Wound Care of the Pediatric Burn Patient Jean Merz, RN, MSN; Christina Schrand, RN, BSN; Donna Mertens, RN, BSN; Cynthia Foote, RN, BSN;Kelly Porter, RN, BSN; Lisa Regnold, BA, RRT, CPFT AACN Clinical Issues, Volume 14, Number 4, pp.429-441, 2003 報告者:6B蔡淑君 951122

前言:燙傷 (burn injury) 1到4歲的小孩中,燙傷是小孩意外死亡的第2名;如果是在小於19歲的小孩中,燙傷是意外死亡的第3名 0-3歲:最常見的是被熱水或熱蒸氣燙傷 大於3歲:以火燄燙傷最常見

前言:燙傷 (burn injury) 在過去處理燙傷病人都是憑經驗,我們學到照顧病人的知識都來自於指導者,卻沒有證據來支持我們做的對或錯,沒有一套國際認同的照顧標準 自1998年,美國燙傷協會集合了燙傷專家,提出我們要以evidence-based的治療處理方針,以讓我們在緊急和緊急處理之後的照顧有依循的方向,終於在1999年, 整理出一套有evidence-based的急性燙傷病人的治療方針 Shriners醫院(位於辛辛那提市,美國俄亥俄州),是一間專門依循正確方式和美國燙傷協會建議的楚理方針來治療小孩燙傷的醫院.這篇文章就是說明其治療方向和傷口照護的方法

傷口深度 大部分的人都還是用一度,二度,三度燙傷來評估燙傷傷口的嚴重度和深度,但比較恰當的評估應用superficial, superficial/partial, deep/partial, full-thickness來描述 Superficial burn (一度): 只侵害到表皮,傷口復原不會留下疤痕,色素沈著和傷口攣縮 Superficial partial-thickness: 2個星期內會痊癒,會留下少許疤痕,但是指甲,毛髮,腺體和神經的外觀和功能會正常

傷口深度 Deep partial-thickness: 痊癒需要超過2星期的時間,會留下較多的疤痕,指甲,毛髮,腺體和神經的外觀和功能也會受到影響 傷口的張力強度會下降 傷口修復時期,病人會報怨癢和較敏感的皮膚感覺 Full-thickness burns(三度): 修復期長 如果未使用skin grafting: 會有表皮細胞的修補造成傷口攣縮 傷口發炎期長,也會有癢和較敏感的皮膚感覺 恢復的傷口會因輕微的碰撞容易被破壞,對傷口照護反應也不佳

傷口面積 精確的評估燙傷傷口的體表面積(the total body surface area),以確定接下來的治療方法 方法: the Lund and Browder chart 小傷口可以用病人手掌大小(約1%)來做評估體表面積

病生理學-傷口局部反應 水腫: 血管在中央2個區域會受到破壞,造成血管通透度增加,血管擴張(微血管的hydrostatic pressure上升) 水,電解值,蛋白值流失到周邊組織 在燙傷後,前18小時,水腫慢慢累積,在48小時會最腫,在48-72小時,水腫會因微血管穿透度回到正常和淋巴管回收而減少

病生理學-傷口局部反應 體液流失 皮膚喪失:因為傷口和空氣直接接觸 可造成大量水份流失:約5-10倍(相對於皮膚保護的部份) 直到傷口復原,否則水份會一直流失

病生理學-傷口局部反應 血流停滯 紅血球變成球形,體液流失和心臟的輸出量下降:這些原因造成血流停滯 若血栓形成會更嚴重: 組織缺氧和壞死

病生理學-全身反應 在受損體表面積15%到20%以上會引起全身反應 心血管系統 如果造成循環異常,稱為Burn shock 體液流失,血管通透度上升和血管擴張導致血流量不足,心輸出量不足 如果輸液補充,心輸出量可在24到36小時會到正常,在48到72小時,心輸出量會增加. 如果沒有補充,組織血流不足會器官衰竭,造成死亡

病生理學-全身反應 腎臟系統 體液流失造成腎臟血管收縮 腎臟血流減少,腎絲球過濾下降 如果是因為高壓電造成的燙傷,會造成腎臟衰竭

病生理學-全身反應 生理代謝異常 生理代謝會提高,尤其在燙傷後的48-72小時,之後會持續一段長久的時間 生理代謝需求大約上升到150%-200% 如果給予的營養和室溫不足以維持生理代謝:體重下降,心臟收縮下降,能量儲存下降

初步評估 Adequate airway 確保或是建立呼吸道和呼吸通暢 評估是否通氣不足(呼吸道水腫) 評估是否有吸入性的傷害: 臉或是頭髮有被燒焦的毛髮 嘴巴水腫或水泡 聲音嘶啞 痰裡有碳的物質

初步評估 血液循環: 15%-20% TBSA需立即給予IVF,以預防burn shock 依體重和TBSA來評估水份給予 The Parkland formula (4ml/kg/%burn) with maintenance fluid,一半在前8小時內補完,一半在後16小時補完 有吸入性傷害: 5.7ml/kg/%burn 沒有吸入性傷害:3.98ml/kg/%burn Parkland formula共同公式 Maintenance持續

初步評估 測量urine output 大人和較大的小孩:30-50ml/hour 小朋友(<30kg):1-2 ml/kg/hour 血液循環: 測量urine output 大人和較大的小孩:30-50ml/hour 小朋友(<30kg):1-2 ml/kg/hour 在24小時之後,IVF也許可以給maintenance rate Signs of compromise: escharotomy 蒼白,冰冷 Capillary refill下降 麻,痛 胸壁起伏下降 Compromise危害 capillary微血管 refill流量

輕微燙傷的評估和處理 傷口的照顧: 舒適的處理在小孩燙傷更為重要 避免疼痛,不舒服,焦慮,癢和睡眠中斷 小孩會因上述的不舒服而有行為的異常,因其將之視為一種處罰 使用音樂,玩具等來吸引他或是家屬陪伴都是不錯的方法 用acetaminophen止痛 癢可以用一些保濕軟膏(含有羊毛脂成份),如果癢影響到睡眠,活動力或傷口癒合,可以用止癢藥物 如果燙傷在特殊部位,會使小孩焦慮等,就必須要用行為治療去減少他們的恐懼

重症燙傷的評估和處理-Airway 一旦有吸入性傷害,必須積極的保護呼吸道: 使用high flow的氧氣,考慮建立呼吸道 選擇性的插管治療: 呼吸道水腫會在受傷後12-24小時之間最明顯,插管併使用呼吸器以避免在24-48小時後發生的呼吸問題

重症燙傷的評估和處理-Nutrition 足夠的calories: 避免營養不足 高蛋白飲食: 蛋白質佔20-25%的能量所需 維他命A, C和鋅有助於傷口癒合 >25%TBSA的小孩: 只有oral feeding:不足以其能量供給 放餵食管到12指腸 (paralytic ileus也可用:即使聽不到腸音) Early feeding:24小時內餵食 減少感染,促進傷口癒合 減少消耗蛋白質,促使體內氮平衡 提供高代謝率的能量來源 Early早期

重症燙傷的評估和處理-wound care 平安渡過burn shock,要面對的就是傷口照顧 避免感染 去除掉壞死組織 在住進燙傷中心前,傷口通常經過debrided 評估傷口深度和TBSA 去除壞死組織,水泡,準備植皮 之後清理傷口和換藥:一天2次併去除壞死組織 做wound culture

重症燙傷的評估和處理-excision 儘快切除焦痂 降低感染和敗血症 加快復原和減少疤痕 切除到看的到微血管床: Tangential excision Tangential僅涉及而未深入的

重症燙傷的評估和處理-Grafting Autograft 裂層植皮(STSG: split thickness): 表皮層和一些表面的真皮層, dermatone (相同厚度) 優點:供給位置會痊癒,可再供給 全層植皮(FTSG: full thickness):包括真皮層全層 如果傷口不能一次全部覆蓋住,以臉,手,關節表皮和頸部優先(這些傷口復原快,功能也較重要,也可以彌補病人的外表)

重症燙傷的評估和處理-Grafting 換藥重點 用antibiotic的沖洗液注入red rubber catheter q2h X 5 days 局部塗抹藥物只需塗在沒有覆蓋的地方,不要在復原的傷口上重疊使用局部塗抹藥物,對傷口不好(maceration) Maceration泡軟

止痛和鎮靜 Morphine sulfate:首選, IV push or continuous infusion, >8 y/o: patient-controlled analgesia pump Methadone: many burned children, 長效,沒有euphoric effect,不貴,副作用少 Ketamine: IV or IM, respiratory monitor, hallucinations (Midazolam prior to the ketamine)

復健時期 注意: positioning and exercise, range-of motion activities and exercise, 特別重要的是維持手指的flexibility and function 鼓勵病人,特別是被燙傷侵害的範圍的運動 截肢:使用彈性繃帶避免血液循環不好(venous pooling in dependent extremities) pressure garment:當傷口需要植皮或復原時間大於2週,一天24小時都穿著,直到the scars are mature (18個月) 注意:姿勢,活動範圍

結論 照顧小孩的燙傷尤如燙手山芋一般,有照顧上的挑戰,我們要特別注意會造成morbidity and mortality的問題 避免更多的燙傷,保護呼吸道,處理burn shock 在門診處理燙傷病人,要注意到病人及其家人對傷口照護的了解程度,特別是保障傷口清潔和避免對傷口的二次傷害 厲害的燙傷需要在burn center治療 呼吸道的維持,營養供給和傷口照顧都是重點 復建是漫長的一條路,能復建多久就在於小孩和家庭的意願和想要這個復建療程多久 病態跟死亡

謝謝聆聽 敬請指教