目標三、提升手術安全 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會 行政院衛生署

修 修 新 執行策略 一、落實手術辨識流程及安全查核作業 二、提升麻醉照護品質 三、落實手術儀器設備檢測作業 四、避免手術過程中造成的傷害 五、建立適當機制，檢討不必要之手術 修 新

執行策略--修訂比較 99-100年 101-102年 落實手術辨識流程 落實手術安全查核項目 提升麻醉照護功能，確保手術安全 註：紅字為差異處，藍字為新增策略，「　」為建議加強的項目。 99-100年 101-102年 落實手術辨識流程 落實手術安全查核項目 提升麻醉照護功能，確保手術安全 落實手術儀器設備檢測作業 建立適當機制，檢討不必要之手術 落實手術辨識流程及安全查核作業 提升麻醉照護品質 避免手術過程中造成的傷害

一般原則與參考做法

一、落實手術辨識流程及安全查核作業 病人辨識 主動詢問病人辨識身份及手術部位的問題。 使用至少二種以上資料辨識病人身分。 手術部位標記及辨識 手術前與病人共同確認手術部位並做標記。 落實手術部位標記及辨識。 手術安全查核 研訂術前準備查核表。 重症病人運送手術室應有相關檢查機制，並確實交班。 手術前確認病人是否有藥物過敏史及各項足以影響手術安全之病史。 於不同時機確認病人身分及手術部位 劃刀前time-out! 手術中備血及輸血應有雙重核對之標準作業流程，並留下記錄。 Double “A” Active Ask “2”

一、落實手術辨識流程及安全查核作業 手術安全查核表 註：本查核表是依據世界衛生組織2009年Surgical Safety Checklist（第2版）製作。本表僅供參考，不代表所有的應查核項目，各醫療機構可自行增修，製作合用之查核表。

Active ask! Ask “2” 1.1落實病人辨識 一、落實手術辨識流程及安全查核作業 1.1落實病人辨識 1.1.1麻醉及手術前醫療人員應主動詢問：「您的大名是？您的生日？您要做的檢查或手術是在什麼部位？左側或右側？」。 如病人無法回應問題，可改向家屬或陪同人員確認取代。 1.1.2使用至少二種以上資料辨識病人身分。 如：姓名、出生日期、病歷號碼、住址、照片或其他特殊辨識標記，切忌以病床號代替病人。二種以上辨識病人資料也可在手圈及檢驗單等位置呈現，惟仍需經過主動確認過程。 Active ask! Ask “2”

1.2落實手術部位標記及辨識 執行人員 由有執照的醫療專業人員做標記 標記時與病人(或家屬)共同確認手術部位及做標記 完成時間 一、落實手術辨識流程及安全查核作業 1.2落實手術部位標記及辨識 執行人員 由有執照的醫療專業人員做標記 標記時與病人(或家屬)共同確認手術部位及做標記 完成時間 離開病房、急診、或加護病房前即完成 執行原則 標記在手術部位皮膚消毒後仍能清楚辨識 應特別重視有左右區別、多器官、多部位、或多節段手術之手術部位標記。

一、落實手術辨識流程及安全查核作業 1.2落實手術部位標記及辨識（續1） 1.2.1手術前應由醫院認可有執照的醫療專業人員(最好是手術團隊成員)與病人(或家屬)共同確認手術部位並做標記。 手術部位標記須於離開病房、急診、或加護病房前即完成。 麻醉誘導前如發現標示未完成者，需由手術醫師及病人共同完成確認並標示後方可進行麻醉。 標記以在手術部位皮膚消毒準備完成後仍能辨識為原則。 手術部位標記符號應維持一致；非手術部位勿做任何劃記，以免混淆。

一、落實手術辨識流程及安全查核作業 1.2落實手術部位標記及辨識（續2） 1.2.2有左右區別的手術、多器官、多部位手術(例如：肢體或指節)、或多節段手術(例如：脊椎)尤應重視手術部位標記。 病人拒絕標記或解剖學上無法標記的部位(例如：口腔、牙齒、陰道、尿道、肛門)可以用書面記載代替（如：人形圖）。 1.2.3手術開始前所有病歷、實驗室及影像檢查資料均應完備。

一、落實手術辨識流程及安全查核作業 1.3手術安全查核項目 應包括：術前照護、病人運送、擺位、感染管制、各項衛材之計數、儀器設備、放射線使用、 正確給藥、輸血、檢體處理及運送等安全作業。 術前準備查核表 是否禁食、移除項目、皮膚清潔、灌腸、備血等 對不同手術之特殊準備項目是否攜帶 手術及麻醉同意書 是否完成手術部位標示 重症病人運送手術室前 隨行人員 呼吸器之設定 各類監視器、幫浦、管路之種類及數量 使用中藥物之劑量 手術前 確認病人是否有藥物過敏史、持續服用抗凝血藥物、血小板過低、貧血、及其他足以影響手術安全之病史等 劃刀前 作業靜止期(time-out) 手術中 備血及輸血雙重核對之標準作業流程 留下記錄 傷口縫合前及縫合後 清點手術器械、紗布和針頭等 病人離開手術室送至恢復室之前確實交班 在恢復室和治療期間的主要注意事項 提出手術過程中有無任何設備問題 檢體容器 有至少二種屬於病人的基本辨識資料 有雙重核對之標準作業流程

一、落實手術辨識流程及安全查核作業 1.3手術安全查核項目（續1） 應包括：術前照護、病人運送、擺位、感染管制、各項衛材之計數、儀器設備、放射線使用、 正確給藥、輸血、檢體處理及運送等安全作業。 1.3.1醫療機構應研訂術前準備查核表 確認是否禁食、假牙及首飾移除、皮膚清潔、是否灌腸、備血等，以及對不同手術之特殊準備項目，例如病歷、檢查及影像報告、使用藥品（如抗生素）是否攜帶、手術及麻醉同意書及手術部位標示是否完成等亦應列入檢查項目，並確實交班。 1.3.2重症病人運送手術室 應有檢查機制確認隨行人員、呼吸器之設定，及各類監視器、幫浦、管路之種類及數量、使用中藥物之劑量等，並確實交班。 1.3.3手術前 應確認病人是否有藥物過敏史、持續服用抗凝血藥物、血小板過低、貧血、及其他足以影響手術安全之病史等。

一、落實手術辨識流程及安全查核作業 1.3手術安全查核項目（續2） 應包括：術前照護、病人運送、擺位、感染管制、各項衛材之計數、儀器設備、放射線使用、 正確給藥、輸血、檢體處理及運送等安全作業。 1.3.4建議制定手術安全查核機制，分別於不同時機確認病人身分及手術部位 (1)病人於離開病房、急診、或加護病房前。 (2)病人抵達手術室等候區時。 (3)手術開始前。並由確認人員在各時間點記錄並簽名以示負責（可參考「手術安全查核表」）。 1.3.5在劃刀前 應有一小段作業靜止期(time-out)，由團隊成員其中一人清楚唸出查檢項目（如：病人姓名、年齡、術式（包含左右部位）等，可參考附表:手術安全查核表中「劃刀前」查檢項目內容），並經所有麻醉及手術成員共同確認。若發現查核流程未完成或有任何異常，應立即提出疑問，手術小組暫停手術直到問題澄清為止。 1.3.6手術中備血及輸血 應有雙重核對之標準作業流程，並留下記錄。

一、落實手術辨識流程及安全查核作業 1.3手術安全查核項目（續3） 應包括：術前照護、病人運送、擺位、感染管制、各項衛材之計數、儀器設備、放射線使用、 正確給藥、輸血、檢體處理及運送等安全作業。 1.3.7傷口縫合前及縫合後 應清點手術器械、紗布和針頭等。 1.3.8在病人離開手術室送至恢復室之前 手術醫師、麻醉醫師及護理人員應交班說明在恢復室和治療期間的主要注意事項，並提出手術過程中有無任何設備問題。 1.3.9每一個檢體容器上 應有至少二種屬於病人的基本辨識資料(通常為病人之全名、出生日期、病歷號碼)，並需載明檢體之來源(器官、組織、左右側等)。 檢體應有雙重核對之標準作業流程。

二、提升麻醉照護品質 麻醉作業 流程 儀器及藥物管理規範 術前評估、會診、告知及簽署同意書 執行麻醉之人員與教育訓練 高風險麻醉病人之因應措施 建立病人送出恢復室之標準及流程 麻醉作業 流程 定期檢測麻醉機及基本生理監視器 藥品存放及取用規範 建立麻醉藥品抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程 儀器及藥物管理規範

2.1應由麻醉專科醫師負責或在其全程指導下完成麻醉前評估、麻醉中的生理監控及手術後的恢復，並訂有標準作業流程 二、提升麻醉照護品質 2.1應由麻醉專科醫師負責或在其全程指導下完成麻醉前評估、麻醉中的生理監控及手術後的恢復，並訂有標準作業流程 麻醉醫師於病人進入手術室前 應完成術前訪視並填妥麻醉前評估表（急診病人除外）。 依病情需要進行會診。 向病人及家屬說明麻醉計畫、併發症及風險。 確認病人及家屬已了解方可簽署麻醉同意書。 執行麻醉之人員與教育訓練 全身及區域麻醉，應由麻醉專科醫師負責執行或在其全程指導下由麻醉護理師完成。 麻醉護理師應受專門訓練，恢復室護理師應受過麻醉或手術後病人恢復照護之專門訓練。 高風險麻醉病人之因應措施 應有事先對麻醉團隊提醒之機制。 有對後續照護團隊交班及運送之標準作業流程。 建立病人送出恢復室之標準及流程 門診手術病人出院標準及注意事項。 住院手術及加護病房手術之病人送出標準流程 交班流程。 2.1.1除急診病人外，麻醉醫師應於病人進入手術室前完成術前訪視並填妥麻醉前評估表。依病情需要進行會診。麻醉計畫、併發症及風險應予說明，確認病人及家屬已了解方可簽署麻醉同意書。 2.1.2全身及區域麻醉，應由麻醉專科醫師負責執行或在其全程指導下由麻醉護理師完成。麻醉護理師應受專門訓練，恢復室護理師應受過麻醉或手術後病人恢復照護之專門訓練。 2.1.3對高風險麻醉之病人，應有事先對麻醉團隊提醒之機制；術後對高風險之病人，有對後續照護團隊交班及運送之標準作業流程。 2.1.4宜建立病人送出恢復室之標準及流程，包含門診手術病人出院標準及注意事項、住院手術及加護病房手術之病人送出標準及交班流程等。

2.2麻醉機、各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制 二、提升麻醉照護品質 2.2麻醉機、各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制 定期檢測麻醉機及基本生理監視器 應包含心電圖、血壓計、體溫計、動脈血氧濃度及潮氣末二氧化碳監視器等設備儀器。 藥品存放 及取用 每位麻醉同仁均清楚麻 醉和急救藥品及醫材之 存放位置。 已抽取藥品均應在針筒 上以不同顏色標籤標示 藥名，並註明藥物濃度。 注射前有再確認及 覆誦的機制。 建立麻醉藥品 抽藥準備與黏 貼標籤標準作 業流程 2.2麻醉機、各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制。 2.2.1為提升麻醉安全，應定期檢測麻醉機及基本生理監視器應包含心電圖、血壓計、體溫計、動脈血氧濃度及潮氣末二氧化碳監視器等設備儀器。 2.2.2每位麻醉同仁均清楚麻醉和急救藥品及醫材之存放位置，已抽取藥品均應在針筒上以不同顏色標籤標示藥名，並註明藥物濃度。注射前有再確認及覆誦的機制。 2.2.3建立麻醉藥品抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程。

儀器及設備 器械 三、落實手術儀器設備檢測作業 定期保養並留有記錄（視需要簽訂保養合約及設定使用年限） 有手術前後清點及交班機制 使用前應確認功能良好及適當 用電之特殊設備留意瓦數適當 器械 有手術前後清點及交班機制 發現短少時或無法尋獲，立即於手術部位進行放射線攝影等檢查 3.1手術儀器及設備應定期保養並留有記錄。手術儀器使用前應確認功能良好及適當。 3.1.1手術儀器及設備應定期保養並留有記錄，並視必要與廠商訂定保養合約。適當訂定設備使用次數或年限。 3.1.2手術儀器及設備使用前皆須確認功能良好，需用電之特殊設備（如電刀、雷射等）應留意瓦數適當，避免中途故障或造成傷害。 3.2手術器械應有手術前後清點及交班機制。 3.2.1手術器械於手術後均應根據清單清點無誤，如發現短少時或無法尋獲，應於最短時間內於手術部位進行放射線攝影等檢查。

四、避免手術過程中造成的傷害 適當減壓措施，維持良好循環 留意熱源及易燃物，預防燒燙傷 搬動病人時，有足夠人員，符合人體工學 擺位時，注意病人呼吸及血液供應，保護神經，防止不適當的壓力 評估手術壓瘡的危險因子 長時間手術病人應執行減壓措施 制定監測手術期壓瘡發生率計畫 留意熱源及易燃物，預防燒燙傷 易燃性消毒液乾燥後再鋪單 注意手術部位洞巾開口之鋪單下的高濃度氧氣聚積情形。 氣道手術儘可能避免使用>50%的高濃度氧氣及電燒切入 氣管內管應進行絕緣措施 雷射手術時應使用專用氣管內管，防止穿透燃燒 帶電之手術器械操作注意事項列入標準作業流程 4.1應依病人特性、術式及手術時間，給予適當減壓措施，以利良好循環 4.1.1搬動病人時，需有足夠的人員，動作需符合人體工學，以免受傷 4.1.2擺位時，應注意不可影響病人呼吸及身體任何部位的血液供應，並必須保護神經，防止受到不適當的壓力 4.1.3評估手術中發生壓瘡的風險因子，例如：手術時間、手術擺位、失血量等 4.1.4對於長時間手術的病人，應對病人執行減壓措施，以利良好循環 4.1.5機構可制定監測手術期壓瘡發生率的計劃 4.2手術過程中，熱源及易燃物，應有適當防護 4.2.1病人在手術中的燙傷大都是因為皮膚接觸各類能源，其中化學藥品、電力、或熱源是首要的原因 4.2.2使用於皮膚上之所有易燃性的消毒液還未完全乾燥前，不要鋪單。如果有多餘或積聚的液體時，必須將其擦乾 4.2.3在接近手術部位的洞巾開口處之鋪單下可能會有高濃度的氧氣聚積，必須特別注意 4.2.4氣道內為高含氧環境，進行氣道手術時儘可能避免使用高濃度氧氣（濃度>50%）及電燒切入，氣管內管應進行絕緣措施。雷射手術時應使用專用氣管內管，防止穿透燃燒。（如：進行氣管切開手術時，宜將麻醉機氧氣濃度降至40%以下，並儘量避免使用電燒來切開氣管。） 4.2.5針對帶電之手術器械（如各類電刀、電燒、雷射及內視鏡等）其操作注意事項應列入標準作業流程，提醒醫護人員遵行，以達到預防發生手術引起火災的可能性

四、避免手術過程中造成的傷害 病人安全事件提醒—手術過程發生燒燙傷意外事件 (http://www.tpr.org.tw/images/pic/files/TPR%20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525.pdf)

四、避免手術過程中造成的傷害 病人安全事件提醒—電刀或雷射手術時使用含酒精性或 易燃性消毒液，應延長乾燥時間。 (http://www.tpr.org.tw/images/pic/files/TPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333.pdf)

五、建立適當機制，檢討不必要之手術 5.1醫療機構應有適當機制，以定期檢討手術的適當性。 5.1.1醫療機構應設置相關組織，如病理組織委員會（Tissue Committee），並有適當機制定期檢討手術之適當性，以避免不當或不必要之手術。

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