疼痛 心理系 王郁茗 2011/4/13

大綱 疼痛的生理層面 疼痛的意義 疼痛可以測量嗎 預防疼痛 疼痛的醫療 壓力因應與疼痛

疼痛管理的重要性 疼痛是生理警訊 疼痛是一種壓力 疼痛造成的不適感 降低生活品質 增加醫療支出

疼痛的性質 依時間 急性疼痛 vs. 慢性疼痛 依生理性 器質性 vs. 心因性

急性疼痛vs.慢性疼痛 三個月以下 預警作用(+) 組織侵害(+) 容易控制 焦慮 迴避行動 通常會自然消失 三~六個月以上 預警作用(-) 組織侵害(-) 自閉 憂慮、易怒 自殺傾向 人格變化 社會成本高 戲劇化

疼痛的生理層面 軀體感覺系統 功能：從身體傳遞感覺訊息到腦部 和疼痛有關的傳入神經元 是否有髓鞘、神經元粗細 A fiber (A-beta fibers, A-delta fibers); C fiber (數量最多) 感覺神經來自頭頸部由腦神經傳遞神經衝動到腦部；感覺神經來自軀體由脊髓傳遞神經衝動到腦部

疼痛的生理層面 脊髓 功能：向上傳遞感覺訊息，向下傳遞運動訊息

疼痛的生理層面 腦 感覺訊息在視丘連結後傳向大腦皮質的軀體感覺皮質 內臟的刺激會使皮膚感覺通路的神經刺激擴張，產生類似來自皮膚表面的疼痛感覺 主要軀體感覺皮質：有和皮膚相對應的感覺皮質區域圖；有豐富的皮膚接受器 次要軀體感覺皮質：沒有特定區域圖，也沒有針對特定刺激類型 內臟的刺激會使皮膚感覺通路的神經刺激擴張，產生類似來自皮膚表面的疼痛感覺

疼痛的生理層面 神經傳導物質 特定的接受器 減輕疼痛(佔據傳遞疼痛神經元的接受器) 引發疼痛(增加神經元傳遞疼痛訊息的敏感性) 腦內啡、鴉片類 引發疼痛(增加神經元傳遞疼痛訊息的敏感性) 血清胺、P物質 Brandykinin, 前列腺素

疼痛的生理層面 疼痛調節 身體調節疼痛的神經衝動：導管周圍灰質 藥物、外科手術 利用腦內緩解疼痛機制 位於中腦，受到刺激會使疼痛緩解 導管周圍灰質的神經元向下連接到脊髓膠狀質神經元，抑制背角神經元傳遞疼痛訊息到視丘 腦內啡的起始作用 膠狀質神經元以腦內啡作為傳導物質 藥物、外科手術 利用腦內緩解疼痛機制 影響腦內啡釋放機制的心理因素 預期心理、疼痛刺激長度、疼痛刺激的調節、疼痛調適能力、過去疼痛經驗

疼痛的意義 大部分壓力的一般形式 在特定身體解剖部位經驗到不適的生理刺激，伴隨很強的心理成分，痛苦程度大多由病人對疼痛意義的解釋而決定 疼痛研究國際協會(International Association for the Study of Pain, IASP)定義 一種不愉快的感覺和情緒經驗與實際或潛在的組織損傷有關，或是對組織損傷的一項描述。

疼痛的意義 Loeser, J. (1989)評估疼痛模式包括四項成分 感受到傷害 疼痛 痛苦 疼痛行為 對組織損傷的經驗與活化A-delta fibers和C-fibers的作用 疼痛 對組織損傷的知覺 痛苦 對組織損傷的負向情緒反應 疼痛行為 對目前組織損傷的行為反應

疼痛的意義 疼痛階段 急性疼痛：一般人普遍能適應的疼痛；持續時間通常不超過六個月，個人會試圖避免更多的傷害發生 慢性疼痛前期：克服或產生無助感 慢性疼痛：持續疼痛時間超過癒合時間，通常沒有可察覺的組織損傷；病人會沈溺其中，設計某些行為誘發酬賞獲得舒服的感覺，但結果可能產生更多疼痛行為。慢性疼痛與心理病理的關連。 反覆性疼痛：如偏頭痛 頑固性/良性疼痛：如下背痛 漸進性疼痛：如風濕性關節炎、癌症

疼痛的意義 疼痛症候群 頭痛 緊張性頭痛 偏頭痛 下背痛 肌腱痛 關節痛 癌症疼痛 患肢痛(bs1 11’20”) 殘肢痛

疼痛的意義 疼痛理論 閘門理論 脊髓與大腦連接處類似閘門的特殊構造,可以選擇性的控制通往大腦的訊號,閘門可以隨時關閉,以阻止某些由軀體神經傳導過來的訊號進入大腦 中樞控制扳機 減少腦部傳來的神經衝動與影響閘門的機制 傳導尖銳短暫疼痛的神經元所傳導的神經衝動可能導致閘門關閉 受到認知過程影響，如個人信念、先前經驗 焦慮、厭煩、憂鬱、將焦點集中受傷部位會影響扳機使閘門開啟，增加疼痛感受 分心、放鬆、正向情緒使閘門關閉，減輕疼痛感受

疼痛評估原則 相信病人的疼痛抱怨 仔細詢問疼痛史 評估心理狀態、個人特質因素 神經學心理學評估 神經學檢查

患者的自我評估報告 Self-Report 疼痛評估的主幹 可幫助患者描述: 疼痛 PAIN 部位 LOCATION 嚴重程度 INTENSITY OR SEVERITY 加強或減輕的因素 AGGRAVATING AND RELIEVING FACTORS 疼痛的認知及反應 COGNITIVE RESPONSE TO PAIN 疼痛控制的目標 GOALS FOR PAIN CONTROL

常用疼痛量表 疼痛量表(VAS, Visual Analog Scale)：在一條 10 公分長度的水平直線，以最左處作為零點，代表完全無疼痛；直線的最右端為所能想像中最嚴重的疼痛，患者依其對所感疼痛的程度在直線上標示。 這是一個以患者本身疼痛經驗來將疼痛的嚴重程度作一量化的表達，類似的疼痛在不同患者的經驗感覺可能在量表上有全然不同的表達。

持續疼痛評估 Pain Assessment 評估過程包括醫護人員與患者 而且 開始治療後要定期評估 有新的疼痛要再做評估 在給藥物或非藥物治療疼痛後在適當的觀察時間後即予評估

疼痛可以測量嗎 生理測量 肌肉緊張：肌電圖 自主神經指標：換氣過度、顳動脈血流、心跳速率、指溫、膚電阻 誘發電位：腦部對疼痛刺激的反應，如腦波圖

疼痛可以測量嗎 行為評估 自陳法 重要他人觀察 臨床與實驗室觀察 評定量表 疼痛問卷 標準化心理測驗 視覺類比量表 McGill多向度疼痛測量：標出痛處、形容痛法、疼痛隨時間改變、疼痛強度 標準化心理測驗 慮病、憂鬱、歇斯底里

預防疼痛 有氧運動 相關知識 輔具 修正危險因子：如抽煙、減輕體重

疼痛的醫療 藥物 皮膚電神經刺激法、按摩、冷熱敷 針灸 外科手術 醫療上的限制 Aspirin (阻斷前列腺素合成)、Acetaminophen (緩解疼痛)、鴉片類 皮膚電神經刺激法、按摩、冷熱敷 針灸 外科手術 醫療上的限制 藥量過多或不足 對藥物成癮特性的誤解

A Typical Acupuncture Chart

壓力因應與疼痛 影響因應的個人資源 社會支持 個人控制

壓力因應與疼痛 壓力因應與處理疼痛的技巧 催眠(bs6, 19’19”) 放鬆訓練 生理回饋 行為修正 認知治療 安慰劑效果 多重模式取向