的大小。如保险丝、安全门限制能量的积累，采用通风系统控制易燃易爆气体的浓度等。 （2）用较安全能源代替危险能源。如采用安全电压的电源，用液压动力代替电力等 。 （3）防止能量逸散，如电气设备的绝缘。 （4）在能量的途径上设置隔离、屏障。如遮栏。 （5）延缓或减弱能量的释放。如采用减振装置吸收冲击能量；使用防坠落安全网，稀释浓硫酸等。

（6）开辟能量释放的安全途径。如接地装置。 （7）保护能量转移可能加害的对象。如使用安全帽等防护装置。 （8）脱离能量转移的范。如绝缘棒是用工具代替人，消防坦克。 （9）设置警告信息。在很多情况下，能量作用于人体之前，并不能被人直接感知到，因此使用各种警告信息是十分必要的，如各种警告标志、声光报警器等。

（二）轨迹交叉论 1、基本观点： 在一个系统中，人的不安全行为和物的不安全状态的形成过程中，一旦发生时间和空间的轨迹交叉，就会造成事故。 用能量转移论解释就是：具有危害能量的物体的运动轨迹与人的运动轨迹在某一时刻交叉，就会造成事故。

2、事故模型

轨迹交叉理论反映了绝大多数事故的情况。在实际生产过程中，只有少量的事故仅仅由人的不安全行为或物的不安全状态引起，绝大多数的事故是与二者同时相关的。例如：日本劳动省通过对50万起工伤事故调查发现，只有约4％的事故与人的不安全行为无关，而只有约9％的事故与物的不安全状态无关。 在人和物两大系列的运动中，二者往往是相互关联，互为因果，相互转化的。有时人的不安全行为促进了物的不安全状态的发展，或导致新的不安全状态的出现；而物的不安全状态可以诱发人的不安全行为。因此，事故的发生可能并不是图示的那样简单地按照人、物两条轨迹独立地运行，而是呈现较为复杂的因果关系。

2、根据此理论制订预防事故措施 （1）防止人、物发生时空交叉。例如交通信号灯。 （2）控制人的不安全行为。例如制订操作规程。 （3）控制物的不安全状态。开工前进行安全检查，危险点分析预控等。

（三）骨牌理论：美国海因里希提出 1、基本观点： 一种可防止的人身伤害事故的发生是一系列不安全事件顺序发生的结果。事故发生的各个环节就像一个个的骨牌，如果一个骨牌被碰倒后，其他骨牌链锁式反应，则事故将会发生。

海因里希提出的事故因果连锁过程包括如下五种因素： 　海因里希提出的事故因果连锁过程包括如下五种因素： 第一，遗传及社会环境(M)。遗传及社会环境是造成人的缺点的原因。遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等对于安全来说属于不良的性格；社会环境可能妨碍人的安全素质培养，助长不良性格的发展。这种因素是因果链上最基本的因素。 第二，人的缺点(P)。即由于遗传和社会环境因素所造成的人的缺点。人的缺点是使人产生不安全行为或造成物的不安全状态的原因。这些缺点既包括诸如鲁莽、固执、易过激、神经质、轻率等性格上的先天缺陷，也包括诸如缺乏安全生产知识和技能等的后天不足。

第三，人的不安全行为或物的不安全状态(H)。这二者是造成事故的直接原因。海因里希认为，人的不安全行为是由于人的缺点而产生的，是造成事故的主要原因。 第四，事故(D)。事故是一种由于物体、物质或放射线等对人体发生作用，使人员受到或可能受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。 第五，伤害(A)。即直接由事故产生的人身伤害。

2、应用 海因里希认为，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌——防止人的不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进程，避免伤害的发生。 海因里希事故因果连锁理论强调了消除不安全行为和不安全状态在事故预防工作中的重要地位，这一点多年来一直得到安全工作者的赞同。

（四）瑟利模型 瑟利把事故的发生过程分为危险出现和危险释放两个阶段，这两个阶段各自包括一组类似人的信息处理过程，即知觉、认识和行为响应过程。 在危险出现阶段，如果人的信息处理的每个环节都正确，危险就能被消除或得到控制；反之，只要任何一个环节出现问题，就会使操作者直接面临危险 在危险释放阶段，如果人的信息处理过程的各个环节都是正确的，则虽然面临着已经显现出来的危险，但仍然可以避免危险释放出来，不会带来伤害或损害：反之，只要任何一个环节出错，危险就会转化成伤害或损害。

瑟利事故模型

（五）综合论 1、基本观点： 综合论认为，事故的发生绝不是偶然的，而是有其深刻原因的，包括直接原因、间接原因和基础原因。事故乃是社会因素、管理因素和生产中的危险因素被偶然事件触发所造成的结果。 可用下列公式表达    生产中的危险因素+触发因素=事故

2、名词解释  事故的直接原因是指不安全状态（条件）和不安全行为（动作）。这些物质的、环境的以及人的原因构成了生产中的危险因素（或称为事故隐患）。 所谓间接原因，是指管理缺陷、管理因素和管理责任。造成间接原因的因素称为基础原因，包括经济、文化、学校教育、民族习惯、社会历史、法律等。 所谓偶然事件触发，系指由于起因物和肇事人的作用，造成一定类型的事故和伤害的过程。

3、事故的产生过程 事故的产生过程是：由“社会因素”产生“管理因素”，进一步产生“生产中的危险因素”，通过偶然事件触发而发生伤亡和损失。  事故的产生过程是：由“社会因素”产生“管理因素”，进一步产生“生产中的危险因素”，通过偶然事件触发而发生伤亡和损失。  很显然，这个理论综合地考虑了各种事故现象和因素，因而比较正确，有利于各种事故的分析、预防和处理，是当今世界上最为流行的理论。美国、日本和我国都主张按这种模式分析事故。

二、工业伤害事故原因分析 （一）直接原因或基本原因 1、直接原因： 一般地说，事故原因常可分为直接原因和间接原因。直接原因是在时间上最接近事故发生的原因，通常又进一步分为两类：（1）物的原因；（2）人的原因.

2、基本原因： 美国海因里希在《工业事故预防》一书中认为，导致事故发生的基本原因有两类：物的不安全状态，人的不安全行为。 物的原因是指由于设备、环境不良所引起的； 人的原因则是指由于人的不安全行为引起的。

小资料 据美国50年代统计，在75000件伤亡事故中天灾占2％，即98％是可以预防的。在可防止的全部事故中，从人的系列分析，由于人的不安全动作造成的事故占88％，与不安全动作无关的只占12％；从物的系列分析，属于机械不安全状态和物质危害所造成的事故占78％。日本1969年制造业歇工八天以上的事故中，因人不安全行动产生的占96％：因机械物质不安全状态产生的占91％。日本1977年时制造工业歇工四天以上的104，638件事故统计表明，从人的系列分析，属于不安全行动为98，910件占94.5％，不属于不安全行动的只占5.5％；从物的不安全状态分析，由于物的不安全状态而发生的事故为87，317件占83.5％，不属于不安全状态的占16.5％。

（二）事故的间接原因 （1）技术的原因 包括：主要装置、机械、建筑物的设计，建筑物竣工后的检查、保养等技术方面不完善，机械装备的布置，工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养，危险场所的防护设备及警报设备，防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。

1996年2月15日，长征三号乙首飞发射国际通信卫星708，火箭起飞22秒以后姿态失控，满载燃料的火箭撞向距发射塔架1850米的山坡上，爆炸的地点正好在航天工程技术人员住的宿舍附近，强烈的气浪瞬间冲垮了钢筋水泥的建筑，死亡6人、伤57人，一位专为火箭设计飞行弹道的高级工程师当场牺牲。发射基地如同经历了一场地震。 事后查明“惯性平台倒台是本次发射失败的重要原因”。

（2）教育的原因 包括：与安全有关的知识和经验不足，对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视、不理解，训练不足，坏习惯，没有经验等。

（3）身体的原因 包括人的心理和生理缺陷，例如头疼、眩晕，癫痫病等疾病；近视、耳聋等残疾；由于睡眠不足而疲劳，酩酊大醉等。

如 ：2004-08-30，某电厂抢修7号炉水冷壁。锅炉车间青工孟某在21 m处的炉内悬吊式脚手架上工作，因手擦破皮流血，孟见血即晕倒，从脚手架上滑落，坠入灰斗死亡。 违反了《安规》(热机)中“……工作人员必须定期进行体格检查，凡患有不适于担任热力和机械生产工作病症的人员，经医生鉴定和有关部门批准，应调换做其它工作”的规定。

（4）精神的原因 包括：怠慢、反抗、不满等不良态度、不良习惯，焦躁、紧张、恐怖、不和、心不在焉等精神状态，偏狭、固执等性格缺陷，以及白痴等智能缺陷。

举例 某厂一位技术水平高，安全无差错操作次数极高的老电气运行工，因家庭纠纷，上班时精神恍惚，在和一名青工进行一次母线操作时，未能专心监护，造成带地线合闸，使该厂220kV母线故障，一下跳掉2台300MW发电机组。

（5）管理的原因 包括：企业主要领导人对安全的责任心不强，作业标准不明确，缺乏检查保养制度，人事配备不完善等管理上的缺陷。

（6）社会或历史的原因 社会发展过程中有关安全的法规或行政机构不完善，产业发展的历史过程中安全管理混乱等。 例如，建国以来，我国的工业建设出现过三次大的事故多发时段：第一次是在大跃进年代；第二次是在“文革”时期；第三次是在改革开放初期。第四次就是我国目前安全生产形势严峻，事故上升，死亡事故频发。

分析事故发生的原因，可按下述连锁关系理解事故的经过：

多年来电力系统生产人员人身伤害事故统计分析的结论是： 导致事故发生的主要原因是人的不安全行为； （三）电力系统生产人员人身伤害事故原因分析 多年来电力系统生产人员人身伤害事故统计分析的结论是： 导致事故发生的主要原因是人的不安全行为； 主要的不安全行为是违章操作、监护不力、安全措施不到位。

三、危险性分析、评估 （一）危险性分析步骤 1、熟悉工作系统（包括系统的目的、工艺流程、操作和运行条件、周围环境等）； 2、辨识危险因素； 3、找出危险因素产生的原因和由危险因素发展为事故的条件； 4、确定危险因素的危险等级； 5、研究防止事故发生的安全措施； 6、以危险性预先分析表的形式展示分析结果。

危险性分值=发生危险的可能性分值×出现于危险环境的可能性分值×事故发生后危害程度分值 （二）事故隐患危险性评估方法 1、危险性评估公式： 危险性分值=发生危险的可能性分值×出现于危险环境的可能性分值×事故发生后危害程度分值

2、危险性评估分值表： （1）发生危险的可能性分值 完全被预料到会发生 10 有一定可能性 0.5 相当可能发生 6 基本不可能 0.2 不经常但会发生 3 实际不可能 0.1

（2）出现于危险环境的可能性分值 出现于危险环境的可能性 分值 连续出现 10 每月出现一次 2 每天出现几次 6 每年出现一次 1 （2）出现于危险环境的可能性分值   出现于危险环境的可能性 分值 连续出现 10 每月出现一次 2 每天出现几次 6 每年出现一次 1 每周出现一次 3 几年出现一次 0.1

（3）事故发生后危害程度分值 可能结果 分值 大灾难群死群伤 100 重大手足致残 5 灾难多人死亡 40 受伤较重 3 非常严重死一人 15 引人注目轻伤 1 严重伤害 7

（4）隐患危险性等级 危险性等级 分值 危险性判断 整改要求 1 大于320 极其危险 立即停产整顿 2 320~160 高度危险 立即整改 159~70 显著危险 限期整改 4 69~20 有危险 需要整改 5 小于20 危险性不确定 需要监视

3、隐患治理登记表 班组名称 负责人 序号 登记时间 项目名称 地点 类型 危险等级 整改方案 1 2 3 4

四、事故隐患（危险因素）的查找方法与防护原则 1、对经常性工作中存在事故隐患的查找： （1）本行业、企业、车间、班组已经发生的事故 （2）本班组已经发生过的未遂事件 （3）本班组成员的习惯性违章行为 （4）劳动工器具、机器设备、防护设施的缺陷，操作使用的危险性 （5）本班组所从事的生产过程以及外部与之联系的生产过程的危险性（能量转移、轨迹交叉、工作程序）.

（6）生产环境的危险性（粉尘、湿度、照明、温度、地面湿滑、操作空间是否足够、易燃易爆气体、液体） （7）开工前员工的情绪、思想状况 （8）上级的错误指挥 （9）规程的错误规定，图纸的错误画法，检修、运行记录不全 （10）不可抗力意外因素（雨雪、雷电、大风、高温、寒冷、停电）

2、危险因素防护原则 （1） 消除潜在危险的原则 即在本质上消除事故隐患，是理想的、积极、进步的事故预防措施。其基本的作法是以新的系统、新的技术和工艺代替旧的不安全系统和工艺，从根本上消除发生事故基础。 例如，改进机器设备，消除人体操作对象和作业环境的危险因素，消除噪声、粉尘、有毒气体对人体的影响等，从本质上实现职业安全卫生。

（2）降低潜在危险因素数值的原则 即在系统危险不能根除的情况下，尽量地降低系统的危险程度，使系统一旦发生事故，所造成的后果严重程度最小。 如手电钻工具采用双层绝缘措施；利用变压器降低回路电压；在高压容器中安装安全阀、泄压阀抑制危险发生等。

（3）冗余原则。 就是通过多重保险、后援系统等措施，提高系统的安全系数，增加安全余量。 如在高空作业的安全带、保险绳；起重作业中增加钢丝绳强度；飞机系统的双引擎；自动控制系统的计算机冗余配置等措施。

（4）距离防护原则 生产中的危险和有害因素的作用，依照与距离有关的某种规律而减弱。许多因素的这一性质可以很有效地加以运用。采取自动化和遥控，使操作人员远离作业地点，以实现生产设备高度自动化，是很好的方法。 例如对放射性等致电离辐射的防护，电气安全等均可应用距离防护的原则来减弱其危害。

（5）时间防护原则。 是使人暴露于危险、在害因素地时间缩短到安全程度之内。 如开采放射性矿物或进行有放射性物质的工作时，缩短工作时间；粉尘、毒气、噪声的安全指标，随工作接触时间的增加而减少。

（5）屏蔽原则： 这一原则是在危险和有害作用的范围内设置障碍，以保障人的防护。障碍分为机械的、电气的、吸收的（如铅板吸收放射线）等等。 尽可能缩短 尽可能拉长

（6）坚固原则 这个原则是与以安全为目的，提高结构强度相联系的，通常称之为强度安全系数。 例如汽轮机汽缸、防爆电机的加强结构。

（7）薄弱环节原则 利用薄弱的元件，当它们在危险因素来达到危险值之前已预先破坏。 例如保险丝，安全阀等。

（8）隔离原则 这一原则是使人不能落入危险和有害因素作用的地带，或者在人操作的地带中消除危险和有害因素的落入。 例如设置安全护栏、保护罩、隔离网等。

（9）闭锁原则 这一原则是以某种方法保证一些元件强制发生相互作用，以保证安全操作，即使用强制闭锁设备。  这一原则是以某种方法保证一些元件强制发生相互作用，以保证安全操作，即使用强制闭锁设备。 例如变电站机械程序锁、微机闭锁等防误装置等。

（10）取代操作人员的原则 能消除危险和有害因素的条件下，为摆脱不安全因素对工人的危害，可用机器人或自动控制器来代替人。

（11）停用能量原则： 在不可能消除和控制危险能量的条件下，停用危险能量，保证操作安全。如机器停运、电气设备和线路停电检修。 《安规》在电力线路上工作，保证安全的技术措施： 停电、 验电、装设接地线、使用个人保安线、悬挂标示牌和装设遮栏（围栏）。

（12）个体防护原则。 根据不同作业性质和条件配备相应的保护用品及用具。采取被动的措施，以减轻事故和灾害造成的伤害或损失。

（13）警告和禁止信息原则 以主要系统及其组成部分的人为目标，运用组织和技术，如光、声信息和标志，不同颜色的信号，安全仪表，培训工人等，应用信息流来保证安全生产。 例如红绿灯、安全警示牌。

谢谢大家！ 2012年2月