急性白血病的分型和诊断

教学要求 1. 掌握急性白血病的概念。 2. 掌握急性白血病的临床特点。 3. 掌握急性白血病的分类。 4. 掌握急性白血病的WHO分型。 1. 掌握急性白血病的概念。 2. 掌握急性白血病的临床特点。 3. 掌握急性白血病的分类。 4. 掌握急性白血病的WHO分型。 5. 熟悉急性白血病的疗效判断标准。 6. 熟悉微量残留白血病的概念。

急性白血病概述 什么是白血病？ 它是怎样发生的？ 在临床上有什么共同的表现？ 如何分类？ 如何诊断？ 如何判断治疗效果？

一、白血病的定义 是起源于骨髓造血干(祖)细胞恶性变的 一组高度异质性疾病。 白血病细胞自我更新增强、增殖失控、 分化障碍、凋亡受阻，停滞于细胞发育 不同阶段并在骨髓和其他造血组织中大 量增生累积。

What Is Leukemia? Cancer of the white blood cells Acute or Chronic Affects ability to produce normal blood cells Bone marrow makes abnormally large number of immature white blood cells called blasts

History Means “white blood” in Greek Discovered by Dr. Alfred Velpeau in France, 1827 Named by pathologist Rudolf Virchow in Germany, 1845

二、白血病的流行病学 我国发病率2.67/10 万，目前仍在上升 在儿童及35岁以下人群中死亡率居第一 位

Demographics of Leukemia Patients (2001 Data) CLL=Chronic Lymphocytic ALL=Acute CML=Chronic Mylogenous AML=Acute ALL 11% others 17% CML 15% CLL 26% Total Reported Cases = 31,500 Sources from Leukemia, Lyphoma, Myeloma Facts 2001

III. Causes High level radiation/toxin exposure Viruses Genes Chemicals Mostly unknown Can’t be caught

三、发病机制 白血病干细胞：被认为是白血病发生、发展 及治疗后复发的根源，具有其特异的性状特 征，以及自我更新、增殖和分化等能力，目 前已报道的表型标志包括：CD96、CD117、 CD123、C型外源凝集素样分子1（CLL-1）等

三、发病机制 基因组异常在白血病发病中起关键作用： 在急性白血病中约50%以上的患者可发现特 征性的非随机染色体易位

三、发病机制 基因组异常在白血病发病中起关键作用： 第一类突变累及酪氨酸激酶 如FLT3突变、C-KIT突变及CML中的BCR- ABL融合基因 第二类突变累及造血调控相关转录因子 如APL中的PML/RARα融合基因、AML1- ETO融合基因和C/EBPα突变

三、发病机制 “多次打击”学说（阶梯式发病机制） 上述两类基因突变单独发生时可分别引起 两者合并作用方可导致白血病的发生。 CML样或骨髓增生异常综合症样（MDS- like）的造血异常 两者合并作用方可导致白血病的发生。

三、发病机制 “多次打击”学说（阶梯式发病机制） ①在CML中，GATA-2突变可能与BCR-ABL共同作 用导致CML “急变” ②在M2b性急性髓性白血病中，C-KIT突变可能是在 AML1-ETO基础上的再次遗传学异常 ③在TEL-AML1相关的儿童急性淋巴细胞白血病由 正常TEL基因丢失作为第二次打击而致病。

三、发病机制  总之，遗传学的不稳定性、药物和化 学物质以及环境因素等都可以成为白 血病的发病因素。 白血病的发生是一个多步骤的过程

IV. Symptoms When there are excessive white blood cells --> Infections When there are few red blood cells: Paleness --> Anemia When there are few platelets --> Excessive bleeding When there are too many leukemia cells -- >Leukemic infiltration

贫血 红系受抑制所致 为正细胞正色素性贫血 常为进行性贫血

出血 血小板减少和功能异常所致 常见皮肤瘀斑、鼻衄、牙龈出血,可引起 颅内出血导致死亡。 M3易导致DIC

感染 白血病细胞恶性增生，抑制正常白细胞 的增殖，造成抗感染及免疫系统功能下 降 可引致机体发热

急性白血病患者口腔真菌感染

浸润 白血病细胞侵入局部组织所致 常为肝脾淋巴结肿大,胸骨压痛 急粒可见绿色瘤 急单可见牙龈肿胀

急单患者牙龈侵润

五、白血病的分类 1.按白血病细胞分化程度和自然病程 急性白血病 慢性白血病

五、白血病的分类 2.按白血病细胞不同来源和系列 （1）髓细胞白血病 （2）淋巴细胞白血病 3.临床分类 将上述两种方法结合

FAB分型 WHO分型 分子遗传学 Molecular 六、白血病的分型 MICM分型 Morphology 细胞形态学 Immunology 免 疫 学 Cytogenetics 细胞遗传学 分子遗传学 Molecular

（一）急性白血病FAB分型 （B）三国组成FAB协助组 AML(ANLL) 1976年由法国（F）、美国（A）、英国 根据细胞形态、原始细胞数及细胞化学染 色提出了FAB分型，将它分为ALL和 AML(ANLL)

（一）急性白血病FAB分型 白血病细胞≥30％ 原始细胞包括I型和II型 ANC：all nucleate cell (有核细胞百分比) NEC：non-erythroblastic cell(非红系计数) 是指不包括有核红细胞，淋巴细胞，浆细胞， 肥大细胞，巨噬细胞的有核细胞计数 (即仅包括粒+单）

（二）急性白血病WHO分型 2000年正式提出 主要根据细胞系列的来源确定肿瘤类型

Steven H.Swerdlow,Elias Campo,等,周小鸽,陈辉树译.造血与淋巴组织肿瘤WHO分类 （第四版上下册）.诊断病理杂志社.2011

造血和淋巴组织肿瘤WHO分类 造 血 和 淋 巴 组 织 肿 瘤 淋系 前驱淋巴细胞肿瘤（白血病/淋巴瘤） 成熟B细胞肿瘤 (2008) AML和相关的前驱细胞肿瘤 骨髓增殖性肿瘤(MPN) 髓系 淋系 骨髓增生异常综合征(MDS) MDS-MPN 髓系和淋系伴嗜酸C增多和PDGFRA等基因异常 前驱淋巴细胞肿瘤（白血病/淋巴瘤） 成熟B细胞肿瘤 成熟T和NK细胞肿瘤 造 血 和 淋 巴 组 织 肿 瘤 霍奇金淋巴瘤 移植后淋巴增殖性病变 组织细胞和 巨噬细胞/组织细胞肿瘤 树突细胞 树突细胞肿瘤

成人AML中国诊疗指南(2011年版) 诊断标准参照WHO造血和淋巴组织肿瘤分类标准(2008 年版) 原始细胞<20%，但有克隆性重现性细胞遗传学异常 t(8;21)( q22 ; q22 ) , inv (16 ) ( p13 ;q22)或t(16;16) (p13;q22)以及t(15;17) (q22;q12) AML诊断还应满足:2个髓系免疫表型阳性，且淋系标记 <2个或髓过氧化物酶(MPO,+)或非特异性酷酶(+)或丁酸 盐(+) 采纳外周血或骨髓原始细胞≥ 20%，也可用FAB分型名 称描述诊断

淋系肿瘤的WHO分型 前驱淋巴细胞肿瘤 成熟B 细胞肿瘤 成熟T 细胞和NK 细胞肿瘤 霍奇金淋巴瘤 移植后淋巴增殖性疾病(PTLD)

七、实验室检查.形态学 是诊断白血病的主要依据 “白血病裂孔”现象 细胞化学染色

“白血病裂孔”现象

 cluster of differentiation (CD):1982年起，人们应用以单克隆抗体 鉴定为主的方法，将来自不同实验室的单克隆抗体所识别的统 一分化抗原归为一个分化群（cluster of differentiation)。人们的 CD的序号已经从CD1命名到CD339，它们广泛参与细胞的分化、 发育、成熟、迁移和激活。同时，分化抗原的改变还与某些病 理损伤的发生发展有关。  免疫表型是指用已知的单克隆抗体(单抗)鉴定细胞表面或细胞内 的免疫标志,以确定细胞的来源和分化阶段,是儿童急性白血病 (acuteleukemia,AL)重要的生物学特征

七、实验室检查.免疫学 成熟细胞过程中出现一系列免疫表型变化,某 些抗原表达只见于特定系列的不同发育阶段 细胞上 利用一系列CD(.)对细胞系列、细胞发育阶 段做出判断,即为细胞免疫分型

七、实验室检查.免疫学 辅助类型判断、指导治疗方案的制定,并判 断预后 不能区分正常血细胞和白血病细胞,只能判 断细胞系列来源、分化阶段、成熟程度

细胞免疫分型单抗的选择 单抗两大类分类 一线用于筛选急性白血病细胞系列 二线单抗用于判断系内亚型 一组单抗中，至少包含 一种高敏感的标志 一种高特异性的标志

一线、二线单抗 系列 一线单抗 二线单抗 髓细胞 CD13,CD117,MPO CD33,CD14,CD15,CD11,CD61, CD41,CD42,血型糖蛋白A T淋巴系 CD2,CyCD3,CD7 CD1,CD4,CD5,CD8 B淋巴系 CD10,CD19,CyCD CD20,CD24,Cyμ,SmIg 22,CyD79a 非系列 HLA-DR,TdT* CD34

2008版WHO对系列确认的新标准 髓细胞系 MPO+ 或 单核分化(2个标志:NSE、CD11c、CD64、CD14、溶 菌酶) T细胞系 cCD3 或 mCD3(很少表达) B细胞系 强CD19 + CD79a、cCD22、CD10(至少一个标志强表达) 或 弱CD19 + CD79a、cCD22、CD10(至少两个标志强表 达)

ALL免疫学分型  T细胞系：早T前体-ALL T细胞-ALL  B细胞系：早B前体-ALL 普通型-ALL 前B-ALL

急性淋巴细胞白血病的亚型和分布 免疫表型 儿童 成人 FAB B-系 CD19+ HLA-DR + 88 76 早前- B-ALL CD10- 普通- B-ALL CD10 + 5 65 11 51 L1L2 前- B-ALL CD10 + CyIg + 15 10 L1 成熟- B-ALL CD10±SIg + 3 4 L3 T-系 CyCD3 + ，CD7 + 12 24 前T-ALL T-ALL CD2 - CD1a - sCD3 CD2 + CD5 ± CD8 ± CD4 ± 1 11 7 17 L1L2

AML免疫学分型 CD34 ： 干细胞标志，低分化 M0、M1、M2a、M5a型表达率较高。 CD13、CD15、CD33：较高分化 M2b、M3 CD14：与单核细胞白血病相关 M4、M5 MPO：为AML特有 抗血型糖蛋白A或H单抗：M6 抗血小板GP单抗：M7

AML免疫学分型 CD34: 阳性病人缓解率低于阴性病人。 CD13:阳性预后差 AML白血病细胞表达淋系抗原(CD2、 CD4、CD7、CD10):预后差

七、实验室检查.细胞遗传学分型 研究发现，多数急性白血病有染色体异常 AML异常核型检出率可高达93％ ALL检出率大于90％ 多数是特异性的，表现为异位、缺失、倒位 等 遗传学改变与预后相关

七、实验室检查.细胞遗传学分型 AML 平衡型畸形，染色体易位/倒位 不平衡型畸形，染色体数目异常 ALL 克隆性核型异常

七、实验室检查.细胞遗传学分型 髓系白血病 预后较好:t(8;21),inv(16),t(15;17) 预后不良:5q-; 7q-; inv(3); t(3;3); t(6;9); t(9;22); 11q23；儿童AML t(1;22)

七、实验室检查.分子生物学分型 与白血病发病机制有关的基因重排及各种 融合基因 分子标志(molecular marker) 可能对白血病危险程度及预后评估提供重 要信息

七、实验室检查. 生化检验 血清溶菌酶 急粒-单或急单 ↑ ↑ 急粒 ↑ 急淋 N 末端脱氧核苷酸转移酶：急 淋 ↑ ↑ 急非淋↑ 血清溶菌酶 急粒-单或急单 ↑ ↑ 急粒 ↑ 急淋 N 末端脱氧核苷酸转移酶：急 淋 ↑ ↑ 急非淋↑ 电解质与酸碱平衡检测:酸中毒

八、急性白血病诊断流程 有白血病临床表现 血象检查 不明原因血象异常 骨髓细胞形态学检查+同时送血片 急性白血病骨髓象 其他疾病骨髓象 细胞化学染色 细胞免疫学分型 细胞遗传学分型 分子生物学分型 其他检查 确诊急性白 血病，提示 亚型 确诊急淋/急 非淋，提示 亚型 报告染色体 核型 报告检测 结果 报告检测 结果 临床医生综合各种分型结果确定急性白血病类型和亚型

IX. Treatment Chemotherapy Immunotherapy Radiation Bone marrow transplant

十、疗效观察 ⒈缓解标准（临床和血液学） ⑴完全缓解(complete remission，CR) 骨髓象(ALL、M1、M2a、M5） 原粒细胞(原单+幼单或原淋+幼淋) ≤5% 红细胞及巨核细胞系正常

M2b 型 原粒≤5％，中性中幼粒细胞比例在正 M3型 原粒十早幼粒≤5％ M4型 原粒、原单十幼稚单核≤5％ M6型 常范围 M3型 M4型 M6型 M7型 原粒十早幼粒≤5％ 原粒、原单十幼稚单核≤5％ 原粒≤5％，原红十幼红以及红系细胞 比例基本正常 粒、红两系比例正常，原巨及幼巨核 细胞基本消失

血象 男性血红蛋白≥100g/L 女性及儿童血红蛋白≥90g/L 中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L 血小板≥100×109/L 外周血分类中无白血病细胞

临床 无白血病浸润所致的症状和体征，生活 正常或接近正常。

⑵部分缓解(partial remission，PR) 骨髓原粒细胞(原单十幼单或原淋十幼淋) ＞5％又≤20％ 或临床、血象2项中有一项末达完全缓 解标准者。

⑶未缓解(non-remission，NR) 骨髓象、血象及临床3项均未达上述标 准者。

有下列三者之一者称为复发(relapse) 幼淋) ＞5％且＜20％，经过有效抗白血 病治疗一个疗程仍未达骨髓完全缓解 ⒉复发标准 有下列三者之一者称为复发(relapse) ①骨髓原粒细胞(原单十幼单或原淋十 幼淋) ＞5％且＜20％，经过有效抗白血 病治疗一个疗程仍未达骨髓完全缓解 ②骨髓原粒细胞(原单十幼单或原淋十 幼淋)＞20％ ③骨髓外白血病细胞浸润

⒊持续完全缓解(continuous complete remission，CCR)  指从治疗后完全缓解之日起计算，其 间无白血病复发达3-5 年者。

4.长期存活 白血病自确诊之日起，存活时间(包括无 病或带病生存)达5年或5年以上者。

⒌临床治愈 指停止化学治疗5年或无病生存 （disease free survival，DFS）达10年 者。

十一、微量残留白血病诊断 minimal residual leukemia，MRL 白血病患者经过化疗或骨髓移植后，达 到临床和血液学完全缓解，但体内仍残 留微量白血病细胞（估计约106-108个） 的状态。

常用MRL的检测方法 方法 灵敏度 主要优点 主要缺点 可发现异常核 不敏感且受分裂 细胞遗传学 可用于间期细 受分裂象影响， FISH 可发现异常核 不敏感且受分裂 型 期影响 细胞遗传学 1％-5％ 可用于间期细 受分裂象影响， 胞较敏感 本底高 FISH 10 -2-10-3 需特殊探针，有 时与正常细胞难 以区分 快速、定量、 较敏感 流式细胞仪法 10 -3-10-4 分子生物学方法 (PCR,RT-PCR, 实时PCR) 高度敏感,定量, 有假阴性或假阳 可自动分析 性 10-4-10-6

常用于检测MRL的标志物 PML-RARa融合基因 AML1-ETO融合基因 CBFβ-MYH11融合基因 IgH、TCR基因重排