高診次藥事居家照護 案例報告 林先生之照護 報告人: 楊OO藥師 服務於: OO健保藥局 帶實習: XX健保藥局 吳OO藥師 高診次藥事居家照護 案例報告 林先生之照護 報告人: 楊OO藥師 服務於: OO健保藥局 帶實習: XX健保藥局 吳OO藥師 實習於: 居家照護個案 報告日期: 民國104年1月28日

病人資訊-基本資料 林先生，男，72歲 身高168公分，體重75公斤 表情冷淡，說話不耐煩 行動不便(去年年底出車禍) 只在房間內活動 第一次訪視 103年10月9日 林先生，男，72歲 身高168公分，體重75公斤 (BMI: 26.6kg/m2:過重，理想體重:52.2-67.7kg) 表情冷淡，說話不耐煩 行動不便(去年年底出車禍) 只在房間內活動 傷口癒合情形不佳。 身體質量指數(BMI) (kg/m2) 體重過輕 BMI ＜ 18.5 正常範圍 18.5≦BMI＜24 異常範圍 過重：24≦BMI＜27 輕度肥胖：27≦BMI＜30 中度肥胖：30≦BMI＜35 重度肥胖：BMI≧35

病人資訊-基本資料 注意力可專注、意識清楚 視力正常、聽力正常、說台語 不抽菸、會喝酒(幾乎天天喝維士比半瓶至一瓶)； 少茶、少咖啡 第一次訪視 103年10月9日 注意力可專注、意識清楚 視力正常、聽力正常、說台語 不抽菸、會喝酒(幾乎天天喝維士比半瓶至一瓶)； 少茶、少咖啡 可自行服藥，能整粒吞服，但需人提醒 無過敏記錄，不曾有藥物不良反應 飲食習慣 :葷素不拘，喜歡重口味。經常外食， 車禍後，才在家用餐，由兒子張羅。 家庭環境狀況 :妻子幾年前過世，目前由兒子照 顧，媳婦在南科當工廠護士

病人資訊-疾病狀況 糖尿病 退化性關節炎 腳骨折 高血壓 前列腺肥大 暈眩 現在主要疾病或醫療問題 過去病史 糖尿病(＞ 20年) 第一次訪視 103年10月9日 現在主要疾病或醫療問題 糖尿病 退化性關節炎 腳骨折 高血壓 前列腺肥大 暈眩 過去病史 糖尿病(＞ 20年) 高血壓(＞ 20年) 前列腺肥大(＞ 10年) 退化性關節炎(＞ 3年) 高診次 原因

第一次訪視用藥記錄 服藥配合度不好 第一次訪視 103年10月9日 醫療院所/科別/醫師 治療之疾病/醫療問題 商品名 含量/劑型 學名 劑量/用法/起迄日期 實際用法 彰基雲林分院 / 泌尿科 / 洪醫師 前列腺肥大 DOXABEN TABLET/ 2MG / Tablet DOXAZOSIN (METHANESULFONATE) / HS / 1030925 x 28 頭暈、全身痛時(一週兩次) 彰基雲林分院 / 心內 / 林醫師 高血壓 NORVASC TABLETS/ 5MG / Tablet AMLODIPINE (BESYLATE) / QD / 1030901 x28 暈眩 SYNTAM F.C. TABLETS/ 1200MG / Film Coated Tablet PIRACETAM 0.5 / QD / 1030901 服藥配合度不好

第一次訪視用藥記錄 第一次訪視 103年10月9日 醫療院所/科別/醫師 治療之疾病/醫療問題 商品名 含量/劑型 學名 劑量/用法/起迄日期 實際用法 彰基雲林分院 / 心內 / 林醫師 糖尿病 AMARYL TABLETS/ 2MG / Tablet GLIMEPIRIDE /QD / 1030901 x28 頭暈、全身痛時(一週兩次) NOVOMIX 30 PENFILL INSULIN ASPART 28U/ QD / 1030901 7:00 40U/ QD / 1030901 19:00 診所 止痛針劑 一週兩次

全身系統回顧 一般系統： 1.口乾 2.體重最近改變很大 3.身體到處疼痛 5.頭暈/昏眩 腎臟/泌尿: 46.排尿困難 第一次訪視 103年10月9日 全身系統回顧 一般系統： 1.口乾 2.體重最近改變很大 3.身體到處疼痛 5.頭暈/昏眩 腎臟/泌尿: 46.排尿困難 營養/體液/電解質: 74.水腫 : 腳有時會水腫

檢驗數值 第一次訪視 103年10月9日 日期 10/9 GLU-AC 220 BP 150/92 HR 62

評估總結 最主要需追蹤的醫療問題清單 一、糖尿病 二、腳骨折、關節炎 應繼續追蹤的醫療問題 一、高血壓 二、前列腺肥大 三、暈眩 第一次訪視 103年10月9日 最主要需追蹤的醫療問題清單 一、糖尿病 二、腳骨折、關節炎 應繼續追蹤的醫療問題 一、高血壓 二、前列腺肥大 三、暈眩

醫療問題一:糖尿病 照護計畫 (I) 疾病控制狀況: 目前藥物治療: 第一次訪視 103年10月9日 疾病控制狀況: (2) 發現個案有口乾、體重最近降低很多的情 形，且個案去年車禍有傷口，因血糖控制不佳 (未按時服用藥物及有喝酒習慣)，傷口癒合情 形不好。 目前藥物治療: Amaryl (glimepiride) /2mg /Tab./1/QD Novomix (insulin aspart) / 28U/ QD Novomix (insulin aspart) / 40U/ QD

醫療問題一:糖尿病 照護計畫 (II) 須監測項目: 每日測量血糖(HbA1C建議每3個月1次) 藥物治療問題: 第一次訪視 103年10月9日 藥物治療問題: AA(92) 服藥觀念不正確 : 沒有定時服用藥物的觀念，且喜好重口味飲食及飲酒，造成血糖不穩定， 影響車禍傷口癒合。 建議醫師事項: (01)下次應做血液生化檢查 疾病治療目標 : 依中華民國糖尿病衛教學會建議（2014） 須監測項目: 每日測量血糖(HbA1C建議每3個月1次) 2014美國糖尿病學會臨床治療指引血糖控制目標 指標 控制目標 空腹血糖 70-130㎎/ dL 飯後血糖 ＜180㎎/ dL HbA1c ＜7％

醫療問題一:糖尿病 照護計畫 (III) 病人教育 : 第一次訪視 103年10月9日 病人教育 : AA(92) BB(52) 用藥知識 (藥名/作用/劑量/用法/用藥時間須知/警語/保存/常見副作用) : 1.教育個案要固定時間服用降血糖藥，才能將血糖 控制好， 對於傷口的恢復也有幫助。 並請個案 媳婦幫忙分裝藥品至7日藥盒。 2.由個案示範胰島素之注射，確認有正確使用 3.討論過程知道病人不知低血糖的處理:，因此教育 如果出現暈眩、心跳加速、冒冷汗等低血糖症狀， 可補充三顆方糖或餅乾。 4.由於病人也有高血壓，建議飲食應少鹽。

擔心糖尿病合併高血脂，下次將建議測量血脂肪 臨床建議 證據等級 臨床建議強度 LDL-C過高和HDL-C過低，是糖尿病人重要的心血管危險因子 高 強烈建議 糖尿病建議使用statins以降低LDL-C 沒有心血管疾病的糖尿病人，LDL-C的目標是低於100mg/dL，或降低30-40%若病人超過40歲，建議不論原先的LDL-C值，都應考慮以statins治療使LDL-C降低30-40% 具有心血管疾病的糖尿病人，不論原先的LDL-C值，都建議開始使用statins治療，使LDL-C降低30-40%，或使LDL-C低於70mg/dL 中 三酸甘油酯的建議目標是低於150mg/dL，HDL-C的建議目標，男性高於40mg/dL，女性高於50mg/dL 中等建議 依中華民國糖尿病衛教學會建議2014： CHOL<200 mg/dl， TG <150 mg/dl， LDL<100 mg/dl， HDL>40 mg/dl (M)

醫療問題一:糖尿病照護追蹤 發現新問題 AA(92) BB(52) CC (57) 具有較正確用藥知識 : 第二次訪視 103年11月11日 醫師回應情形: 無回應 病人行為改變情形: AA(92) BB(52) CC (57) 具有較正確用藥知識 : 媳婦幫忙分包後，個案願意依照時間服用， 也有 按時打胰島素。 糖尿病控制情形: (2) 沒有改善，血糖值還是很高。 藥品副作用出現情形:無 發現新問題

日期 10/13 10/19 10/23 11/1 GLU-AC 280 276 300 296 BP 140/82 142/90 140/98 138/83 HR 62 70 65 63 日期 11/11 GLU-AC 286 BP 143/94 HR 66

醫療問題一:糖尿病 照護計畫 疾病狀況: 目前藥物治療: 第二次訪視 103年11月11日 疾病狀況: (2) 已改善服藥配合度，有固定時間服用藥物，但血糖卻控制不好。經詢問，發現個案飲食習慣和喝酒習慣沒有改變，可能是造成血糖無法下降的原因。 目前藥物治療: Amaryl (glimepiride) /2mg /Tab./1/QD Novomix (insulin aspart) / 28U/ QD Novomix (insulin aspart) / 40U/ QD

醫療問題一:糖尿病 照護計畫 藥物治療問題: 建議醫師事項:無 疾病治療目標 : 須監測 項目:定時測量血糖。 第二次訪視 103年11月11日 藥物治療問題: AA(00)教育病人正確就醫或自我照護做法:發現個案飲食習慣重口味，並且每天喝酒，造成血糖的控制不佳。 建議醫師事項:無 疾病治療目標 : 須監測 項目:定時測量血糖。 2014美國糖尿病學會臨床治療指引血糖控制目標 指標 控制目標 空腹血糖 70-130㎎/ dL 飯後血糖 ＜180㎎/ dL HbA1c ＜7％

醫療問題一:糖尿病 照護計畫 第二次訪視 103年11月11日 病人教育 : AA(00) BB(58)自我照顧技巧/對生活形態之建議: 說服個案與媳婦，改變飲食內容以清淡為主 並戒酒，讓個案知道血糖控制對於傷口復原 有很大的關係(個案對於車禍骨折和傷口復 原很在意)。

醫療問題二:關節炎、骨折照護計畫 疾病控制狀況: (2) 目前藥物治療:到診所打止痛針(一週2次) 藥物治療問題: 第一次訪視 103年10月9日 疾病控制狀況: (2) 個案車禍後常因全身痠痛(骨頭、關節)而到診所打止痛針覺得打針比吃藥有效 (疼痛指數8-疼痛評估表) 。 目前藥物治療:到診所打止痛針(一週2次) 藥物治療問題: AA(14)慢性病應服藥而醫師未開藥:關節炎與骨折疼痛並沒有使用長期藥物治療。 建議醫師事項:無 疾病治療目標 :降低疼痛強度 (疼痛指數小於6) 與 頻率。 須監測項目:疼痛強度、疼痛頻率是否降低。

醫療問題二:關節炎、骨折照護計畫 病人教育 : 建議個案不要隨便打針，看診時要與醫師詳細描述 全身痠痛狀況，請醫師開止痛藥，讓個案知道口服 第一次訪視 10月9日 病人教育 : AA(14) BB(51)疾病與就醫知識/對就醫看門診之建議: 建議個案不要隨便打針，看診時要與醫師詳細描述 全身痠痛狀況，請醫師開止痛藥，讓個案知道口服 止痛藥也可以長期控制疼痛。

醫療問題二:關節炎、骨折照護追蹤 減少打止痛針的次數，並請醫師開口服止痛藥，之 後會去看專科門診。 沒發現新問題 醫師回應情形:無 第二次訪視 11月11日 醫師回應情形:無 病人行為改變情形 : AA(14) BB(51) CC(51)減少門診就診次數: 減少打止痛針的次數，並請醫師開口服止痛藥，之 後會去看專科門診。 關節炎控制情形: (3)個案覺得疼痛頻率和疼痛感降低(疼痛指數6) 藥品副作用出現情形:無 沒發現新問題

次要醫療問題二: 高血壓照護計畫 疾病控制狀況: (3) 目前藥物治療: 藥物治療問題: 建議醫師事項:無 第一次訪視 103年10月9日 疾病控制狀況: (3) 個案沒按時服藥，血壓值偏高 目前藥物治療: Norvasc (Amlodipine) /5mg Tab #1/QD 藥物治療問題: AA(92) 服藥觀念不正確 : 沒有定時服用藥物觀念， 頭暈時才服用。 建議醫師事項:無 疾病治療目標:收縮壓低於 150mmHg 舒張壓低於 90mmHg (JNC8) 須監測項目:定時測量血壓。

來源: 2014 年成人高血壓治療指引(JNC 8) 處置流程圖 次要醫療問題一: 高血壓照護計畫 第一次訪視 10月9日 來源: 2014 年成人高血壓治療指引(JNC 8) 處置流程圖

次要醫療問題一:高血壓追蹤 病人教育 : 醫師回應情形:無 病人行為改變情形 : 高血壓控制情形: 藥品副作用出現情形:腳水腫 第二次訪視 103年11月11日 病人教育 : AA(92) BB(63)認識疾病長期控制不佳的狀況:定時服用 降血壓藥物才能使血壓穩定，如果血壓控制不好，還 併有糖尿病，對於心臟和腦部血管會有不好的影響。 ------------------------------------------------------------------------- 醫師回應情形:無 病人行為改變情形 : AA(92) BB(63)CC (52)較依指示時間服用藥品:每天早 上早餐後服藥 高血壓控制情形: (5)血壓控制穩定，在治療目標範圍 藥品副作用出現情形:腳水腫 沒發現新問題

10/13 10/19 10/23 11/1 GLU-AC 280 276 300 296 BP 140/82 142/90 140/98 138/83 HR 62 70 65 63 11/11 GLU-AC 286 BP 143/94 HR 66

次要醫療問題二: 前列腺肥大照護計畫 疾病控制狀況: (4) 目前藥物治療: 藥物治療問題: 建議醫師事項:無 第一次訪視 10月9日 疾病控制狀況: (4) 偶爾(一兩個禮拜一次)有排尿不順的問題(國際攝護腺評量表-9分)。 目前藥物治療: Doxaben (Doxazosin) 2mg Tab, #1/HS 藥物治療問題: AA(92) 服藥觀念不正確 : 沒有定時服用藥物的觀 念，以為此藥是頭暈時才服用 。 建議醫師事項:無 疾病治療目標 :國際攝護腺評量表- 低於5分 須監測項目: 排尿次數、排尿殘餘感

次要醫療問題二：前列腺肥大照護計畫 第一次訪視 10月9日

次要醫療問題二:前列腺肥大照護計畫 病人教育 : 第一次訪視 10月9日 病人教育 : AA(92) BB(52) 用藥知識 (藥名/作用/劑量/用法/用 藥時間須知/警語/保存/常見副作用) : 1. 教育個案藥物是用來治療攝護腺肥大、排尿困難 2. 在每天睡前服用，避免跌倒

次要醫療問題二: 前列腺肥大追蹤 AA(92) BB(52) CC (52)較依指示時間服用藥品: 固定睡前服用藥物 未發現其他副作用 第二次訪視 11月11日 醫師回應情形:無 病人行為改變情形 : AA(92) BB(52) CC (52)較依指示時間服用藥品: 固定睡前服用藥物 前列腺肥大控制情形: (6)國際攝護腺評量表-5分，疾病穩定較不影響正常生活 藥品副作用出現情形: 未發現其他副作用 沒發現新問題

次要醫療問題三: 暈眩照護計畫 疾病控制狀況: (5) 目前藥物治療: 藥物治療問題: 建議醫師事項: 疾病治療目標 : 降低暈眩次數 第一次訪視 10月9日 疾病控制狀況: (5) 個案偶爾(一週一次)有頭昏的情形，有頭暈才吃藥。 目前藥物治療: Syntam(Piracetam) 1200mg Tab, #0.5/QD 藥物治療問題: AA(31)藥品劑型不適當: 膜衣錠不適合撥半。 建議醫師事項: AA(31) BB(18)建議更改劑型:有膠囊劑型或建議隔天 服用 疾病治療目標 : 降低暈眩次數 須監測項目: 暈眩次數

次要醫療問題三:暈眩追蹤 醫師回應情形: 病人行為改變情形 :無 暈眩疾病控制情形: 藥品副作用出現情形: 第二次訪視 11月11日 醫師回應情形: AA(31) BB(18) CC(14)更改劑量: 原本0.5/QD變為1/QD 。 病人行為改變情形 :無 暈眩疾病控制情形: (6)疾病控制穩定，暈眩情形較少發生。 藥品副作用出現情形: 未發現其他副作用。 沒發現新問題

總結-經藥師照顧個案後 1.具有較正確用藥知識，會定時服藥，且了 解血糖控制與傷口復原有關。但還需和個 案溝通改善飲食習慣及飲酒習慣。2 →2 2.了解經醫師診斷後開的止痛藥具有長期控 制疼痛的作用，不隨便打止痛針，降低就 診次數。2 →3 3.血壓降低且穩定。 3 →5 4.排尿不順有較之前次數降低。4 →6 5.暈眩次數減少。5 →6