第三十七章 药物依赖与戒断 Drug dependence and withdrawal Anesthesia Department of Mudanjiang Medical University

目 录 概述 阿片依赖的临床表现 阿片依赖的诊断 阿片依赖的治疗 阿片依赖脱毒治疗的并发症及其防治 复吸

Outline 药物依赖（drug dependence）或成瘾（addiction）不仅直接危害依赖者个体身心健康，同时也成为日趋严重的社会问题，直接影响到社会风气、社会稳定和社会经济的可持续发展。 它涉及生命科学多个研究领域，关于药物依赖机制及其临床治疗的研究一直是现代医学的前沿课题。

Basic concept 第一节 基本概念 （一）药物耐受性（ drug tolerance） 是指长时间使用某种药物后，药物的效应逐渐减弱以至消失；或是如果要获得同样的药物效应，需要不断增加药物的剂量。

Basic concept (二）药物依赖性（drug dependence） 是指药物与机体相互作用所造成的一种精神状态，也包括身体状态，它表现出一种强迫要连续或定期使用该药的行为和其他反应，为的是要去感受它的精神效应，或是为了避免由于停药所引起的不舒适。

Dependent characteristic 依赖性的特点 依赖性可以伴有或不伴有耐受性； 同一人可以对一种以上药物产生依赖性。

Classification of drug dependence 药物依赖性的分类 躯体依赖性（physical dependence） 精神依赖性（psychological dependence）；

大部分具有依赖性的药物兼有身体依赖性和精神依赖性，一般是先产生精神依赖性后产生身体依赖性，身体依赖性一旦产生，会使精神依赖性更为加重。 Drug dependence 大部分具有依赖性的药物兼有身体依赖性和精神依赖性，一般是先产生精神依赖性后产生身体依赖性，身体依赖性一旦产生，会使精神依赖性更为加重。

Physical dependence 1.身体依赖性 是指反复使用具有依赖性潜能药物所造成的一种适应状态，用药者一旦停药，将发生一系列的生理功能紊乱--戒断综合征。

Withdrawal syndrome 戒断综合征 戒断综合征是指突然停止或减量使用依赖性药物，或使用依赖性药物的拮抗剂后引起的一系列生理功能紊乱的临床症状和体症。

Psychological dependence 3.精神依赖性 精神依赖性或渴求（craving）是指使人产生一种对药物欣快感的渴求，这种精神上不能自制的强烈欲望驱使滥用者周期性或连续性地用药。 与身体依赖性不同的是：在停药后不出现严重的戒断症状。

Reinforcement effect （三）强化效应 强化效应 正性强化效应 负性强化效应

Positive reinforcement 正性强化效应 又称为奖赏（reward）效应：指能够引起欣快或精神愉快舒适的感受，促使人和动物主动觅药（或寻求刺激）行为的强化效应，是精神依赖性的基础。

Positive reinforcement 负性强化效应 又称厌恶（aversion）效应：指引起精神不快或身体不适，促进人和动物为避免不适而采取被动觅药（或寻找刺激）行为的强化效应，是躯体依赖性的基础。

Detoxification （四）脱 毒 指逐渐清除体内毒品，减轻主观难受，减轻可观察或测量的戒断症状，预防突然终止体内毒品后产生健康风险的治疗过程。 治疗目标有两个： 首先，帮助病人去除毒品，从毒品依赖变成为无毒状态； 其次，帮助病人长期处于操守状态。

Relapse （五）复 吸 是指经临床脱毒治疗以及其他方式及其他原因停止使用依赖性药物一段时间后，依赖个体又重新滥用依赖性药物并形成依赖。

Dependence drug categorization 第二节 依赖性药物分类 阿片类 精神药品 其 他

Narcotic drug （一）麻醉药品 麻醉药品 阿片类 opiods 可卡因类 cocaines 大麻类 cannabis

（二）精神药品 镇静催眠药和抗焦虑药 精 神 药 中枢兴奋药 品 致 幻 剂 Sedetive-hypnotics and anxiolytics 精 神 药 品 中枢兴奋药 Central stimulants 致 幻 剂 hallucinogens

（三）其他 其 他 挥发性有机溶剂 Volatile organic solvents 酒精 alcohil 烟草 tabacco

不同依赖性药物作用的受体和受体信号传导机制 药 物 作 用 受 体 信 号 传 导 阿片类 μδκ受体 Gisp 可卡因 通过抑制多巴胺转运体 Gi，Gs 间接兴奋多巴胺受体 安非他明 通过增加多巴胺释放 Gi，Gs 酒 精 增强GABAA受体功能 配体门控性离子通道 抑制NMDA受体功能 大 麻 兴奋CB1，CB2受体 Gi 致幻剂 部分激活5-HT2A受体 Gq PCP 拮抗NMDA受体 配体门控性离子通道

Mechanism of drug dependence 第三节 药物依赖的机制 （一）参与依赖形成和发展的神经解剖学基础 中枢神经系统的许多部位 躯体依赖的脑区： 蓝斑、中脑导水管周围灰质、内侧丘脑、下丘脑、杏仁、黑质、苍白球、中缝大核，延髓旁巨细胞网状核，脊髓等。

药物精神依赖性形成 伏隔核NA 腹 杏 仁 核 中脑 侧 解 - 被 剖 边缘 盖 基 通路 区 嗅 结 节 础 VTA 前额叶皮层PFC 杏 仁 核 中脑 - 边缘 通路 解 剖 基 础 嗅 结 节 前额叶皮层PFC 中脑-边缘-皮层通路 中脑边缘多巴胺奖赏系统

（二）药物依赖的细胞和分子机制 中脑腹侧被盖区内存在极其丰富的多巴胺能神经元，其投射纤维在伏隔核和前额皮层有着密集分布。 分布有大量GABA能神经元及乙酰胆碱等中间神经元，GABA神经元与DA神经元有突触联系，在生理状态下，VTADA神经元的活动受到GABA中间神经元的紧张性抑制。

药物依赖的细胞和分子机制 长期应用依赖性药物导致相应的神经元敏感化和适应性改变，是药物依赖形成和发展的主要机制之一。 神经元的上述改变是依赖性药物或其引起的神经递质释放作用于神经元突触后膜上相应的受体引起胞内信号转导系统和核内基因表达变化的结果。

Drug dependence clinical manifestation and diagnose 第四节 药物依赖的临床表现和诊断 一、临床表现： （一）渴求与强迫性觅药行为 （二）戒断综合征 （三）精神障碍 （四）中毒反应 （五）神经系统损害 （六）其他继发变化

一、渴求与强迫性觅药行为 为了追求药物的精神效应和避免戒断症状的痛苦，滥用者常不顾法律和道德，不择手段获取药物。

Withdrawal syndrome （二）戒断综合征 1.阿片类 精神状态及行为活动异常 临床表现 躯 体 症 状 自主神经系统症状

Withdrawal syndrome 2.大麻 激动不安 食欲下降 失眠 体温下降 寒战发热 震颤

Withdrawal syndrome 3.精神兴奋剂 持久的睡眠 全身疲乏无力 精神萎靡 抑郁 饮食过量

Withdrawal syndrome 4.镇静催眠药、抗焦虑药及乙醇 不安 焦虑 快动眼睡眠反跳性加强 失眠 震颤 深部反射亢进 体位性低血压

Psychonosema （三）精神障碍 幻觉 思维障碍 人格低落 伤人 自杀

①.呼吸抑制，一般表现为呼吸频率减慢，呼吸幅度减弱，及其他病理性呼吸； ②.瞳孔缩小，可呈针尖样瞳孔，光反应减弱或消失； Intoxation （四）中毒反应 ①.呼吸抑制，一般表现为呼吸频率减慢，呼吸幅度减弱，及其他病理性呼吸； ②.瞳孔缩小，可呈针尖样瞳孔，光反应减弱或消失； ③.脉搏细弱、心率减慢，血压下降； ④.体温降低，皮肤湿冷，肌肉抽搐或无力，下颌松弛，舌根下坠，甚至阻塞呼吸； ⑤.少尿或无尿，意识模糊，外周循环衰竭或休克等。

1、阿片类药物 呼吸抑制 瞳孔缩小 紫绀 心率减慢、血压下降 体温降低 肌肉抽搐或无力 少尿或无尿 外周循环衰竭或休克

2.大 麻 心率增快、眼结合膜充血扩张，出现典型的红眼睛、体位性低血压、意识不清，同时伴发错觉、幻觉与思维障碍。 2.大 麻 心率增快、眼结合膜充血扩张，出现典型的红眼睛、体位性低血压、意识不清，同时伴发错觉、幻觉与思维障碍。 部分患者产生严重的焦虑感，重者达到恐惧程度和冲动行为，伴随有灾难或濒死感。

3.可卡因 心动过速、血压升高、瞳孔散大、肌肉抽搐、不眠及极端紧张； 幻觉、偏执妄想、攻击行为。超量者产生震颤、抽搐、谵妄，甚至心率失常，心血管衰竭而死亡。

4.苯丙胺类 中毒症状： 多语 头痛 错乱 高烧 血压上升 盗汗 瞳孔放大 食欲丧失 大剂量： 精神错乱 思维障碍 类似妄想性精神分裂症 多疑 幻听 被害妄想等。

5.巴比妥类药物 1.共济失调，步态不稳，吐字不清，动作笨拙，辩距不良，眼球震颤； 2.理解迟钝，思维困难，记忆力差，判断错误； 3.情绪不稳，易激惹，喜怒无常，固执已见，好与人发生冲突； 4.起居无节，衣着不整，行为放荡，性欲亢进，道德观念差； 5.可发生中毒性精神病。

Nervous system damage （五）神经系统损害 长期滥用阿片类药物可导致中枢和外周神经系统、神经细胞或组织不可逆性的病理改变。

Secondary infection （六）其他继发感染 1.感染 病毒性肝炎 肺炎 肺脓肿 细菌性心内膜炎 菌血症 组织蜂窝炎 注射部位脓肿 肢体坏死 破伤风 血栓性静脉炎 动脉炎 横贯性脊髓截瘫 性病 获得性免疫缺陷综合征（AIDS）

2、对胎儿和新生儿的影响 胎儿畸形 发育障碍 流产 早产 死胎 新生儿产生戒断症状 伴有体重减轻 感染 器官畸形 身体发育障碍等

3、其他 人格丧失 道德沦丧 健康水平下降 寿命缩短 中毒死亡 对心、肺、肝、肾等身体重要脏器产生不同程度的损害

Diagnose 二、诊 断 （一）病史采集 注意病人首次药物滥用时间、年龄、原因和相关背景、首次滥用药物的感受和经过； 现阶段滥用药物的方式、途径、剂量、频率、是否为复合用药及身体和精神状况等； 滥用药物后是否经过戒治； 是否有并发症及其既往病史等。

Diagnostic criteria （二）诊断标准 1.根据《中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）》，依赖综合征诊断标准为：反复使用某种精神活性物质导致躯体或心理方面对某种物质的强烈渴求与耐受性。这种渴求导致的行为已极大地优先于其他重要活动。

（1）症状标准 反复使用某种精神活性物质，并至少有下列2项： ①.有使用某种物质的强烈欲望； 对使用物质的开始、结束，或剂量的自控能力下降； 明知该物质有害，但仍用，主观希望停用或减少使用，但总是失败； 对该物质的耐受性增高； 实验时体验到快感或必须用同一物质消除停止应用导致的戒断反应； 减少或停用后出现戒断症状；使用该物质导致放弃其他活动或爱好。

（2）严重标准 社会功能障碍

（3）病程标准 在最近1年的某段时间内符合症状标准或严重标准。

2. CCMD-3戒断综合征诊断标准 因停用或减少精神活性物质所致的综合征，由此引起精神症状、躯体症状，或社会功能受损。 病程与症状与停用前所使用的物质种类和剂量有关。

（1）症状标准 意识障碍 判断力减退 注意力不集中 情绪改变 内感性不适 精神运动性兴奋或抑制 幻觉或错觉 不能忍受挫折或打击 妄想 记忆减退 判断力减退 情绪改变 精神运动性兴奋或抑制 不能忍受挫折或打击 睡眠障碍 人格改变

躯体症状及体征 寒战、体温升高； 出汗、心动过速或过缓； 手颤加重； 流泪、流涕、打哈欠； 瞳孔放大或缩小； 全身疼痛； 恶心、呕吐、厌食，或食欲增加； 腹痛、腹泻； 粗大震颤或抽搐。

（2）严重标准 症状及严重程度与所用物质和剂量有关，再次使用可缓解症状。

（3）病程标准 起病和病程均有时间限制。

（4）排除标准 1.排除单纯的后遗效应； 2.其他精神障碍。

（5）说 明 应注意最近停用药物时，戒断症状可由条件性刺激诱发，对这类病例只要在症状符合症状标准时才可作出诊断。

（三）实验室检查 对病人尿样进行定性和定量分析。

阿片

Therapeutic principle 第五节 药物依赖的治疗原则 药物依赖的治疗是一个由临床脱毒治疗、后续康复巩固、重返回归社会三大基本环节组成的社会医学系统工程。对这一治疗模式的认识为彻底戒除毒瘾，最终康复痊愈有重要意义。

Therapeutic principle 1.了解病史、正确诊断、全身检查和实验室检查。根据服用药物的种类和剂量确定治疗计划。 2.临床脱毒治疗 3.康复治疗 4.复吸预防和回归社会

治疗方法 依赖性药物递减疗法 其他药物替代疗法 中西医结合疗法 针刺疗法

Anaesthesia disposal 第六节 阿片类药物依赖性病人的麻醉处理 一、病理生理特点 1.精神障碍 2.营养不良 3.重要脏器功能下降 4.孕妇

Anaesthesia management 二、麻醉处理 （一）麻醉前准备 详细了解病史、药物依赖性的成因、药物依赖的种类、时间、剂量及以往中毒及治疗经过； 了解有无两种或以上药物依赖情况； 详细询问近期戒断症状出现情况及严重程度。

Preanesthetic preparation 麻醉前准备 重点了解患者有无呼吸系统感染和心脏功能受损情况，有无营养不良、低蛋白血症和肝肾功能损害及其严重程度 对存在明显感染、脱水及恶液质等全身情况不良的患者术前尽量改善。 术前访视时应充分与之沟通，打消顾虑，讲清利害关系，了解真实情况。 对高度怀疑阿片类药物依赖的患者，必要时可行尿液检查或纳洛酮试验。 术前应组量应用抗胆碱药，尽量避免使用阿片类药物。

Anaesthesia choice 三、麻醉选择 1.全身麻醉 2.椎管内麻醉 3.区域阻滞和神经阻滞 全身麻醉 椎管内麻醉

Anaesthesia management （三）麻醉管理 1.药物依赖患者对镇痛、镇静药的耐受性增加，导致难以维持合适的麻醉深度。可以借助听觉诱发电位和脑电双频指数等监测手段，结合严密的临床观察调整用药剂量和时间，防止患者术中知晓。 2.阿片类药物依赖性患者一般心率较慢，严重依赖性患者术中心率可经常处于50次/分以下，且对阿托品反应差。

Anaesthesia management 3.患者术中如突然出现不名原因的心率增快、血压升高、分泌物增多、流泪、流涕等表现，在排除麻醉过浅的情况下，应高度警惕戒断症状出现的可能。 4.手术结束时，若患者麻醉尚未清醒，不推荐使用拮抗剂，应送入麻醉恢复室或ICU病房继续支持，待患者自主清醒。

第七节 麻醉辅助脱毒 Detoxification 麻醉辅助脱毒也称快速阿片类脱毒或超快速阿片类脱毒，是一种由麻醉学、危重病学、精神病学和戒毒等领域专家以及相关的专业护理人员和社会工作者共同参与的快速戒毒医疗措施。 主要是在全身麻醉或深度镇静状态下，用阿片类药物的拮抗剂将患者的戒断症状激发出来，并迅速越过高峰期，转入戒毒恢复过程。 优点：近期脱毒成功率高、时间短、患者痛苦少。

一、术前准备 Preoperative preparation 麻醉前要详细了解患者阿片类药物依赖的品种、时间、剂量、戒断症状发作情况以及先前的治疗情况。 为保证脱毒效果，一般在术前一周改为短效阿片类药物替代治疗。 参加麻醉辅助脱毒的患者，主观上必须有强烈的戒毒决心，要遵循自愿的原则。 要认真与患者家属沟通，确保患者有良好的家庭背景支持。

Preoperative preparation 长期药物依赖的患者，常合并多种疾病，应进行详细的术前体格检查和实验室诊断。 应重点了解患者有无呼吸系统感染，有无严重的心功能障碍、心律失常和传导系统异常，进行肝肾功能检查。 应常规进行爱滋病、淋病、梅毒、肝炎等传染病的筛查。

Preoperative preparation 术前12小时给予可乐定0.2以缓解戒断症状； 术前晚应停止所有阿片类药物使用； 预防性应用H2受体阻断剂。 术前晚给予清洁灌肠。

二、脱毒过程 （一）监测 心电图 血压 心率 氧饱和度 尿量 体温

Anesthesia induction （二）麻醉诱导 诱导前给予可乐定； 给予足够的抗胆碱药物； 预防性使用生长抑素； 麻醉诱导行快诱导。 麻醉诱导 气管插管

Maintenance of anesthesia （三）麻醉维持 异丙酚静脉泵注维持 静吸复合麻醉 肌松药可不用 静脉泵注

（四）诱发戒断症状 1.最常用的阿片受体拮抗剂：纳洛酮。 2.方法：麻醉诱导完成后，先静脉给予试验剂量的纳洛酮1-2mg，若患者没有明显的心率增快，血压升高等表现，表明交感活性控制良好。 3.静脉注射负荷剂量的纳洛酮20-30mg，在10-15min内注射完毕，随即以1mg/kg.h的速度泵注维持。

诱发戒断症状 严密监测患者生命体征变化，调整合适的麻醉深度，观察戒断症状出现的情况。 麻醉中戒断症状主要包括： 血压升高，收缩压大于140mmHg；心率增快，大于90次/分；瞳孔放大；流泪；流涕；竖毛及心电图变化等。 戒断症状的高峰期持续4-6小时。 判断标准：给予纳洛酮20-30mg静脉注射冲击，如上述症状未明显加重，表明高峰期已过。

诱发戒断症状 可以考虑减浅麻醉。在使患者清醒前，拔出导尿管。充分吸引胃内容物后，注入纳曲酮50mg，拔除胃管。达到拔管指征后，可按一般全身麻醉的程序拔出气管导管，并继续在ICU病房监护。 另一种方法：使用洛美芬。 用法：在纳洛酮试验剂量后，给予洛美芬4mg稀释后静脉泵注，在2小时内注射完毕。戒毒结束后仍以纳曲酮50mg灌胃维持。

诱发戒断症状 戒断症状急性期过后，患者仍有不同程度的残留症状，一般仍需ICU观察12-18小时，为减少痛苦，可继续行清醒镇静。 术后用纳曲酮口服维持治疗，剂量为50mg/天，持续6个月以上。

Indicatio 三、适应证 1.患者主观上要求脱毒的强烈愿望，家属支持，并签署麻醉辅助脱毒知情同意书。 2.有阿片类药物滥用史、戒断症状严重。 3.传统脱毒方法失败。 4.患者由于工作等客观原因，不能接受疗程较长的传统疗法，自愿选择麻醉脱毒。

Contraindication 四、禁忌证 1.患者依靠阿片类药物镇痛，在没有其他的替代药物前，不应采用本方法。 2.除阿片类药物外，同时依赖其他药物。 3.严重心脏病患者，或因药物依赖已并发严重心脏功能损害者。 4.肝功能不全失代偿期。 5.慢性肾功能不全。 6.孕妇和哺乳期妇女。 7.精神病患者。

Complication 五、并发症 1.呕吐和腹泻 2.脓毒症 3.心血管系统并发症 4.神经系统 5.肾功能衰竭 6.胃溃疡 7.药物特异质反应 8.甲状腺激素制剂 9.精神病学并发症 10.死亡 11.颅内出血、血肿 12.戒断症状迁延

本章思考题 1、依赖性药物分为几大类？ 2、药物依赖的临床表现有哪些？ 3、药物依赖的治疗原则有哪些？ 4、药物依赖病人的病理生理特点有哪些？ 5、脱毒治疗的适应症、禁忌症、并发症有哪些？

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