重症H1N1与机械通气治疗 华西医院重症医学科 金晓东

机械通气的开始 1949 – 1950年 Scandinavia 1913年 Janeway 脊髓灰质炎流行 呼吸麻痹者死亡率80% 第一台定型呼吸机

机械通气的开始 1952年 Denmark 脊髓灰质炎流行 Blegdam Hospital 麻醉科医生Bjan Ibsen 气管插管 31名呼吸肌麻痹患者 27名相继死亡 麻醉科医生Bjan Ibsen 气管插管

机械通气的开始

呼吸机系统简图

ICU中的机械通气 机械通气的适应症 急性呼吸功能衰竭 66% 慢性呼吸功能衰竭急性加重 13% 昏迷 15% 神经肌肉疾病 5% 急性呼吸功能衰竭 66% ARDS 8% 慢性呼吸功能衰竭急性加重 13% 昏迷 15% 神经肌肉疾病 5% Esteban A, Anzueto A, Alia I, et al. How Is Mechanical Ventilation Employed in the Intensive Care Unit? An International Utilization Review. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1450-1458

ICU中的机械通气 人工气道 气管插管 75% 气管切开 24% 面罩 1% 经口气管插管 96% 经鼻气管插管 4% 气管插管 75% 经口气管插管 96% 经鼻气管插管 4% 气管切开 24% 面罩 1% Esteban A, Anzueto A, Alia I, et al. How Is Mechanical Ventilation Employed in the Intensive Care Unit? An International Utilization Review. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1450-1458

呼吸模式 VCV PCV SIMV SIMV + PSV PSV CPAP BIPAP APRV PRVC/autoflow/VV+ VS/VV+ Automode VAPS/PA MRV ASV PAV+/PPS …

选择不同机械通气模式 改善气体交换 增加患者舒适性 加速自主呼吸的恢复

呼吸模式介绍 如何开始吸气 吸气如何进行 如何结束吸气 优点 缺点

通气模式 模式 吸气开始 吸气过程 吸气结束 IPPV 控制 Pi Ti CMV Vt FLOW P-A/C V-A/C PSV Pi 气道压力达到报警上限 P-A/C 触发或控制 Ti 气道压力达到报警上限 V-A/C PSV 触发 Pi Ti（病人决定） 呼气触发灵敏度 SIMV 部分A/C+部分PSV

容量控制通气: 评价 优点 潮气量恒定 保证最低分钟通气量 设置简单 缺点 气道压力不恒定 通气不均一 人机对抗 吸气力量 Raw, Crs, st Vt, Flow 通气不均一 吸气末暂停 人机对抗

压力控制通气 – 评价 优点 压力恒定 通气均一 漏气补偿 设置简单 缺点 潮气量不恒定 吸气压力 吸气力量

压力支持通气 – 评价 优点 气道压力恒定 缺点 潮气量不恒定 患者决定呼吸频率

SIMV + PSV – 评价 优点 保证最小分钟通气量 人机同步性有所改善 缺点 模式复杂

重症HINI流感的诊断 由于HINI流感患者有部分病例发展为重症肺炎，在短期内出现ARDS，可具备以下三项之中的任何一项。 呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率≥30次/min， 且伴有下列情况之一： ① 胸片显示多叶病变或在正位胸片上病灶 总面积占双肺总面积的1/3以上； ② 病情进展，24～48小时内病灶面积增大 超过50%，且在正位胸片上占双肺总面 积的1/4以上。 出现明显低氧血症，氧合指数低于300。 出现休克或多器官功能障碍综合征（MODS）

急性肺损伤(ALI)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)推荐标准 （1994年北美及欧洲ARDS共识会）

病理生理改变

病理生理改变 Influx of protein rich fluid into alveoli Ventilation-perfusion mismatch, physiological shunting, ↑ dead space and impaired lung compliance Patchy heterogeneous collapsed and flooding of alveoli

ARDS的常规治疗 正确治疗基础疾病 液体治疗： 维持适当的有效循环血量以保证肺和心、脑、肾等重要脏器的血流灌注； 避免过多补液而加重肺水肿，允许适量的体液负平衡。一般每日输液量不宜超过1500~2000ml，原则上量出为入，保持500~1000ml体液负平衡，但注意血压应维持在正常范围内。 胶体液的补充一般限于血浆低蛋白者，补充胶体液后半小时或1小时，应使用利尿剂以促使液体排出。

ARDS的常规治疗 肾上腺皮质激素 作用： 减轻肺泡壁的炎性反应。 保护肺毛细血管内皮细胞，减少血管渗透性。 稳定细胞溶酶体，维护肺泡II型细胞分泌表面活性物质。 缓解支气管痉挛。 减轻组织的纤维化。 副作用：增加感染的发生率和严重性。 使用：早期、足量、短程应用。如甲基泼尼松龙80~160mg/日，静脉途径、疗程3天左右。

ARDS的常规治疗 营养支持：ARDS病人机体处于高代谢状态，恢 复期的持续时间也往往较长，营养不良使机体 免疫防御功能下降，易致感染和影响肺组织的 修复，宜尽早加强营养。 并发症防治：对严重继发感染，休克、心律失 常、DIC、胃肠道出血，肝肾功能损害，气胸等 应积极预防，及时发现并给予相应的治疗。

ARDS的机械通气治疗 机械通气是 ARDS的关键性治疗措施，正确恰当地应用机械通气，直接关系到ARDS抢救的成败。 对通气机所致肺损伤(ventilator-induced lung injury，VILH)的深入认识和研究，促进了ARDS通气策略的改变。

ARDS的传统有创通气方法 特点： 超生理大潮气量，(10-15L/min) 慢通气频率，(10-15次/min) 生理性的吸呼比，(1:4-1:2) 目的： 维持正常血气，(pH、PaCO2) 防止肺微小不张 加用PEEP的水平使PaO2＞60-70mmHg 吸入气氧浓度(FiO2)＜0.6为理想。

通气机所致肺损伤 Ventilator induced lung injury,VILI

通气目标的变化 新的通气目标：从追求正常的血气转移到实施肺保护和增加组织氧输送(保护机体重要脏器功能)上来 肺保护性通气策略 小潮气量通气 最佳PEEP

肺保护通气策略 弃用传统的超生理大潮气量，应用小潮气量(5-8ml/kg) 严格限制跨肺压，推荐平台压＜35cmHO2 ，加用适当的PEEP。

肺保护策略的实施 容许性高碳酸血症 严格限制潮气量和吸气平台压 临床观察发现，当PaCO2逐渐升高，血PH缓慢下降时，患者对80mmHg的PaCO2通常是能较好耐受的，不致出现严重的毒性反应和各种副作用。 传统通气方法以10-15ml/kg的潮气量可维持PaCO2于大致正常水平(约40mmHg)，那么用1/2的潮气量(即5-8mmHg)可望维持PaCO2于80mmHg左右。

PEEP的选择方法 先选择Vt(5-8ml/kg)，PEEP:8-10cmHO2 每次增加2cmHO2 PEEP，观察平台压增加 表明肺泡过度扩张； 两次连续PEEP的增加没有再显著改善氧 合，则强烈提示，此时的Vt和PEEP已达到 几乎完全的肺泡复张，需相应适当调低 PEEP水平。

俯卧位通气（Prone positioning） 肺复张（Recruitment manoeuvres） 俯卧位通气（Prone positioning）

肺复张手法 （recruitment　maneuver，RM） 　　是指在限定时间内，通过维持高于潮气量的压力或容量，使尽可能多的肺单位实现最大的生理膨胀，以实现所有肺单位的完全复张。

恢复肺通气均一性的方法 应用PEEP,观察对PEEP的反应 如氧合改善,应用RM,尽可能实现完全肺复张 如氧合无改善,则改变患者体位(如俯卧位),在体位变化的基础上应用RM和PEEP。