急性白血病 leukemia

Mastering nursing evaluation of children with Leukemia ; 教学目的 1.掌握：白血病患儿的护理评估 Mastering nursing evaluation of children with Leukemia ; 2.掌握：该病的护理诊断、护理措施 Master of nursing diagnosis, nursing measures for this disease ;

3.熟悉：该病治疗原则其病理生理 Be familiar with its therapy ； 教学目的 3.熟悉：该病治疗原则其病理生理 Be familiar with its therapy ； 4.了解：其发病机制 Understanding of the pathogenesis。

概念 白血病（leukemia）是造血系统的恶性 增生性疾病。特点为造血组织中某一血 细胞系统过度增生，进入血液并浸润到 各组织和器官，而引起一系列临床表现 。在我国，小儿各种恶性肿瘤中，白血 病的发病率最高，是5岁以上儿童死亡的 主要原因之一。病因尚不清楚，可能与 病毒、物理、化学、遗传因素有关。

分类与分型 根据增生的细胞种类不同分为急性淋巴细胞白血病 （急淋，ALL）和急性非淋巴细胞白血病：（急非淋 ， ANLL）。以急淋发病率最高。 MIC综合分型： 1、形态学（M）分型：急淋分L1、L2、L3三型，急 非淋分M1;M2;M3;M4;M5;M6;M７七型 2、免疫学（I）分类：将急淋分为T、B两大系列 3、细胞遗传学（C）分型：染色体核型和数目检测 严格的分类、分型对指导治疗，判断预后有密切关系 。 4、分子生物学分型（ M）

【临床表现】

各型白血病的临床表现大致相似 大多数起病较急，早期症状有面色苍白、乏力、 精神不振、食欲低下、鼻衄和/或齿龈出血等；少 数以发热和骨关节疼痛为首发症状。 主要表现 1、发热：不规则发热。合并感染时，常伴持续高 热。 2、贫血：出现较早，进行性加重。表现面色苍白 ，虚弱无力，活动后气促。

【临床表现】 3、出血：皮肤、粘膜多见 ，也可见消化道 出血和血尿。偶见颅内出血。 4、白血病细胞浸润： 1）肝、脾、淋巴结肿大；纵隔淋巴结肿大 可致压迫症状（呛咳、呼吸困难和静脉回 流受阻）

【临床表现】 2）骨、关节疼痛 3）中枢神经系统白血病（CNSL） 4）绿色瘤（眶骨、颅骨、胸骨、肋骨、肝 、肾、肌肉等） 5）其他组织器官(皮肤、睾丸、心、肾）

辅助检查： 1、血常规：RBC及血红蛋白↓，血小板↓ 白细胞计数 正常、减低或增高，成熟中性粒细胞减少，可见原 始和（或）幼稚白细胞。 2、骨髓涂片及活检:白血病原始和幼稚细胞极度增生 ，总数＞30%或更高；幼红细胞和巨核细胞减少。是 确诊及判断疗效的依据。 3、其他：肝功、X线、组织化学染色。

【治疗原则及化疗程序】 采用以化疗为主的综合治疗。 治疗原则为早诊、早治，严格分型，按型选方案， 争取尽快完全缓解；采取多药（3～5种）联合、足 量、间歇、交替及长期治疗的方针 ； 早期预防中枢神经系统白血病和睾丸白血病。 加强支持疗法 造血干细胞移植

【治疗原则及化疗程序】 化疗程序： 化疗按次序、分阶段 进行。 ①诱导缓解治疗：使白血病尽快 达完全缓解； ②巩固治疗：防止早期复发； ③预防髓外白血病：防止骨髓复 发、治疗失败；

【治疗原则及化疗程序】 ④维持及加强治疗：巩固疗效，使达长期 缓解或治愈目的。持续完全缓解2.5～3.5 年后停药,停药后须继续追踪观察数年。

【常见护理诊断】 1、体温过高 与大量白血病细胞浸润、 坏死和/或感染有关。 2、活动无耐力 与贫血致组织缺氧有关。 1、体温过高 与大量白血病细胞浸润、 坏死和/或感染有关。 2、活动无耐力 与贫血致组织缺氧有关。 3、有感染的危险 与中性粒细胞减少、免 疫功能 下降有关。

【常见护理诊断】 4、潜在并发症 （1）出血：与血小板减少有关。 （2）抗肿瘤治疗的副作用 与化疗药 物及放疗的毒性作用有关。

【常见护理诊断】 5、营养失调：低于机体需要量 与疾病 及化疗致食欲下降、营养消耗过多有关。 6、疼痛 与白血病细胞浸润有关。

【常见护理诊断】 7、预感性悲哀 与白血病久治不愈有关。 7、预感性悲哀 与白血病久治不愈有关。 8、有执行治疗方案无效的危险（risk for ineffective management of therapeutic regimen）与治疗方案复杂、治疗时间长、 患儿和（或）家长难以坚持，家长缺乏白血 病的知识有关。

【护理措施】 1、维持体温正常 2、休息 白血病患儿常有活动无耐力现 象，需卧床休息，但一般不需绝对卧床 。长期卧床者，应常更换体位、预防褥 疮。

【护理措施】 3、预防感染 （1）保护性隔离： 分室居住，以免交叉感染。 粒细胞及免疫功能明显低下者，应住单间， 有条件者住空气层流室或无菌单人层流床

【护理措施】 3、预防感染 （1）保护性隔离： 限制探视者的人数及次数。 接触患儿之前要认真洗手。

【护理措施】 （2）注意个人卫生： 保持口腔清洁，进食前后用温开水或口泰液 漱口。宜用软毛牙刷，以免损伤口腔粘膜引 起出血和继发感染。

【护理措施】 （2）注意个人卫生： 正确洗手方法，勤换衣裤，每日沐浴，利于汗液排 泄，减少皮肤感染。 有粘膜真菌感染，可用氟康唑或依曲康唑涂擦患处 。 保持大便通畅，便后用温水或盐水清洁肛门，以防 止肛周脓肿形成。肛周溃烂，每日坐盆。

【护理措施】 （3）观察感染的早期表现：每天检查 口腔、咽喉部，皮肤、外阴、肛周有无 异常改变等。发现感染先兆时，及时处 理。对合并感染者可针对病原选用2～ 3种有效抗生素口服。 监测血象结果。 （4）严格执行无菌操作技术 进行任 何穿刺前，必须严格消毒。各种管道或 伤口敷料应定时更换，以免细菌生长。 （5）避免有关接种

【护理措施】 4、防治出血 5、正确输血输注时应严格输血制度。 一般先慢速滴注观察15分钟，若无不 良反应，再按患儿年龄、心肺功能、 急慢性贫血及贫血程度调整滴速。输 血过程中应密切观察输血引起的不良 反应。

【护理措施】 6、使用化疗药物的护理 （1）熟悉化疗药物的药理作用和特性，了解 化疗方案、给药途径，正确给药： ①注意保 护血管，选择大血管，确认静脉通畅方可注 药，发现渗漏，停止输液，局部处理。

【护理措施】 ②光照可引起某些药物分解。如甲氨蝶呤静脉滴 注时需用黑纸包裹避光，以免药物分解。 ③鞘内注射时，药物浓度不宜过大，药液量不宜 过多，应缓慢推入，术后需平卧4～6小时以减 少不良反应。 ④操作时最好戴一次性手套保护，以免药液污染 操作者。

【护理措施】 （2）观察及处理药物毒性作用。 ①监测血象，及时防治感染，观察有无出 血贫血 ②恶心、呕吐重者，用药前半小时给止吐药。 ③加强口腔护理

【护理措施】 （2）观察及处理药物毒性作用。 ④化疗药导致脱发 ⑤环磷酰胺致出血性膀胱炎 ⑥激素副作用 7、增加营养，注意饮食卫生 给予高蛋白、高维生素、高热量饮食。鼓励患儿进食。食品食具应消毒，水果应洗净、去皮。 8、减轻疼痛

【护理措施】 9、提供情感支持和心理疏导，消除心理障碍 （1）热情帮助、关心患儿。让年长儿和家长认识本病 及了解国内外的治疗近展。 （2）为新老患儿家长提供交流机会（如定期召开家长 座谈会或病友联欢会）

【护理措施】 进行各项诊疗、护理操作前，告之家长及 年长儿 其意义、操作过程、如何配合及可能出现不适，以 减轻或消除其恐惧心理。 （3） 进行各项诊疗、护理操作前，告之家长及 年长儿 其意义、操作过程、如何配合及可能出现不适，以 减轻或消除其恐惧心理。 让家长了解所用的化疗方案、剂量、副作用及可能 出现的不良反应（如合并感染、出血、血尿、脱发 等）。 了解定期化验（血象，骨髓、肝、肾功能、脑脊液 等）的必要性，以及患儿所处的治疗阶段。 详细记录每次治疗情况，使治疗方案具有连续性。

【护理措施】 缓解后的护理 白血病完全缓解后，患者体内仍有残存的白血 细胞（约107个），这是复发的根源，还需坚 持化疗。化疗间歇期可出院，按医嘱给药及休 养。已持续完全缓解1～2年者，化疗间歇期可 上学，但应监测治疗方案执行情况，并教给家 长进行护理的技术。

健康教育 讲解有关知识，化疗药的作用和毒副作用。 如何预防感染和观察感染及出血征象。 明确坚持定期化疗重要性。 化疗间歇期，鼓励患儿参加学校学习。 注意体格锻炼，增强抗病能力。 定期随访，监测治疗方案执行情况。 重视患儿的心理状况

小结 白血病的临床表现 白血病的治疗原则 关于以下几个护理诊断的采取措施 1.有感染的危险; 2.有潜在并发症; 3.有执行治疗方案无效的危险

复习思考题 作业题 复习在应用化疗药物的护理措施; 几种化疗药的副作用