问 诊 (Inquiry)

问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获得病史资料的过程，是病史采集的主要手段。

问诊的一般要求 开始时应该作自我介绍，尊称患者 先与患者进行简单的交流，缓解患者的紧张情绪 注意让坐或让患者摆放舒适的体位。

注意保护患者的隐私权，取得患者的信任和配合 注意文明礼貌用语，体现良好的职业道德和职业态度 通过与患者的沟通交流，建立和谐的医患关系，获得系统准确的病史。

问诊结束时， 向患者致谢， 感谢患者的配合。

第 二 章 问 诊 的 内 容

个人史 婚姻史 月经史及生育史 家族史 一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾

（一）一般项目： 包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及其可靠程度等。

（二）主诉(chief complains) ： 即患者最主要的痛苦或最明显的症状或体征。应使用一、两句话加以概括，同时注明主诉自发病到就诊的时间。

注意： （1） 1-2句话扼要概括： 活动后气促X年，加剧X月 （2）病人叙说医师归纳（复杂的病史） （3）时间应与现病史一致

举例 咽痛、高热2天 活动后心悸气短2年，下肢水肿2周 多饮、多尿、多食伴消瘦1年 确诊急性白血病半年，入院行化疗 发现胆囊结石1年，入院行手术治疗

主诉 1、呕吐3次 2、煤气中毒3h 3、体检发现糖尿病2年 4、体检发现子宫肌瘤2月 5、发热3天，咳嗽1月

主诉 1、高血压病5年 2、发热、咳嗽、气喘、胸痛3天 3、乏力、纳差、腹胀5d 4、下腹痛、想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解2天

主诉 1、右上腹痛伴右肩背放射性疼痛4h 2、双下肢肌力减退4天 3、发热2天，伴咽痛、头晕、呕吐1天 4、发热、心悸、环形红斑1月，反复心悸、胸闷伴游走性关节疼痛30年，加重伴下肢水肿2天

（三）现病史（病史的主体） 1. 起病情况及患病的时间 包括：（1）起病情况： 急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔 缓起：肺结核，肾炎，肿瘤 起病时间：急症、危症，精确到分、小时 慢性病以年 月，越具体越好

2. 主要症状特点 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。

①主要症状出现的部位： 心前区痛——心绞痛 右上腹痛——肝脏疾患 ②性质： 灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛（心、肾结石） ③持续时间： 心绞痛（阵发）持续（肝炎，脓肿）

④ 有无放射： 胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢） ⑤程度： 轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石） ⑥加重与缓解的因素： 胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。

以腹痛为例： 中上腹痛多为胃、十二指肠或胰腺疾病； 右下腹痛为阑尾炎或附件疾病； 右上腹痛为胆囊炎； 全腹痛可能为急性腹膜炎等。

中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛多为胃、十二指肠溃疡穿孔； 中上腹持续性剧痛或阵发性加剧多为急性胃炎或胰腺炎； 胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛。

包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。 3. 病因与诱因 如外伤、中毒、感染等病因，以及气候变化、环境变化、情绪波动、起居饮食失调等。 4. 病情的发展和演变 包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。

5. 伴随症状 在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状，这通常是鉴别诊断的依据。

① 用以鉴别诊断： 腰痛： 伴尿频、尿急 尿路感染 伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石 ② 判断有无并发症： 慢性上腹痛 黑便：溃疡出血 发热、咳嗽 胸痛：肺炎累及胸膜

缺少发病情况 患者于3个月前患膀胱癌，行手术治疗，术后一般情况好，现来院要求化疗。

内容空洞 患者于4月前因上腹部疼痛就诊于外院，经治疗好转，现病情复发，故今日来我院，门诊收住院。

缺少疾病过程 患者于20年前无明显诱因出现腰部疼痛，于5天前症状加重。

重要治疗无记录 患者于2天前，无明显诱因突感心前区疼痛，伴胸闷、气促，就诊于外院，诊断为急性心肌梗死，经治疗，以上症状有所减轻。

现病史与诊断不符 患者自述于1月前曾在本院行双侧腹股沟斜疝修补手术，术后出现右上腹隐痛，经对症治疗，症状好转，出院回家休养。近2周来，患者自觉右上腹隐痛症状加重，并食欲减退，否认恶心、呕吐、腹胀，否认油腻饮食，否认肩背部疼痛，为明确诊断，今日来我院就诊，门诊以“肝血管瘤术后”收住。入院诊断：肝血管瘤术后。

现病史举例 主诉：间歇性上腹隐痛5年，呕血3小时。 现病史：患者于昨天在朋友家聚会时，感上腹隐痛不适，继则恶心呕吐，呕出暗红色血水。

现病史主要症状特点 患者5年前开始感上腹疼痛，多为隐痛，每次约为半小时，服解痉药能止痛，本次与昨天在朋友家聚会开始感上腹疼痛，呕出暗红色血水约一饭碗，内有食物，即送到当地医院急诊，诊为上消化道大出血，静脉滴注甲氰咪呱和止血敏，未继续出血而做急诊胃镜，诊断为“gastric ulcer”并做“BR”结果Hb为100g/L。患者起病来食欲及睡眠不佳，大小便基本正常。

包括既往诊断情况、检查结果、治疗经过等。 6. 诊治经过 包括既往诊断情况、检查结果、治疗经过等。 7. 病程中的一般情况 包括精神、体力、睡眠、饮食与大小便的情况。

起病情况及患病的时间 2. 主要症状特点 3. 病因与诱因 4. 病情的发展和演变 5. 伴随症状 6. 诊治经过 7. 病程中的一般情况

（四） 既往史： 包括既往健康状况和过去曾患过的疾病、外伤史、手术史、预防接种史、过敏史等。

既往史错误举例 患者以往健康状况尚可，否认传染病史，无外伤及手术史，有过输血和药物过敏史。

（五） 系统回顾 包括头颅五官、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、内分泌系统、造血系统、肌肉与骨关节系统、神经系统及精神状态等。

（六） 个人史 包括社会经历、职业及工作条件、习惯及嗜好、冶游史等。

个人史错误举例 曾到过广州、深圳，无疫水接触史，有烟酒嗜好，无毒物接触史。能胜任本职工作。

（七） 婚姻史 （八） 月经史及生育史 行经期 初潮年龄 末次月经或 绝经时间 月经周期 （九） 家族史