調劑報告懷孕用藥 CASE 49-2 藥學4-2 報告者: 31鄭婷云22張弘毅 組員: 藥學4-2 報告者: 31鄭婷云22張弘毅 組員: 1 林祐先 12蔡昀臻 31鄭婷云 22張弘毅 24莊惟捷 26黃琮霖 49賴宏亮

工作分配 1 林祐先:翻譯49-2Q1Q2 12 蔡昀臻:翻譯49-2Q2ppt 31 鄭婷云:翻譯49-2Q1ppt ;上台報告Q1Q2

Case49-2 Fetal And Infant Risks

27歲 60公斤 有第一型糖尿病(自12歲起)女性 近期預計懷孕 過去幾個月 空腹血糖為90-140 mg/dL 今日 空腹血糖為164 mg/dL Hgb A1c(糖化血色素)7.8% 血壓(BP)145/94 腎功能正常 肌酸酐0.8 無尿蛋白 目前醫生給她的藥，但她的腳趾有痛跟麻的情況 1.Lisinopril 5 mg PO daily 2.insulin glargine (Lantus) 16 units subcutaneously (SC)每天睡前 3.insulin lispro (Humalog)餐前2 -10 units 飲食控制在一天兩餐且兩餐間無點心 試問如果她懷孕，糖尿病會如何影響到胎兒?

有良好控制的第一型糖尿病婦女的自然流產率跟沒有糖尿病的婦女是一樣的。妊娠婦女如果沒有良好的血糖監控，在懷孕36週後發生巨嬰、產婦的血管疾病、酮酸中毒及子癲癇症的發生機率很高。 有9-14%來自糖尿病母親的新生兒於分娩前後死亡率的主因是先天的身體缺陷。主要是神經管異常或其他異常，例如:心臟、腎臟跟腸道系統。許多先天缺陷是在妊娠第七週前胎兒器官生成就已發生，而通常這時候產婦還不知道自己懷孕。另外，糖化血色素高於12%的婦女和服用Thalidomide、口服A酸或服用酒精的致畸胎率，風險是一樣的。

巨嬰（出生時>4公斤的新生兒）被認為是跟胎兒血糖過高或胰島素過高有關。胎兒胰島素過高發生於當葡萄糖通過胰島而刺激胎兒的胰島beta細胞分泌過多的胰島素所致。胎兒胰島素過高會使脂肪組織增生，導致肩跟胸的脂肪分佈不均，有可能造成自然生產時的風險，例如肩難產。 糖尿病母親的新生兒也可能在出生後有低血糖、呼吸困難綜合症、低血鈣症、高膽紅素血症。 KH需要在懷孕前，要清楚知道嚴格的血糖控制可避免妊娠早期流產或先天畸胎的發生，特別是懷孕前幾個月做好血糖控制會讓她懷健康胎兒的機率大大提升。

糖尿病母親產下的新生兒可能發生的問題 (一)呼吸窘迫(呼吸困難綜合症) (二)低血糖及低血鈣症 (三)巨嬰症 (四)先天性畸型 (五)其他：心肌功能不良、不對稱肥厚性心肌病變、左結腸過小症候群、腎靜脈栓塞、紅血球過多症、高膽紅素血症

1.血糖 過去幾個月 空腹血糖:90-140 mg/dL 今日 空腹血糖:164 mg/dL 2. Hgb A1c(糖化血色素):7.8% 3.血壓(BP):145/94 mm Hg 4. 肌酸酐0.8 無尿蛋白(腎功能正常 ) 血清肌酸酐(Creatinine):男0.7-1.5 mg/dl 女0.5-1.2 mg/dl   空腹血糖 (mg/dl) 飯後血糖 (mg/dl) 正常 <100 < 140 空腹血糖障礙 ≧ 100且< 126 － 糖尿病 ≧ 126 ≧ 200 「糖化血色素」>=6.5%作為糖尿病診斷標準 血壓(BP)   收縮壓(mm Hg) 舒張壓(mm Hg) 正常血壓 ＜ １２０ 　及 　＜ ８０ 高血壓前期 １２０－１３９ 或　 ８０－９０ 高血壓 ≧ １４０　 或 　≧ ９０

目前醫生給她的藥 1.Lisinopril 5 mg PO daily 血壓:145/94 mm Hg (→高血壓) 正常血壓:收縮壓＜ １２０mm Hg / 舒張壓＜ ８０mm Hg ∴使用ACEI (Lisinopril) 2.insulin glargine (Lantus) 16 units subcutaneously (SC)每天睡前 皮下注射，身體可用率為 100% ，onset 為 1-2 小時，4-5 小時內會完全作用，作用時間可持續 24 小時， 24 小時內 insulin 血中濃度平穩無吸收高峰，與人體基礎的胰島素作用模式相近。 主要由皮下組織代謝再經由腎臟及肝臟排除，於嚴重腎功能不全或肝功能不全患者需作劑量調整。 →通常於睡前施打，來控制睡眠時的血糖。 3.insulin lispro (Humalog)餐前服用2 -10 units onset 為5-15分鐘作用，維持0.5-1小時高峰，藥效可維持3-5小時。 →用餐前注射，當身體正在消化食物、葡萄糖進入血液中時，超短效型胰島素正好可將葡萄糖轉移到細胞內。

自12歲起有第一型糖尿病的女性，現在27歲，近期預計懷孕。 屬於Class C ∴對於糖尿病患懷孕期，選擇的治療為insulin therapy 。

評估: 1.腳趾有痛跟麻的情況 糖尿病控制不佳所致，糖尿病可引起的併發症：視網膜病變、腎衰竭、周邊神經病變，其中以周邊神經病變最容易被忽略，但後果可能極嚴重，輕者可能皮膚灼傷，重者可能因步履不穩而摔傷。　　 早期的糖尿病神經病變以手指尖、腳趾尖端的麻、刺痛來表現，症狀不明顯。 2.懷孕後對於高血壓的控制 作用腎素-血管收縮素系統藥物在美國FDA懷孕分級多為D級(如Fosinopril第一期為C級)，於懷孕第二期及第三期使用曾發生死胎與新生兒死亡。 3.懷孕後對於高血糖的控制 目前使用:insulin glargine (Lantus) →懷孕分級C(需要醫師討論合適性) insulin lispro (Humalog) →懷孕分級B

建議: 1.腳趾有痛跟麻的情況 糖尿病患若血糖控制不良，很容易引發視網膜病變、周邊神經病變等各種併發症，不過周邊神經病變很容易被忽略，建議患者應積極控制血糖，同時最好每一年半至兩年左右應進行神經傳導檢查。 平時應多注意手腳等末稍皮膚的完整性，避免出現傷口。同時周邊神經病變的第一階段，會先出現發麻，此時趕緊處理，神經功能還有機會復原，但如果進展到對冷、熱等感覺不敏感，很可能讓遭到破壞的神經功能不可逆。 2.懷孕後對於高血壓的控制 針對服用這類用藥的婦女，建議一旦檢出確定懷孕，應該儘速停藥，可換用公認在懷孕期安心選用的Methyldopa，或是Nifedipine、Atenolol、Pindolol等相對安全、可供選用的藥物，不過，Thiazide利尿劑由於存有讓胎盤血容量灌注不足疑慮並不建議。 3.懷孕後對於高血糖的控制 在懷孕期間您的胰島素需求波動會很大。每個有糖尿病的懷孕婦女狀況不同，因此需要和醫師合作調整胰島素劑量，以符合特殊需求。

Case49-2 Maternal Risks

K.H.（此27歲女性）想知道懷孕會有什麼健康風險並且如 何降到最低？ 評估: 包括病史及體檢，是否有缺血性心臟病、神經病變或視網膜 病變，且要測量腎功能狀態，才能知道懷孕禁忌。 建議: 懷孕前的糖尿病控制有助於減低高血壓及神經病變，也同時減 低母體與胎兒間的問題，良好的代謝控制對於糖尿病病變有幫 助。

Q3：在K.H.試圖懷孕前，有哪些與她的健康與糖尿病有關之孕前措施必須執行？

處理方針 1.妊娠前照顧理想為六個月前開始 2.營養師的諮詢，自我血糖監測 3.血糖控制必須在受孕之數月前達成 4.服用產前維他命(至少含400mg之葉酸) 5.改用另一種降壓藥 (ACEI & ARB 為禁 忌)

Q4：藉著服用labetalol他的血壓降至125/80 mmHg，HgbA1c值為7. 3％，K. H

治療目標 一、減少孕婦及胎兒的發病率跟死亡 率的關聯 二、飲食管理 三、孕婦體重適當的增加 四、胰島素的血糖控制 五、運動

處理方針 飲食管理 1.保證胎兒的生長發育 2. 孕婦體重適當的增加 3.控制血糖濃度 4.個人化飲食調控 5.巨大新生兒與孕婦的餐後高血糖有關

處理方針 血糖與糖化血紅蛋白的監測 1.更密集的自我監測血糖 2.在凌晨三點時應排除黎明效應以及索莫 奇效應 3.空腹≦90mg/dL，飯前≦100mg/dL 飯後 1 hr 100~120mg/dL 4.每三個月繪製一次HgbA1c值來觀察血 糖控制情形

胰島素療法 1.lispro和aspart的快速起效可以提高順從 性和患者滿意度，但這也可能增加患者低 血糖發生率 2.Insulin glargine(Lantus)，為一種長效 胰島素類似物，懷孕期間的安全性和功效 僅有病例支持

胰島素療法 3.中性魚精蛋白鋅胰島素(NPH)通常是在懷 孕時期代替Lantus作為治療 4.較新的胰島素類似(ex:Levemir&Apidra)， 在尚未有充分研究前不應被使用於懷孕期 間

處理方針 K.H的胰島素治療方案應該由Insulin glargine改為NPH（1:1）且根據她的碳 水化合物的攝入量，於飯前使用有助於 更好地控制空腹血糖和標準的胰島素用 量 滑尺量度胰島素注射療法(SSI)在懷孕期 間很少使用

處理方針 胰島素劑量通常需要在前三個月內嚴格 的監控 （每2-4天一次直到血糖達到控制） 懷孕期間每隔2〜3週向上調整