妊娠合并糖尿病规范化诊断与治疗方案 中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组 中华医学会妇产科分会产科学组 北京大学第一医院 妇产科 北京大学第一医院 妇产科 赵瑞琳

妊娠合并糖尿病 包括： 1. 在原有糖尿病的基础上合并妊娠 （亦称为糖尿病合并妊娠） 2. 妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM)

妊娠期糖尿病GDM GDM 指在妊娠期首次发生或发现的糖尿病 包含一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者 1979年世界卫生组织（World Health Organization,WHO) 将GDM列为糖尿病的一个独立类型

目前GDM在国内或国际方面得到普遍的 关注 ：

据国际糖尿病研究所（IDI) 最 新预测报告 全球2003年糖尿病(DM)人数 1.94亿 2025年将增至 3.33亿 72% 糖尿病引起的死亡人数和HIV/AIDS一样多 糖尿病正在成为21世纪公众健康的主要挑战之一

随着我国经济发展，人民生活水平的提高糖尿病患病率成倍增加： 年份 人均收入 GDP（亿） DM患病率 1980 376 4518 0.67* 1990 1271 18531 3.2% 4.8倍 2002 7078 88190 4.27* *WHO1985年诊断标准

妊娠糖尿病在增加（特别是超重和肥胖的育龄妇女） 胖人会继续增加 老龄人口将继续增加 预测2025年≥60岁的人数将达到3.0亿 妊娠糖尿病在增加（特别是超重和肥胖的育龄妇女） 农村城市化 城市人口增加

妊娠糖尿病流行情况 各国GDM患病率1%~14% 美国14%（JAMA 2001,286:2516） 我国1.3%~3.7%

北京大学第一医院 妇产科 1995年1月~2001年3月 门诊筛查孕妇8655例 GDM 3.7% IGT 2.7%

2006年3月开始~2007年5月全国25所医院妇产科协作筛查GDM 和IGT平均发病率6.6% 南方7.2% 北方5.1%

产后随访： 美国Diabetes Care 2002年复习1965年1月~2001年8月发表的28篇研究，经诊断为GDM，产后2型DM检测，随访由产后6个月～28年，累积发病率由2.6%～>70％ 香港的中国妇女GDM发展成2型DM率 5%～13%（随访0～1年） 瑞典妊娠妇女GDM发展成2型DM率3.4%（随访3～4年）

诊 断 一、糖尿病合并妊娠 妊娠前已确诊为糖尿病 妊娠前从未查过血糖，孕期有以下表现 者亦应高度怀疑为孕前糖尿病，有待产 诊 断 一、糖尿病合并妊娠 妊娠前已确诊为糖尿病 妊娠前从未查过血糖，孕期有以下表现 者亦应高度怀疑为孕前糖尿病，有待产 后查血糖进一步确诊：

1. 孕期出现多饮，多食，多尿，体重不增加或 下降，甚至并发酮症酸中毒，伴血糖明显升 高，随机血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)者 2. 妊娠20周之前，空腹血糖（fasting plasma glucose,FPG)≥7.0 mmol/L（126 mg/dl)

（1）检查时间：所有非糖尿病的孕妇，应在妊娠 24~28周，常规做50gGCT筛查。具有下列GDM高 危因素的孕妇，首次孕期检查时，即应进行 1. 50克葡萄糖负荷试验（50g glucose challenge test， GCT） （1）检查时间：所有非糖尿病的孕妇，应在妊娠 24~28周，常规做50gGCT筛查。具有下列GDM高 危因素的孕妇，首次孕期检查时，即应进行 50 g GCT，血糖正常者，妊娠24周后重复 50 g GCT。GDM的高危因素如下：

GDM的高危因素： 肥胖 多囊卵巢综合征患者 早孕期空腹尿糖阳性 2型糖尿病家族史 巨大儿分娩史、GDM史、 无明显原因的多次自然流产史 、胎儿畸形史、死胎史、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史等

（2）检查方法： GCT:随机口服50g葡萄糖（溶于200ml水中， 5 min内服完），1 h后抽取静脉血或末梢血，检 查血糖，血糖≥7.8 mmol/L(140 mg/dl)为GCT异 常，应进一步行75g或100g葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT) 50 g GCT 1 h 血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)的孕 妇，应首先检查FPG，FPG≥5.8 mmol/L （105 mg/dl），不必再做OGTT， FPG正常者， 应尽早行OGTT检查。

NDDG 5.8 mmol/L 10.6 mmol/L 9.2 mmol/L 8.1 mmol/L 2 . OGTT：OGTT前三天正常饮食，每日碳水化合物量在150~200 g以上，禁食8~14小时后查FPG，然后将75 g或100 g葡萄糖溶于200~300 ml水中，5 min服完，服后1、2、3小时分别抽取静脉血，检测血浆葡萄糖值。诊断标准： 空腹 服糖后1 h 2 h 3 h NDDG 5.8 mmol/L 10.6 mmol/L 9.2 mmol/L 8.1 mmol/L 105 mg/dl 190 mg/dl 165 mg/dl 145 mg/dl ADA 5.3 mmol/L 10.0 mmol/L 8.6 mmol/L 7.8 mmol/L 95 mg/dl 180 mg/dl 155 mg/dl 140 mg/dl WHO 7.0mmol/L / 11.1mmol/L /

3. GDM的诊断：附合下列标准之一，即可诊断GDM: 1）两次或两次以上 FPG≥5.8 mmol/L(105 mg/dl) 2）OGTT 4项值中2项达到或超过上述标准 3）50g GCT 1 h 血糖≥11.1 mmol/L，以及

A1级：FPG<5.8 mmol/L(105 mg/dl)，经饮食控 4）GDM的分级： A1级：FPG<5.8 mmol/L(105 mg/dl)，经饮食控 制，餐后2 h血糖<6.7 mmol/L(120 mg/dl) A2级：FPG≥5.8 mmol/L(105 mg/dl)或经饮食控 制，餐后2 h血糖≥6.7 mmol/L(120 mg/dl), 需加用胰岛素治疗

妊娠期糖耐量受损(gestational impaired 三、妊娠期糖耐量受损 妊娠期糖耐量受损(gestational impaired glucose tolerance，GIGT) : OGTT 4项值中任何一项异常即可诊断， 如果为FPG异常，应重复FPG检查。

治 疗 一、糖尿病患者妊娠前应进行全面体检： 包括血压、眼底、肾功能、糖化血红蛋白(HbA1c) 等，确定糖尿病的分级，决定能否妊娠。 治 疗 一、糖尿病患者妊娠前应进行全面体检： 包括血压、眼底、肾功能、糖化血红蛋白(HbA1c) 等，确定糖尿病的分级，决定能否妊娠。 1. 糖尿病患者已并发严重心血管病变、肾功能减 退、眼底有增生性视网膜病变者应避孕，若已妊 娠，应尽早终止

2. 糖尿病肾病者，如果24 h尿蛋白定量<1 g，肾功能正常者，可以妊娠 增生性视网膜病变已接受治疗者可以妊娠

3. 准备妊娠的糖尿病患者，妊娠前应将血糖调整到正常水平。HbA1c降至6.5%以下 孕前使用口服降糖药者，最好在孕前改用 胰岛素控制血糖达到或接近正常后再妊娠

二、妊娠期治疗原则 门诊诊为GIGT者，可在门诊指导饮食控 制，并监测FPG及餐后2 h血糖，血糖仍异 常者收入院。 门诊诊为GDM者，收入院治疗： 1. 饮食控制 2. 胰岛素治疗

1. 饮食控制： （1）妊娠期饮食控制标准：既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能严格控制限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症 （2）孕期每日总热量：7531~9205 kJ， 碳水化合物 45%~55% 蛋白质 20%~25% 脂 肪 25%~30% 实行少量多餐（每日5~6餐） 饮食控制3~5天后测定24 h血糖轮廓试验（0点、三餐前半小时及餐后2 h血糖及尿酮体） （3）饮食控制后出现尿酮体阳性，重新调整饮食。

1)胰岛素应用原则： 根据血糖轮廓试验结果，结合孕妇个体胰岛素的敏感性，合理应用胰岛素。 孕期血糖理想水平控制标准见表1 2. 胰岛素治疗： 1)胰岛素应用原则： 根据血糖轮廓试验结果，结合孕妇个体胰岛素的敏感性，合理应用胰岛素。 孕期血糖理想水平控制标准见表1 表 1 妊娠期血糖控制标准 [mmol/L(mg/dl)] 类 别 血 糖 空 腹 3.3~5.6（60~100） 餐后2 h 4.4~6.7（80~120） 夜 间 4.4~6.7（80~120） 餐前30 min 3.5~5.8（60~105）

凡血糖高于上限时，应用胰岛素或增加胰岛素用量，胰岛素调整后，复查血糖。 血糖调整到正常后，每周监测血糖变化，血糖异常者，重新调整胰岛素用量。

2）胰岛素用量： 胰岛素用量个体差异很大，无具体公式可供利用，应视具体病例情况，调整用量，维持孕期血糖近于正常范围即可。 孕期胰岛素用量一般与非孕期不同，要随孕周的增加而增加。 胰岛素用量 0.4u/kg 开始，按血糖情况：早3/5、中午1/5、晚1/5，给两天再测血糖大轮廓，按测血糖结果调整，血糖仍高加 2u, 血糖低减 2u, 血糖稳定后再换中效或长效。

长效、中效胰岛素调整夜间及早上空腹高血糖，满足机体自身代谢所需胰岛素，短效（普通胰岛素）调整每顿进餐后所引起的血糖升高。 孕期血糖最高峰在孕32~33周，孕晚期随胎盘功能下降，用量可减少。

尿酮体阳性时，应立即检查血糖，如血糖过低，考虑饥饿性酮症，及时增加食物的摄入，必要时静脉点滴葡萄糖。 3，酮症的治疗 ： 尿酮体阳性时，应立即检查血糖，如血糖过低，考虑饥饿性酮症，及时增加食物的摄入，必要时静脉点滴葡萄糖。 因血糖高、胰岛素不足所并发的高血糖酮症，治疗原则如下： 1）小剂量胰岛素持续静脉滴注，如果血糖>13.9mmol/L(250mg/dl),应将普通胰岛素加入生理盐水中，以4~6u/h 的速度，持续静脉滴注，每1~2 h 检查一次血糖及尿酮体。

凡补充液体和静脉滴注胰岛素治疗后，应注意监测血钾，及时补充钾。 2）血糖低于13.9mmol/L(250mg/dl)时，应用5%的葡萄糖或糖盐，加入胰岛素（按2~3g 葡萄糖加入1u),持续静点，直到酮体阴性。然后继续应用皮下注射胰岛素，调整血糖。 凡补充液体和静脉滴注胰岛素治疗后，应注意监测血钾，及时补充钾。 严重的酮症患者，应检查血气，了解有无酮症酸中毒，以便及时纠正。

4. 孕期实验室检查及监测： （1）糖尿病合并妊娠的孕妇 1）动态监测血糖，可采用末梢微量血糖测定 2）血糖控制不理想时，查尿酮体（孕期监测尿糖意义不大，因孕妇肾排糖阈下 降，尿糖不能准确反映孕妇血糖水平） 3）每2个月测定一次糖化血红蛋白 （HbA1c ） 4）糖尿病有微血管病变者，应在孕早、中、晚期进行肝肾功能检查、眼底检查和血脂测定

1）确诊后调整饮食的同时，动态观察血糖，检查血脂，血脂异常者，定期复查 （2）GDM 1）确诊后调整饮食的同时，动态观察血糖，检查血脂，血脂异常者，定期复查 2）GDM A2级,孕期应检查眼底 （3）糖尿病合并妊娠以及GDM A2级，孕32周起，每 周1次 NST，孕36周后每周2次 NST GDM A1级或GIGT，孕36周开始做 NST，NST异 常者进行超声检查，了解羊水指数

（4）B超检查：妊娠20~22周常规B超检查，除外胎儿 胎儿发育、羊水量以及胎儿脐动脉血流等 （5）胎儿超声心动检查：孕前糖尿病患者于孕26周 ~28周进行胎儿超声心动检查，除外先天性心脏 病 （6）羊膜腔穿刺：GDM确诊晚或血糖控制不满意，以及其他原因需提前终止妊娠应在计划终止妊娠前48 h，行羊膜腔穿刺，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内注入地塞米松10 mg，以促进胎儿肺成熟

5. 分娩时机及方式 （1）分娩时机： 1）无妊娠并发症的GDM A1级以及GIGT，胎儿监测无异常的情况下，可孕39周左右收入院，在严密监测下，等到预产期终止妊娠 2）应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDM A2级者，如果血糖控制良好，可孕38~39周收入院，妊娠38周后检查宫颈成熟度，孕38~39周终止妊娠 3）有死胎、死产史、或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠 4）糖尿病伴微血管病变者，孕36周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠

糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长 （2）分娩方式： 糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长 （3）选择性剖宫产手术的指征： 1）糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期 2）胎儿生长受限（FGR）、胎儿窘迫、胎位异 常 3）剖宫产史、既往死胎、死产史 4）孕期血糖控制不好，胎儿偏大者尤其胎儿腹 围偏大，应放宽剖宫产指征

（1）择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的 6. 产程中及产后胰岛素应用： （1）择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的 胰岛素 （2）密切监测产程中血糖，每2 h测定血糖，维持血 糖在4.4~6.7 mmol/L(80~120 mg/dl) （3）血糖升高时检查尿酮体的变化，根据血糖水平 决定静脉点滴胰岛素的用量。见表2

表2 产程中持续静脉点滴小剂量短效胰岛素用量 表2 产程中持续静脉点滴小剂量短效胰岛素用量 血 糖 胰岛素量 静脉滴注液体 [mmol/L(mg/dl)] （U/h） （125 ml/h） <5.6(<100) 0.0 5%葡萄糖乳酸林格液 >5.6(100~) 1.0 5%葡萄糖乳酸林格液 >7.8(140~) 1.5 生理盐水 >10.0(180~) 2.0 生理盐水 >12.2(>220) 2.5 生理盐水

（4）产后胰岛素应用： 1）GDM A2级者，产后复查FPG， FPG≥7.0 mmol/L(126 mg/dl) ，检查餐后血 糖，根据血糖水平决定胰岛素用量 2）孕前糖尿病产后胰岛素用量减少1/2~2/3，并结合产后血糖水平调整胰岛素的用量 3）GDM A2级或孕期糖尿病患者产后输液可按每3~4 g葡萄糖加入1 U胰岛素比例，输液过程中，动态监测血糖水平

（1）新生儿生后易出现低血糖，出生后30 min内进行末梢血糖测定 7. 产后应用抗生素预防感染 8. 鼓励糖尿病患者产后母乳喂养 9. 新生儿处理： （1）新生儿生后易出现低血糖，出生后30 min内进行末梢血糖测定 （2）新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等；提早喂糖水、喂奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时10%的葡萄糖缓慢静点 （3）常规检查血红蛋白、红细胞压积、血钾、血钙及镁、胆红素 （4）密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生

三、GDM的产后随访 1. 所有GDM孕妇，产后应检查空腹血糖. 2.空腹血糖正常者产后6~12周进行口服75 g OGTT（空腹以及服糖后2 h血糖），根据血糖水平确诊为糖尿病合并妊娠，葡萄糖耐量受损（IGT）合并妊娠或GDM

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