老年糖尿病与降糖药物治疗 黄仲义 2016.5 大家好，我是ⅹⅹⅹ，很高兴能在这里和大家一起学习关于老年糖尿病治疗的一些特点 TRA-14-20, 有效期至2015年6月9日

主要内容 老年糖尿病患者的特点 老年糖尿病患者降糖治疗基本原则 老年糖尿病患者降糖药物选择及注意点 接下来，我将从3个方面进行讲解：

我国老年患者糖尿病发病率高 首先，我国老年糖尿病患者发病率高，我们从这张图中可以看出，在我们国家大于60岁以上的老年人发病率是各年龄段中最高的 一项以2010年的一个具有全国代表性的成年人样本为基础的横断面调查，共有98658位中国成人参与调查，旨在调查中国成年人群中的糖尿病发病率及血糖控制情况。 Xu Y,et al.JAMA. 2013 Sep 4;310(9):948-59.

老年糖尿病患者的特点 老年糖尿病患者特点 更容易发生低血糖 β细胞功能衰退 治疗依从性差 合并用药多 糖尿病病程长 自我管理能力差 老年糖尿病有4个需要我们特别关注的地方： 其中更容易发生低血糖是一个直接关系到患者安全性的重要特点

老年糖尿病患者更容易发生低血糖 P<0.05 P<0.05 一项调查研究显示，与非老年患者相比，老年患者更容易发生低血糖，差异具有显著意义 无症状性低血糖：患 者 最 低 血 糖 值 在 ≤ 3. 9 ｍ ｍ ｏ ｌ / Ｌ且 ≥2 . 8 ｍ ｍ ｏ ｌ / Ｌ 之间未出现低血糖症状 , 判定为 1 次无症状 低血糖症 , 不予以医源性干预 选取近3个月有低血糖症史的接受胰岛素治疗的2型糖尿病患者, 分为老年组(≥ 60岁,n=240)和非老年组(<60 岁,n=238), 用动态血糖监测系统(CGMS)监测血糖频率，探讨老年T2DM患者低血糖的发生频率及特点 中国老年学杂志.2009;(15):1872-1873.

老年糖尿病患者低血糖发生率随年龄增加而增加 应用多元回归方法校正其他因素*后， 年龄增加与低血糖发生 显著正相关 p<0.05 老年患者不但更容易发生低血糖，而且随着年龄的增加，低血糖发生率随之增加，年龄增加与低血糖发生 显著正相关 *其他因素包括：性别、种族、居住地、养老院居住、使用超过4种同性药物和降糖药物使用时间。 一项回顾性队列研究，纳入19932例糖尿病患者，年龄≥65岁，应用口服药或胰岛素治疗，评估严重低血糖发生率及危险因素。 Arch Intern Med. 1997;157:1681-6.

老年患者发生低血糖可导致严重后果 诱发心脑血管事件 死亡 《中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识》 “…老年人的神经反应比较迟钝或存在神经病变，容易发生无感知低血糖，患者常常在没有任何征兆的情况下发生低血糖昏迷，这种情况如果发生在夜间非常危险，往往因错过抢救时机导致严重脑损伤甚至死亡…” “…老年人多伴有心脑血管动脉粥样硬化，一旦发生低血糖可诱发心肌梗死及脑卒中…” 老年患者发生低血糖可导致严重后果，比如诱发心脑血管事件，甚至死亡 诱发心脑血管事件 死亡 中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识

肝肾功能不全是老年患者发生低血糖的重要危险因素之一 老年患者的低血糖风险因素： 肝肾功能不全是老年患者发生低血糖的重要危险因素 肝肾功能不全 IDF, Managing older people with typte 2 diabetes global guideline 2013

老年糖尿病患者肾功能不全发病率高 老年糖尿病患者肾功能不全发病率高，中到重度肾功能不全的发生率分别为51.2%和12.4% 134例年龄＞65岁的糖尿病患者参与评估老年糖尿病患者肾功能不全的发生率、特点和对代谢的影响。 Diabetes & Metabolism.2011;37(2) : 131–138

老年糖尿病患者肝功能受损发生率高 糖尿病致肝损伤中，最为常见的是非酒精性脂肪肝(NAFLD) 对2008.1-2012.1就诊于中国青岛某医院的1217例住院T2DM患者，进行分析，评估NAFLD与微血管并发症的关系，患者平均年龄为63.39±12.28。 World J Gastroenterol2013;19(20): 3134-3142

随年龄增长，老年人β细胞功能衰退 β细胞功能随年龄增长 显著降低 P=0.008 Β细胞功能 年龄（岁） 随年龄增长，老年人β细胞功能衰退， 糖尿病也可能导致β细胞功能衰退， 所以老年糖尿病患者β细胞功能可能出现衰退严重，若在治疗时选择可延缓或逆转β细胞功能衰竭的药物将有利于老年患者的治疗 Clinical Endocrinology 2000;53:569-575

老年糖尿病患者合并用药多 71.3%的患者 同时服用多种药物 （≥5种药物） 18,968名老年DM患者(≥65岁) 抗凝治疗 抗血小板治疗 焦虑 心律失常 慢性心衰 抑郁 胃食管反流病 青光眼 痛风 癫痫 高脂血症 高血压 甲亢 缺血性心脏病-心绞痛 缺血性心脏病-高血压 骨质疏松 疼痛 炎症/疼痛 精神病 反应性气道疾病 类固醇反应疾病 过敏 71.3%的患者 同时服用多种药物 （≥5种药物） 71.3%的老年患者同时服用多种药物（≥5种药物） 18,968名老年DM患者(≥65岁) Diabetes Res Clin Pract. 2010;87(3):385-393 12

老年慢性病患者依从性差 一项纳入321例患有慢性疾病（高血压和糖尿病）患者的调查研究评估患者依从性，通过调查问卷对患者依从性进行评分， 研究结果发现老年慢性病患者治疗依从性差 一项纳入321例患有慢性疾病（高血压和糖尿病）患者的调查研究评估患者依从性，通过调查问卷对患者依从性进行评分，得分率＞75%即依从性好，得分率＜50%即不依从，得分率在50%-75%之间即依从性差 An-Najah Univ. J. Res. (N. Sc.), 2005;19;1-12.

有效性及安全性，特别是安全性是优先考虑问题 选择合适，特别适应于该病员个体自身病生状态降糖药物及给药方案 老年糖尿病患者选择降糖药物治疗基本原则 有效性及安全性，特别是安全性是优先考虑问题 制定合理血糖等管控目标 评估患者基础疾病状况 评估患者自我管理能力 选择合适，特别适应于该病员个体自身病生状态降糖药物及给药方案

安全性是老年糖尿病治疗中应该优先考虑的问题 …对于老年患者，选择降糖药物应关注安全性，尤其在低血糖、心衰、肾功能、骨折以及药物相互作用风险方面。应最小化治疗方案的低血糖风险… 2012ADAEASD指出，对于老年患者，选择降糖药物应关注安全性，尤其在低血糖、心衰、肾功能、骨折以及药物相互作用风险方面。应最小化治疗方案的低血糖风险 Diabetes Care. 2012 ;35(6):1364-79.

控制目标放宽为了减少低血糖风险 中国成人2型糖尿病HbA1c目标值建议： 适用人群 ＜6.0% 新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等不良反应；勿需降糖药物干预者；合并妊娠；妊娠期 发现的糖尿病 ＜6.5% ＜65岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病计划妊娠 ＜7.0% ＜65岁口服降糖药物不能达标合用或改用胰岛素治疗；≥65岁，无低血糖风险，脏器功能良好，预期生存期＞15年；胰岛素 治疗的糖尿病计划妊娠 ≤7.5% 已有心血管疾病（CVD）或CVD极高危 ＜8.0% ≥65岁，预计生存期5～15年 ＜9.0% ≥65岁或恶性肿瘤预期生存期＜5年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者如精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差 老年糖尿病患者相比之下，降糖目标有所放宽， 对老年血糖控制目标总体放宽主要原因是，老年的神经反应 比较迟钝或存在神经病变，容易发生无感知低血糖 对老年尤其是高龄患者的血糖控制目标总体放宽主要原因是，老年的神经反应 比较迟钝或存在神经病变，容易发生无感知低血糖. 中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识

老年糖尿病患者选用口服降糖药物各项参考因素相对重要性 基于以上的各种特点，老年患者自身在选择药物时更加关注安全性问题：一项基于网络的离散选择试验，评估患者在选择OAD时，对各个参考因素的偏倚程度，其中低血糖事件，体重变化和胃肠道/恶心副反应居前三位 *整体用药决策中，该因素所占的比例。 一项基于网络的离散选择试验，评估患者在选择OAD时，对各个参考因素的偏倚程 度，参与调查的患者平均年龄为62.9岁 Diabetes Obes Metab. 2013 ;15(9):802-9.

国际糖尿病专家专责小组-老年糖尿病患者保健声明 老年患者降糖用药尽可能为一天一次 国际糖尿病专家专责小组-老年糖尿病患者保健声明 …(对于老年患者)应避免多药合用，简化治疗方案（尽可能一天一次）… 国际糖尿病专家专责小组-老年糖尿病患者保健声明中明确指出，对于老年糖尿病患者应避免多药合用，简化治疗方案（尽可能一天一次） JAMDA 2012;13:497-502

减少服药频率是提高老年患者用药依从性的重要方法之一 提高老年患者用药依从性的方法 咨询教育 使用提示语 自我药疗方案 减少给药频率 为何尽可能一天一次？ 因为减少服药频率可以提高老年患者用药依从性 Am J Health Behav. 2006;30(6):636-50.

老年患者在选择药物时需考虑药物剂量与给药方案 在选择药物前，与患者讨论降糖目标，药物剂量，给药方案和药物经济负担的问题。 在关注安全性，放宽降糖目标的前提下，选择合适的药物十分重要，药物剂量就是在选择药物时需要考虑的一个重要问题 IDF, Managing older people with typte 2 diabetes global guideline 2013

老年糖尿病患者降糖药物选择（一） 一线用药（2013年国际糖尿病联盟老年乙型糖尿病管理指南） 二甲双胍仍为首选（但需评估肾功能） 磺脲类药物 基础用药（中国老年糖尿病诊疗措施专家共识（2013版）） 二甲双胍 α-糖肝酶抑制剂 DPP-4抑制剂 以上药物可单独应用或联合应用

老年糖尿病患者降糖药物选择（二） 二线药物 三线药物 在应用一线药物血糖控制不佳时，可选用或加用磺脲类或格列奈类促泌剂 在临床必要时，例如各种应急状态，血糖控制不佳，出现糖毒性症状等，可选用各类胰岛素包括预混，短效或基础胰岛素等视患者需要进行选择

老年糖尿病患者降糖药物选择（三） 各类降糖药物选择注意点 应避免应用半衰期长，降糖效果过强，对肝肾功能影响大的品种，例如一般不选用格列本脲，常选用格列美脲，格列吡嗪，格列齐特等品种 磺脲类 由于老年人生理功能变化，常伴有尿道括约肌与肛门括约肌功能下降，为避免腹压增高对括约肌功能影响，故应选用具选择性抑制剂，例如选用扶格列波糖为宜 糖化苷酶抑制剂

虽在临床必要时可加用格列酮类药物，但对老年患者应注意格列酮类药物引起水肿及体质量增加不良反应，特别是对心功能不全患者应谨慎使用 应注意各种DPP-4抑制剂，体内过程差异，特别应注意不同DPP-4抑制剂选择性、体内消除途径。例如在肾功能不全患者应首选利格列汀，其他DPP-4抑制剂应注意在不同病生状态时，剂量调整 DPP-4抑制剂 在多种降糖药物联用时，应注意联合方案对患者体质量及水肿风险影响，特别在患者有心功能不全时应进行心功能评估后选择药物 联合用药

老年糖尿病患者应用降糖药物与其他效应药物相互作用（一） 抗菌药物 喹诺酮类 由于本类药物有出现低血糖，高血糖双向效应，故当患者合并本类药物时应密切关注患者血糖变化 最易发生是加替沙星，其次为莫西沙星，故应尽量避免选用加替沙星 三唑类抗真菌药 由于本类药物可抑制磺脲类药物在肝脏代谢，使磺脲类药物（指在肝代谢药物）血药浓度升高，可出现低血糖反应，应予关注

由于利福平为P450酶诱导剂，故对需经肝P450酶灭活磺脲类药物及其他类降糖药物，应关注此类药物体内清除速率变化，避免降糖作用下降 磺胺类药物 由于众多（大多数）磺脲类药物均为高蛋白结合率，故当磺胺类药物与磺脲类药物合用时，易发生蛋白置换，使游离磺脲类药物浓度增高，出现低血糖反应，特别在半衰期长，降糖效应强磺脲类药物更易出现 利福平类抗结核药 由于利福平为P450酶诱导剂，故对需经肝P450酶灭活磺脲类药物及其他类降糖药物，应关注此类药物体内清除速率变化，避免降糖作用下降

老年糖尿病患者应用降糖药物与其他效应药物相互作用（二） 心血管药物 1:中枢性降压药：可乐定可使血糖升高 2:钙离子拮抗剂：地尔硫卓在部分患者中会出现血糖升高 3:利尿剂：由于包括噻嗪类，袢利尿剂及储钾利尿剂均可抑制胰岛素释放，可使糖耐量降低，血糖升高，降低降糖药效应 故当上述药物与降糖药物联用时，需监测血糖变化，并调整降糖药物剂量等给药方案 降压药物 各种他汀类药物，包括阿托伐他汀，辛伐他汀，瑞斯伐他汀均可使患者血糖水平升高，其机制包括阿托伐他汀可能抑制葡萄糖转运蛋白-4(GLUT-4)进入细胞质膜，辛伐他汀及瑞斯他汀可引起胰岛素抵抗和胰岛素分泌障碍 他汀类药物对血糖影响与剂量有关。应用强化效应剂量他汀类药物时，血糖升高更显著 故老年糖尿病患者在加用他汀类调脂药物应密切关注血糖变化，特别是应用强化效应剂量时更应关注 调脂药物

β-阻断剂会掩盖低血糖不良反应，是众所周知，现又知β-阻断剂美托洛尔，普萘洛尔可增加胰岛素抵抗可升高患者血糖水平 故当老年患者联用β-阻断剂与降糖药物时，应监测血糖变化并调整降糖药物剂量 β-阻断剂 老年糖尿病患者常为降低粘度服用抗血小板聚集药物，阿司匹林（乙酰水杨酸），现知水杨酸类药物可与磺脲类药物发生蛋白置换作用，使游离磺脲类药物浓度增高，加之水杨酸类药物本身具有致低血糖作用，故联用时应密切监测血糖变化 降低粘度抗血小板聚集药物

关注老年糖尿病患者降糖治疗不良反应（一） 二甲双胍 最常见不良反应是消化道反应 症状包括服药后上腹不适至包括恶心、呕吐、腹泻等，发生率约为10-20% 为避免消化道不良反应应选用合适剂量（从小剂量开始，逐步递增）或用肠溶片、缓释片等 关注患者肾功能 由于本品基本原型从肾脏排出，故应按患者肾功能变化调整剂量，在内生肌酐清除率<30ml/分，时应慎用或禁用，并关注合并用药对本品清除影响，以防产生乳酸酸中毒 维生素B12缺乏 老年患者长期应用本品可产生维生素B12缺乏，从而引起或加重糖尿病患者周围神经病变，故长程应用者应适当补充维生素B12或改变给药方案

关注老年糖尿病患者降糖治疗不良反应（二） 磺脲类促泌剂药物 由于本类药物为促泌剂，且作用时间与强度与患者血糖水平无相关性，仅与选用药物品种剂量直接相关，故应关注治疗过程中低血糖反应发生，可通过选择不同品种剂量及药物剂型降低此不良反应发生率 由于本类药物属促泌剂，促进胰岛素分泌，故具有增加体质量，加重心脏负担不良反应。 由于本类药物中不全品种产生此不良反应发生率有差异，故应注意选择品种，一般而言，格列美脲，格列吡嗪 消化道不良反应也多见，包括恶心呕吐，其中部分品种可引起转氨酶升高

关注老年糖尿病患者降糖治疗不良反应（三） 格列酮类 虽老年患者应用本品者不多，但本品在老年患者中常引起下列不良反应，应予高度重视 由于本品可引起体液滞留、体质量增加、水肿等不良反应。特别当与胰岛素联用时，此不良反应更为明显，可诱发或加重心力衰竭，故心功能NYHAⅢ-Ⅳ级患者禁用 可引起部分患者骨折风险增加，特别是老年女性患者，骨折好发于上肢或下肢远端，应予关注 黄斑水肿，引起视力下降，特别是原有糖尿病视网膜病变患者中发生率较高，故当老年糖尿病患者应用本品出现视力下降时，需高度警惕发生黄斑水肿的发生

关注老年糖尿病患者降糖治疗不良反应（四） 胰岛素 老年糖尿病患者应用胰岛素应关注下列各点 为达到上述三目标应做到下列各点 平稳降糖 避免或减少体质量增加 评价及避免低血糖风险 选择合适降糖目标 选择适合患者胰岛素及剂量与剂型 加强生活干预，尽量减少胰岛素剂量及采用联合治疗方案

谢谢