急性白血病

概述 起源于造血干细胞的恶性疾病。白血病细胞丢失进一步分化成熟的能力，停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚，并浸润其他组织和器官，产生各种症状和体征。

分类 急性淋巴细胞白血病分型： L1 型：原始和淋巴细胞，以小细胞为主（直径≤12μm ）胞浆较少 急性白血病分为急性淋巴细胞白血病和急性非淋巴细胞白血病 急性淋巴细胞白血病分型： L1 型：原始和淋巴细胞，以小细胞为主（直径≤12μm ）胞浆较少 L2 型：原始和幼淋巴细胞，以大细胞为主（直径＞12μm） L3 型：原始和幼淋巴细胞，以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡， 泡浆嗜碱性

急性髓系白血病（急非淋） M0 急性髓细胞白血病微分化型 M1急性粒细胞白血病未分化型 M2急性粒细胞白血病部分分化型 M3急性早幼粒细胞白血病 M4急性粒-单核细胞白血病 M5急性单核细胞白血病 M6红白血病 M7急性巨核细胞白血病

病因和发病机制 病毒：已肯定T细胞白血病由人类T淋巴细胞病毒引起 放射：可使骨髓抑制机体免疫力缺陷，染色体发生断裂、畸变和重组等改变 化学：苯及其衍生物、氯霉素、保泰松、烷化剂等可导致白血病 遗传：单卵双生若一方患病，另一方发病率可达20%

临床表现 贫血：常为首发症状，成进行性的发展。半数病人就诊时已有中度的贫血 发热：发热为常见症状，最常见的致病菌为格兰阴性杆菌，（如铜绿单胞菌、肺炎杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等），疾病后期常伴有真菌感染。感染主要原因是由于成熟粒细胞缺乏，其次是人体免疫力降低。病人免疫功能缺陷后也可引起病毒感染，如单纯疱疹、带状疱疹等。 出血：大量白血病细胞在血管中淤滞及浸润、血小板减少，以及感染是出血的主要原因。 常伴有器官和组织浸润的表现

①淋巴结和肝脾肿大 ②骨骼和关节：胸骨下段局部压痛。四肢关节痛或骨痛，在儿童中常见。 ③眼、口腔和皮肤：粒细胞白血病浸润骨膜形成粒细胞肉瘤（绿色瘤）常出现于眼眶部位引起眼球突出、复视和失明。 ④中枢神经系统白血病：常发生在急淋缓解期，有头晕、呕吐、抽搐、昏迷症状。 ⑤睾丸：无痛性的肿大，多为一侧。 ⑥还可浸润其他各器官，如心、肺、消化道、泌尿系统均可受累，但不一定有临床表现

治疗要点 化学药物治疗 紧急处理高白细胞血症 防治感染 成分输血支持 造血干细胞移植 放射治疗

护理问题及措施 活动无耐力 与贫血引起全身组织缺氧及白血病致代谢率增高有关 ①休息与活动：白血病病人因白细胞大量过度增生，其代谢率会升高，同时也因贫血而有缺氧症状，故应根据病人体力适当限制活动量加强生活方面的护理，将常用物品置于易取处，避免因体力消耗而加重心悸、气短症状。脾大者嘱病人取左侧卧位，以减轻不适感。尽量避免弯腰和碰撞腹部，以免发生脾破裂。 ②饮食护理：给予高蛋白、高维生素、高热量、清淡易消化饮食，向病人及家属解释化疗期间保证足够的营养，提高病人对化疗的耐受性，减少并发症发生，提供病人喜爱的饭菜和水果，同时保证每日充足的饮水量，若咽喉不适，可用少量营养丰富的饮食或冰冻食品。

损伤的危险 出血 与血小板减少白血病细胞的浸润有关 病人血小板数低于50×109∕L时，嘱病人增加卧床时间。护士应提高警惕，密切病人有无出血征兆，检查病人大小便有无出血反应，全身皮肤有无瘀点、瘀斑。告诫病人避免受伤，刷牙时应使用软毛牙刷，勿剔牙、挖鼻及进食粗糙食物，预防便秘。同时告诉病人一有头痛、视力改变应立即报告。 保持床单平整，被褥衣服轻软，避免皮肤摩擦及肢体受压。勤剪指甲以免抓伤皮肤。保持皮肤清洁，勤换衣物，定期洗澡，擦洗时要用刺激性小的肥皂，轻擦不可用力。尽量避免人为的创伤，如肌内注射，各种穿刺、拔牙等，必须时应快速、准确，严格执行无菌操作，局部加压时间延长，注射或抽血后应在针孔处加压5min以上，以预防出血。并观察有无渗血情况。注射或穿刺部位应交替更换，以防局部血肿形成。 指导病人用软毛牙刷刷牙，忌用牙签剔牙，以防止牙龈损伤；保持口腔清洁，定时用氯己定（洗必泰）或生理盐水漱口。鼓励病人进食清淡、少渣饮食，以防口腔粘膜擦伤。

3.有感染的危险 与正常粒细胞减少、化疗使机体免疫力低下有关 化疗药物不不仅杀伤白细胞，正常细胞也受到杀伤，因此病人在诱导缓解期间容易发生感染，应保证室内空气新鲜，定时空气和地面消毒，谢绝探视以避免交叉感染，加强口腔皮肤及肛周护理。 ①口腔护理：进餐前后、睡前晨起用盐水、氯己定或朵贝尔液交替漱口。口腔粘膜有溃疡时，可增加漱口次数，局部用维生素E、甲紫或溃疡膜涂敷。应用抗生素或化疗药物时易发生真菌感染，必要时用2.5%制霉菌素或碳酸氢钠液含漱。 ②皮肤护理：保持皮肤清洁，定期洗澡更衣。女病人尤其注意会阴部清洁，每天清洗会阴部二次，经期应增加清洗次数。 ③肛周护理：睡前、便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，每次15~2min。保持大便通畅，防肛裂。指导病人餐前、便后洗手，注意饮食卫生、禁食生、冷食物。

4.潜在并发症 化疗药物的副作用。 化疗不良反应及护理 （1）局部反应 ①某些化疗药物对组织刺激性大，多次注射或药液渗漏常会引起静脉周围组织炎症或坏死，故应注意：a.保护血管依前臂、手背、手腕、肘前窝的次序选择静脉注射部位，若刺激性强药物剂量大时宜首选大血管注射，每次更换注射部位。b.静脉注射前先用生理盐水冲洗，确定针头在静脉内方能注入药物，药物输注完毕，再用0.9%的NS冲洗后方能拔针，注毕轻压血管数分钟止血，以防药液外渗或发生血肿。C.输注时疑有或发生外渗，立即停止注入，不要拔针，由原部位抽取3~5ml血液以除去一部分药液，局部冷敷后再用25%MgSO4湿敷，亦可用普鲁卡因局部封闭。

④肝肾功能损害 用药期间应观察病人有无黄疸，并定期检测肝功能情况。 ②骨髓抑制 多数化疗药抑制骨髓最低点的时间为7~14天，恢复时间为之后的5~10天，因此，从化疗开始到停止化疗2周内应加强预防感染和出血的措施。 ③消化道反应 化疗期间应饮食清淡可口，少量多餐，进食前后休息一段时间。当病人恶心、呕吐时不要让其进食，及时清除呕吐物，保持口腔清洁。必要时遵医嘱在治疗前给与止吐药。 ④肝肾功能损害 用药期间应观察病人有无黄疸，并定期检测肝功能情况。 （2）做好口腔护理 （3）预防尿酸性肾病 注意病人尿量及尿沉渣检查结果，鼓励病人多饮水2000~3000ml/d，每天小便后检查是否有血尿，遵医嘱口服别嘌醇，以抑制尿酸合成。

骨髓抑制、恶心、呕吐、脱发、出血性膀胱炎 常用化疗药物： 种类 药名 途径 主要副作用 抗嘧啶代谢 阿糖胞苷 口服或静注 口腔溃疡、消化道反应、脱发、骨髓抑制 烷化剂 环磷酰胺 同上 骨髓抑制、恶心、呕吐、脱发、出血性膀胱炎 生物碱类 长春新碱 静注 骨髓抑制、末梢神经炎、便秘 足叶乙甙 脱发、消化道反应 抗生素类 柔红霉素 阿霉素 骨髓抑制、心脏损害、胃肠道反应 激素 泼尼松 类库欣综合症、易感染、HBP、DM、向心性肥胖、骨质疏松

5.预感性悲哀 与白血病预后不佳有关 协助患者树立战胜疾病的信心，使病人保持良好的情绪状态，有利于身体和健康。

●健康指导 生活指导 保持良好的生活方式，生活要有规律，保证充足的休息和营养，保持乐观情绪，指导病人注意个人卫生，少去人拥挤的地方，预防感冒。经常检查口腔、咽部有无感染。学会自测体温，应预防和避免各种创伤。 用药指导 指导病人按医嘱用药，定期门诊复查血象，发现出血、发热及骨关节疼痛要及时去医院检查。 个人防护 长期接触放射性核素或苯类化学物质的工作人员，必须严格遵守劳动保护制度。 ★急性白血病未经治疗者平均生存期仅3个月左右，仅化疗使成人急非淋白血病5年存活率达30%~40%，急性白血病病达50%.

输血的注意事项： 三查：查血的有效期、血的质量、血装置是否完好 八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验的结果、血液的种类、血量 ① 输血前必须经两人核对无误后方可输入 ②血液取回勿震荡、加温，避免血液成分破坏引起不良反应 ③输入两个以上供血者的血液时，在两份血液之间输入生理盐水，防止发生反应 ④开始输血速度宜慢，观察15分钟，无不良反应后调至要求速度 ⑤输血袋用后需低温保存24小时

红细胞： 男 4~5.5 ×1012/L Hb 男 120~160g/L 女 3.5~5.0×1012/L 女 110~150g/L 白细胞： 4~10×109/L WBC>10×109/L 见于急性感染、白血病 WBC<4×109/L 常见于病毒感染 再障 血小板： 100~300×109/L <50×109/L 即有出血的症状 < 20×109/L 可自发性出血 贫血的实验室诊断标准 Hb RBC 男 <120g/L < 4.0×1012/L 女 <110 g/L < 3.5×1012/L